Диагностика и лечение эметического синдрома у паллиативных пациентов

Статья подготовлена по материалам вебинара Арифа Ибрагимова, врача-онколога, заведующего Первым московским хосписом имени В.В. Миллионщиковой.

Термины и определения

Эметический синдром— это комплекс симптомов, включающий в себя тошноту, позывы к рвоте и саму рвоту.

Тошнота— это тягостное субъективное ощущение дискомфорта в эпигастральной области, в груди и в полости рта. Может предшествовать рвоте или существовать как самостоятельное проявление болезни. Как правило, сопровождается вегетативными реакциями, ощущением дурноты, слюноотделением, головокружением, бледностью кожных покровов, снижением артериального давления и тахикардией.

Рвота;— это сложнорефлекторный насильственный акт с участием мышц брюшного пресса и диафрагмы. Проявляется как непроизвольное толчкообразное выбрасывание содержимого желудка наружу через рот. Встречается как с предшествующей тошнотой, так и без неё.

Рвотные позывы— это ритмичные спастические сокращения диафрагмы и мышц живота. Обычно сопутствуют тошноте и могут заканчиваться рвотой.

К концу жизни у пациентов с распространенными формами рака тошнота и рвота встречается очень часто.

На начальной стадии заболевания — у 20-30% пациентов.

В последние недели жизни — у 70% пациентов.

У 40% пациентов неонкологического профиля в терминальной стадии заболевания.

Механизм возникновения тошноты и рвоты

В центральной нервной системе есть рвотный центр. В него поступают сигналы из кишечной стенки, других отделов центральной нервной системы, коры больших полушарий и мозжечка.

Рвотный центр:

• Находится в латеральном ядре ретикулярной формации ствола мозга;
• Не отвечает непосредственно на гуморальную стимуляцию;
• Принимает эметогенные афферентные сигналы из:

- хеморецепторной триггерной зоны,

- высших центров ЦНС (кора головного мозга, вестибулярная система, таламус, гипоталамус),

- периферических зон (ЖКТ, глотка, сердечно-сосудистая система, желчевыводящие пути и др.) через блуждающий нерв.

• Активируется непосредственным давлением при наличии:

- опухоли,

- гематомы головного мозга,

- внутричерепного давления и др.

Как классифицируется тошнота и рвота

По патофизиологическому признаку она может быть:

• центральной, то есть мозговой или нервной;
• рефлекторной или висцеральной, когда сигналы идут от кишечной стенки;
• гематогенно-токсической, наиболее характерной для онкологических пациентов как проявление эндогенной интоксикации.

По происхождению она делится:

• на первичную, когда проблемы на уровне желудочно-кишечного синдрома;
• на вторичную (на фоне любых других процессов), когда проблемы со стороны головного мозга или в случаях интоксикации, как экзогенной, так и эндогенной.

Также классифицируется по характеру рвотных масс:

• рвота “кофейной гущей”,
• рвота кровью, желчью, каловыми массами,
• рвота со зловонным запахом.

Как оценить интенсивность тошноты и рвоты?

Есть несколько шкал оценки интенсивности тошноты и рвоты. Но, как правило, мы в своей практике пользуемся шкалой, которую предложил Национальный институт рака США.

Это пятибалльная шкала от 0 до 4, где 0 – это отсутствие позывов на тошноту и рвоту, 4 – это неукротимая рвота, которая требует немедленных вмешательств.

Диагностика

Шаг 1. Сбор анамнеза

Что нужно уточнить при сборе анамнеза?

• Есть ли тошнота или рвота;
• Если есть, то как давно, какова продолжительность проявления данного синдрома, и насколько он выражен;
• Как часто возникает в течение дня;
• Есть ли в рвотных массах какие-то патологические примеси;
• Есть ли взаимосвязь с приемом пищи и лекарств;
• Есть ли взаимосвязь рвоты с предшествующей тошнотой. Наличие тошноты после акта рвоты;
• Присутствуют ли какие-то провоцирующие факторы. Провоцирующими факторами могут быть не только лекарственные препараты, но также запахи, даже те, которые раньше были приятными. Также уровень тошноты и рвоты может меняться в зависимости от положения тела (горизонтальное/вертикальное);
• Насколько выражены явления дегидратации. Достаточно ли жидкости и пищи потребляет пациент;
• Отмечается ли снижение веса у пациента с момента появления тошноты и рвоты;
• Принимал ли пациент лекарственные препараты от тошноты и рвоты. Предшествующий опыт пациента тоже важен;
• Есть ли у пациента какие-либо проявления депрессии, беспокойства, психомоторного возбуждения. Часто именно это является основным триггером тошноты и рвоты.

Шаг 2. Физикальное обследование

Применения всех основных методов: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, а также оценка неврологического статуса. Это помогает подтвердить предполагаемую причину тошноты/рвоты, оценить общее состояние пациента и выявить возможные осложнения (стоматит, пневмония, обезвоживание, анорексия и т.д.).

Шаг 3. Лабораторные и инструментальные обследования

Если пациент находится в стационаре, следует назначить следующие лабораторные исследования:

• клинический анализ крови,
• биохимический анализ крови,
• анализ мочи (в некоторых случаях).

Дополнительные инструментальные обследования (КТ/МРТ головного мозга, эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ брюшной полости, рентген брюшной полости, КТ/МРТ брюшной полости и т.д.) следует назначать с учетом противопоказаний к их проведению.

Лечение

Немедикаментозные методы лечения

• Важно понимать, какие предпочтения в пище есть у пациента и как он реагирует на запахи. Если речь идет о амбулаторном ведении пациента, следует дать рекомендации родственникам: организовать приготовление пищи таким образом, чтобы до пациента не доносились запахи в процессе готовки.
• В меню пациента следует отдавать предпочтение продуктам с высоким содержанием углеводов для восполнения энергетического баланса, а также - цитрусовым. Для устранения неприятного привкуса в полости рта можно использовать фруктовое мороженное, леденцы, напитки со вкусом лимона и имбиря, лёд с лимонным соком.
• Рекомендовать принимать пищу дробно, небольшими порциями. Насильно не кормить!
• Дегидратация усиливает тошноту. Поэтому надо уделять особое внимание соблюдению питьевого режима (не менее 1 литра в сутки).
• Следить, чтобы во время кормления пациента головной конец кровати был приподнят как минимум на тридцать градусов. После кормления пациент должен оставаться в вертикализированном положении минимум 30-40 минут.
• Всегда иметь под рукой емкость для сбора рвотных масс. Это психологически поможет пациенту: он не будет пугаться каждого эпизода рвоты.

Медикаментозные методы лечения

Спектр препаратов для лечения тошноты и рвоты довольно широкий. При их назначении следует руководствоваться следующими принципами:

• Выбор противорвотного препарата определяется возможной причиной тошноты/рвоты и механизмом действия лекарственного препарата.
• Важно учитывать возможный способ введения лекарственного препарата и нежелательные побочные эффекты. Например, таблетки не стоит назначать пациентам с частыми эпизодами рвоты.
• «Исправить поправимое». Если тошнота и рвота спровоцированы заболеваниями (например, инфекционными осложнениями, гиперкальциемией и т.д.), нужно уделить этому должное внимание.

Классификация антиэметических препаратов

Основные причины возникновения приступов тошноты и рвоты, их проявления и лечение

Повышенное внутричерепное давление

Бывает при метастатическом поражении головного мозга, при первичной опухоли головного мозга, при метастатическом поражении костей черепа, при отеке мозга, внутричерепном кровотечении.

Проявления:

• Головная боль;
• Рвота, как правило, не сопровождается тошнотой;
• Рвота не связана с приемом пищи, но связана с положением тела: как правило, усиливается в горизонтальном положении;
• Сопровождается косвенными неврологическими признаками отека мозга. Например, ригидностью затылочных мышц.

Как лечить?

• Назначить кортикостероиды — дексаметазон. Начать с больших дозировок от 16мг/сут и выше, в зависимости от клинической картины, с дальнейшим постепенным, плавным снижением до поддерживающей дозировки до 4-6-8 мг/сут;
• Обязательно назначение диуретиков, таких как маннитол или диакарб;
• Если есть хоть какие-то психогенные проявления — назначить антипсихотик Тизерцин в поддерживающей дозировке (до 5 мл/сут);
• Возможна лучевая терапия, но строго по показаниям и по согласованию с онкологом и лучевым терапевтом.

Нарушение работы вестибулярного аппарата

Возникает при первичном поражении мозжечка, а также как нежелательное побочное действие опиоидных и психотропных препаратов.

Проявления:

• Реакция на прием препаратов;
• Реакция на любое изменение положения тела и головы - как в горизонтальной, так и вертикальной плоскости. То есть любой поворот головы может спровоцировать тошноту и рвоту.

Как лечить?

• Если нет отека головного мозга, назначить антигистаминные препараты меклозин или бонин каждые шесть часов. Либо препараты из группы нейролептиков — Тизерцин;
• В случае неонкологического генеза поражения вестибулярного аппарата эффективен гистаминомиметик бетагистин. Однако при онкопоражениях он бесполезен. Тогда следует назначить блокаторы кальциевых каналов — Циннаризин в пределах 75 мг до 3-х раз в сутки;
• Хирургическое лечение - строго по показаниям при заключении нейрохирурга.

Гастростаз

Довольно частое явление у паллиативных пациентов. Возникает как побочное действие препаратов с антихолинергическим действием и опиоидов. По механизму это снижение эвакуации желудочного содержимого.

Проявления:

• Боль и чувство тяжести в эпигастральной области;
• Рвота, как правило, обильная, после приема пищи. Приносит облегчение, без последующей тошноты;
• Гнилостный запах изо рта.

Как лечить?

Если гастростаз возник не в результате высокой кишечной непроходимости, а связан с нарушением моторики желудка, следует назначить прокинетик Церукал. Суточная дозировка 30-40 мг, разделенная на 3-4 приема. Можно вводить парентерально.

Можно также рассмотреть домперидон, но его прокинетическое действие слабее.

Также немаловажной является антисекреторная терапия, блокаторы h2 рецепторов или ингибиторы протоновой помпы. В тяжелых случаях можно применять аналог соматостатина — октреотид.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость бывает механической и функциональной. В свою очередь механическая — частичной и полной.

Причины механической кишечной непроходимости — это давление извне, опухоль в просвете кишечника, тяжелая спаечная болезнь. Как правило, развивается медленно.

Проявления:

• Боль, чаще в виде колик;
• Быстро возникающая рвота. Как правило, в большом объеме. Возникает в тяжелых и запущенных случаях кишечной непроходимости;
• Фекальный запах изо рта.

Как лечить частичную кишечную непроходимость?

Если состояние пациента позволяет — хирургическое лечение, стентирование.

Если состояние пациента слишком тяжелое или он отказывается:

• Прекратить прием стимулирующих или осмотических слабительных. Препараты выбора — докузат натрия/норгалакс (микроклизма) или масло вазелиновое;
• Избегать пищи, богатой растительными волокнами и клетчаткой;
• Оральная регидратация, дробная и частая;
• При отсутствии болевого синдрома и свободном отхождении газов — метоклопрамид, домперидон;
• Декомпрессия кишечника: зондирование желудка, постоянная аспирация, газоотводные трубки в прямую кишку.

Если нет возможности применить прокинетики, следует перейти к противорвотным препаратам с дофаминэргическим действием.

Самый доступный и эффективный - это галоперидол.

Разовые дозировки могут быть разными - в зависимости от состояния пациента и выраженности болевого синдрома: от 1 до 5 мг 3-4 раза в сутки с титрованием дозировки до 50 мг. Пороговая дозировка - 20 мг. Она дает понимание, ждать ли дальнейшего эффекта от препарата или нет.

Далее нужно:

• снизить продукцию жидкости через кишечную стенку. Препараты (аналоги соматостатина) — октреотид и гиосцина бутилбромид (он же бускопан). Октреотид представлен в единственной форме — раствор для подкожного введения. Гиосцина бутилбромид выпускается в нескольких формах: в таблетированной форме, в форме ректальных свечей, в виде раствора для внутримышечного и подкожного введения. Методику введения следует выбрать исходя из особенностей клинической ситуации.

• провести регидратацию (оральную или парактеральную). Подкожная инфузия физиологического раствора от 500 до 1000 мл в сутки в зависимости от клинической картины. По необходимости - назогастральный зонд.

При функциональной кишечной непроходимости следует:

• Полностью исключить механический компонент непроходимости;
• Назначить стимулирующие слабительные (метоклопрамид, домперидон);
• Избегать пищи, богатой растительными волокнами и клетчаткой;
• Проводить оральную регидратацию, дробную и частую;
• Декомпрессировать кишечник: зондирование желудка, постоянная аспирация, газоотводные трубки в прямую кишку и пр.
• В исключительных случаях по строгим показаниям применять ингибитор холинестеразы - прозерин. Рутинно препарат применять нельзя, поскольку он мощно активизирует перистальтику кишечника, порой вызывая сильные боли.

Рвота на фоне приема лекарственных препаратов (экзогенная интоксикация)

Препараты, часто вызывающие тошноту и рвоту:

• Цитотоксические препараты
• Антиконвульсанты
• Антибиотики
• Опиоиды

Проявления:

• Пациент часто сам замечает причинно-следственную и временную связь с приемом лекарственного препарата;
• Интенсивность тошноты не снижается после рвоты.

Как лечить?

• В начале приема опиоидов назначить прокинетики (метоклопрамид, домперидон, церукал). Они оказывают хороший профилактический эффект. Или галоперидол по 1,5 - 2,5 мг/сут (или непрерывно п/к 2,5 - 5 мг /сут и 1 мг при необходимости), макс 10 мг/сут. При неэффективности галоперидол можно заменить на левомепромазин.
• Коррекция дозировки/ротация препарата, вызывающего тошноту.
• При химиотерапии более эффективны антагонисты 5-Н3 серотониновых рецепторов ондансетрон (можно 16 мг/сут п/к непрерывной инфузией), гранисетрон, трописетрон.

Рвота на фоне эндогенной интоксикации

Часто встречается у онкологических пациентов с раковой интоксикацией. Кроме интоксикации у таких пациентов встречаются метаболические нарушения, водно-электролитные нарушения, гиперкальциемия при поражении костей.

Проявления:

• Сдвиги в биохимическом анализе крови;
• Астенизация пациента;
• Изменение диуреза в сторону как полиурии, так и никтурии.

Как лечить?

• 1 линия: прокинетики (метоклопрамид, домперидон), антагонисты 5-Н3 серотониновых рецепторов ондансетрон (можно 16 мг/сут п/к непрерывной инфузией), гранисетрон, трописетрон;
• 2 линия: галоперидол по 1,5-2,5 мг/сут (или непрерывно п/к 2,5 - 5 мг /сут и 1 мг при необходимости), макс 10 мг/сут. При неэффективности галоперидола заменить его на левомепромазин;
• Коррекция водно-электролитных нарушений;
• Введение бифосфонатов при гиперкальциемии, метастатическом поражении костей скелета.

«Те, кто говорит родственникам: “Сдали в хоспис и довольны”, пусть сами придут и посмотрят»

Ариф Ибрагимов: как пришел в паллиатив, как борется с выгоранием и что должен уметь врач, работающий с умирающими

О взрослых

Статья

10 минут

Общие принципы лечения эметического синдрома

Ступенчатый подход

• Установить причину;
• Провести коррекцию потенциально устранимых причин;
• Начать лечение с препаратов, воздействующих на причину в зависимости от выраженности клинической картины: метоклопрамид, домперидон или галоперидол, или меклозин, или ондансетрон – l ступень;
• Провести коррекцию осложнений, связанных с длительной тошнотой и рвотой;
• Вводить препарат подкожно или путем непрерывной п/к инфузии (если тошнота сохраняется, или рвота частая);
• Начинать с «экстренной» дозы и далее вводить препарат регулярно, подбирая терапевтическую дозу.

Если терапия в течение 24-48 часов неэффективна — задуматься о причине или перейти на противорвотный препарат широкого действия:

• левомепромазин/тизерцин - 6-6,25 мг на ночь и по необходимости (до максимальной суточной дозы 50 мг: перорально, п/к, в виде непрерывной п/к инфузии) – II ступень
• Или перейти на двухкомпонентную терапию – III ступень. Например:

галоперидол + ондансетрон

тизерцин + лоразепам 0,5-1 мг * 2 р/с п/язык

или

мидазолам по 10 мг/ сут,

тизерцин + дексаметазон 8-16 мг /сут со снижением дозы на 2 мг в неделю до минимально эффективной.

Основные принципы

• Начинать фармакотерапию эметического синдрома незамедлительно при появлении первых симптомов;
• Препараты назначают регулярно и по мере необходимости, с применением режима титрования от самой минимальной до эффективной дозы;
• Этиотропная терапия;
• Предпочтительным является пероральное применение противорвотных лекарственных средств. При неэффективности и/или невозможности применения неинвазивных форм использовать п/к и в/в инъекции;
• При неэффективности прописанных противорвотных лекарственных средств необходимо убедиться в том, что выбран был этиотропный препарат, дозировка препарата подобрана правильно, и пациент действительно его применяет и проглатывает;
• При тошноте и рвоте на фоне опиоидных лекарственных средств назначаются дофаминергические препараты (например, галоперидол) и препараты с дофаминергическими дополнительными действиями (например, метоклопрамид);
• При неукротимой тошноте и рвоте применять длительные непрерывные в/в или п/к введения различных противорвотных лекарственных средств;
• При рефрактерности тошноты и рвоты и предполагаемом коротком сроке жизни - решать вопрос о возможной медикаментозной седации.

Вы можете скачать памятку, содержащую основные принципы лечения эметического синдрома, по ссылке ниже.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.