Лечение через слово, через рассказ, через понимание — это принципы нарративной медицины. Она родилась на стыке естественных наук и литературы, когда стало очевидно: результаты анализов и МРТ-снимки — еще не вся правда о болезни. В каком-то смысле это возвращение к истокам: ведь когда-то первым инструментом врача был не скальпель, а умение слушать: как болезнь ворвалась в жизнь человека, какие страхи принесла, какие надежды оставила. Нарративная медицина — попытка вернуть эту древнюю, почти забытую магию разговора, где исцеление начинается со слов «Расскажите мне...».
Истории, которые хотят быть услышанными
Однажды к врачу пришел мужчина с жалобами на необъяснимые спазмы в руках. Неврологи разводили руками: ЭЭГ — в норме, МРТ — чисто. Но этот доктор решил расспросить не только о симптомах, но и о жизни. И тогда пациент, запинаясь, рассказал, как тридцать лет назад, мальчишкой, задушил голубя — просто так, от скуки. И с тех пор его пальцы время от времени сжимались сами, будто вновь и вновь повторяя этот жест. Оказалось, его тело помнило то, что ум давно похоронил.
Говоря более академическим языком, под нарративной медициной понимают дисциплину, в которой для опроса и сбора анамнеза пациентов применяются методики аналогичные тем, что используют при анализе текстов в литературе. При этом, безусловно, не обойтись без эмпатичной коммуникации как метода поиска причин заболевания.
Огромное внимание историям болезней и психологическим портретам пациентов уделял Чехов. Его медицинский опыт сильно повлиял на творчество: в рассказах «Палата №6», «Случай из практики».
Автор логотерапии и выживший узник концлагеря Виктор Франкл подчеркивал важность осмысления личных историй в лечении. Его книга «Человек в поисках смысла» — пример нарративного подхода к страданию и исцелению.
Мастерство общения с тяжелобольными пациентами
Как сочетать честность, эмпатию и надежду в беседе с пациентом
Однако, само понятие «нарративной медицины» появилось лишь в 2000 году благодаря Рите Чарон, врачу общей практики и литературоведу, руководителю программы по нарративной медицине в Колледже врачей и хирургов Колумбийского университета, Нью-Йорк, США, главному редактору журнала Literature and Medicine, соредактор Stories Matter: The Role of Narrative in Medical Ethics.
Истории, которые хотят быть услышанными
Умирающая от рака женщина отказывалась от обезболивающего, хотя боль была невыносимой. Врач, вместо того чтобы настаивать, спросил: «Что хуже — боль или что-то другое?». Она ответила: «Если я перестану чувствовать боль — я перестану чувствовать его». Оказалось, что муж этой женщины погиб в аварии, и единственное, что связывало с ним — это ее страдание, как последняя ниточка потерянного счастья.
Чарон использовала термин для описания метода, который назвала «нарративной компетентностью» — способностью распознавать, понимать и интерпретировать истории болезней. Ее основная идея: медицина должна быть не только научной, но и гуманистической дисциплиной, уважая уникальность каждой человеческой истории.
В 2006 году Рита Чарон опубликовала книгу «Нарративная медицина: почитание историй болезни» (Narrative Medicine: Honoring the Stories of Illness). В ней она объясняет концепцию нарративной медицины и рассматривает практические аспекты развития нарративной компетентности. К сожалению, перевода этой книги на русский язык пока нет.
И все же нам кажется важным донести до российских специалистов основные идеи этого литературного труда. Мы публикуем фрагмент о том, что лечение начинается с искреннего рассказа, где внимательный врач, слушая не только слова, но и тишину между ними, помогает пациенту обрести смысл и найти путь к пониманию себя.
***
Для излечения и просто облегчения состояния, пациенту очень важно говорить о своих ощущениях, чувствах и переживаниях. Рассказ о собственных боли и страданиях позволяют человеку облечь в слова и высказать то, что он переживает, переосмысливать свою болезнь и свое состояние. Человеку нужно быть услышанным, чтобы не только для окружающих, но и для самого себя сформулировать свои переживания — иногда именно это помогает понять их.
Часто, приходя на прием, человек может сам не понимать, не видеть и не осознавать признаки своей болезни. Все, что он может сказать: что не чувствует себя хорошо. Постепенно он начинает пытаться объяснить свои ощущения. Задача врача — дать ему выговориться и обобщить сказанное, чтобы помочь человеку структурировать свои мысли. К сожалению, такие сбивчивые, неструктурированные рассказы, по статистике, врачи прерывают уже после 18 секунды. Медицинские специалисты не готовы выслушивать и интерпретировать слова пациента на, как им кажется, отвлеченные темы, поэтому они пытаются перевести его в более понятное русло вопросами вроде: «Боль острая или тупая?» или «Как долго она длилась?»
Общение врачей с пациентами
Врач Анна Сонькина о том, как научить врачей общению с пациентами на равных и убедить антипрививочника поставить вакцину
А ведь для того, чтобы услышать человека иногда не нужны даже слова. Важно — внимательное отношение и желание понять. Однажды ко мне пришла молодая женщина с непрекращающейся изматывающей болью в животе. Она была какая-то суетливая, ерзала на месте, говорила быстро и отрывисто. Было очевидно, что ей очень плохо.
Она уже была у нескольких гастроэнтерологов и гинеколога, и никто из них не нашел никаких отклонений, которые могли бы объяснить появление симптомов, на которые она жаловалась.
Это была наша первая встреча, и одним из первых вопросов, которые я задала, был вопрос о семье. Оказалось, что ее отец умер от печеночной недостаточности. Она с ужасом рассказывала о том, как тяжело ему было в последние дни: живот раздулся от скопления жидкости, мышцы совсем ослабли, а разум — затуманился. Рассказывая об этом, она положила обе руки на верхнюю часть живота.
Я заметила, что она использует один и тот же жест, как при описании собственных симптомов, так и при упоминании отца. После этих слов впервые за нашу встречу она замерла и какое-то время помолчала. «Я и не думала, что это связано с отцом» — проговорила она после этого.
Слушать истории — это то, чему мы, медицинские работники, должны научиться. Нам важно знать, что такое метафоры, образы, аллюзии, понимать, что истории могут быть рассказаны в разных жанрах, с разным настроением. Все это свойственно не только высокой литературе, но и разговорам обычных людей.
Слушая пациента, врач, медсестра или соцработник, должен «слушать третьим ухом»«Позиция третьего уха» в психологии означает, что двумя ушами слушают то, что говорит человек, а «третьим ухом» улавливают тот более глубокий процесс, который происходит параллельно и который зачастую значительно важнее всего сказанного.
В психоанализе: психоаналитик слушает «третьим ухом» не только то, что пациент говорит, но также свои собственные внутренние голоса, то, что возникает в глубинах его собственного бессознательного.. Задайте себе вопросы, например: «Почему она рассказывает мне это сейчас? Почему я чувствую раздражение или грусть, когда слушаю ее? Почему она начала с конца истории и рассказала ее в обратном порядке? Почему про боль в груди она рассказала в самую последнюю очередь? Почему она включила несчастный случай со своей сестрой в историю о своей болезни?» Не просто фиксируйте сухие факты, старайтесь распознать, что ваш собеседник старается рассказать о себе.
Традиционный подход в медицине не считает подобные задачи и умения обязательными. За исключением некоторых психиатров и психоаналитиков, большинство медицинских работников не готовы выделять время на обучение. Многие боятся, что суть такого подхода в том, чтобы часами слушать потоки информации, никак не связанные с болезнью. Все эти истории, по их мнению, только отвлекают от основной задачи — лечения.
Когда скальпель бесполезен, слова становятся единственным инструментом врача
Как говорить с пациентом о приближающейся смерти?
Но, к сожалению, болезнь всегда сложнее, чем ее физические проявления. Нам, тем, кто находится рядом с болеющими людьми, нужно быть готовыми применять самые разные методы и ходить «окольными путями».
Да, время специалиста на работу с каждым пациентом ограничено. Но те мои коллеги, которые уже научились работать с историями, обнаружили, что время, вложенное на ранних этапах, очень быстро окупается. Дойти до сути иногда действительно занимает у них больше времени, но потом работа протекает гораздо легче, потому что формируется доверительный контакт с пациентом.
Если не слушать истории пациентов, легко проигнорировать как некоторые симптомы, так и страхи, иногда немедицинского характера. Все это в результате может привести к невозможности вылечить излечимые заболевания и купировать симптомы, которые можно купировать.
Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.
