1. Что такое нутриенты и нутритивный статус?

Нутриентами называют питательные вещества, которые содержатся в пище. Они нужны нам, чтобы жить. Существуют макронутриенты (белки, углеводы и жиры) и микронутриенты — минералы, витамины и антиоксиданты.

Нутритивный статус — это комплекс показателей, которые характеризуют количественное соотношение мышечной и жировой массы тела пациента. Учитываются три группы показателей: клинические (состояние жировой прослойки, дряблость кожи), антропометрические (вычисление индекса массы тела ИМТ) и лабораторные (общий и биохимический анализ крови).

Выделяют: 

• нормальный нутритивный статус;
• пониженный нутритивный статус (3 степени нутритивной недостаточности);
• повышенный нутритивный статус (3 степени ожирения).

2. Какая разница между энтеральным и парентеральным питанием?

При парентеральном питании необходимые организму питательные вещества (нутриенты) вводятся через вену непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт. 

При энтеральном питании нутриенты могут вводиться через рот, зонд в желудке, через гастростому или еюностому.

При энтеральном питании пища всасывается физиологическим путём, то есть через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. 

Смеси для обоих видов питания могут быть разными по составу в зависимости от заболевания пациента.

3. Когда назначают парентеральное питание?

Парентеральное питание назначают:

• Если человек не может питаться через рот, желудок, кишечник. Например, после травм или операций при раке языка, глотки, пищевода, желудка, кишечника;
• Если человеку нельзя питаться через рот какое-то время после операции. Это бывает при широких резекциях кишечника, тонкокишечных свищах, непроходимости кишечника и тяжелой диарее.

При определении показаний для парентерального питания паллиативных пациентов большое значение имеет предполагаемый прогноз жизни. Если у человека с коротким жизненным прогнозом (меньше месяца)  есть противопоказания для энтерального питания, но он в сознании, адекватен и имеет тягостное ощущение голода или страх голода, ему назначают парентеральное питание.

4. Если человеку назначили парентеральное питание, это значит, что он больше не сможет питаться как обычно, через рот?

Человек сможет вернуться к обычному питанию через рот, как только исчезнут показания для парентерального питания. 

5. Как отменяют парентеральное питание?

Отменять парентеральное питание важно постепенно. Сначала скорость введения питательной смеси снижают в два раза в течение двух часов, затем еще в два раза в течение последующих двух часов. После этого питание можно отменить. 

Такая пошаговая отмена предотвращает резкое снижение уровня глюкозы в крови.

В моем отделении была пациентка, которая из-за обширной операции на кишечнике была на парентеральном питании более месяца. Состояние стабилизировалось, и противопоказаний для перевода на обычное питание у нее не было. За 2 недели до отмены парентерального питания она начала есть через рот обычную еду с добавлением ферментов. Первые несколько дней пища усваивалась плохо, появилась диарея. Мы уменьшили объем порции. Стул стал нормальным, еще через несколько дней объем пищи вновь увеличился, и ко времени отмены парентерального питания ее ЖКТ адаптировался к обычной пище.

6. А можно сочетать парентеральное питание и обычное?

Можно, если для обычного питания нет противопоказаний и употребление обычной еды оправдано. Так бывает, например, когда у пациента онкология или обширные пролежни. При этих состояниях требуется большой объем питательных веществ, высокая калорийность пищи, а парентеральное питание не всегда это может обеспечить. Тогда добавляют обычную еду, но чаще энтеральное питание специальными смесями.

В моем отделении была пациентка с раком кишечника. Она провела в реанимационном отделении полгода. Ей была установлена еюностома (отверстие в тонком кишечнике), а у еюностомы есть особенность — через нее пациент теряет большое количество питательных веществ. Поэтому для восполнения дефицита питательных веществ мы назначили женщине парентеральное питание вместе с питанием через еюностому. 

7.  Парентеральное питание назначают только в конце жизни?

Нет, это никак не связано. Если есть показания, парентеральное питание назначают и при хорошем жизненном прогнозе 

8. А у человека на парентеральном питании не болит желудок? Ведь туда ничего не поступает.

Да, желудок может болеть из-за отсутствия естественной нагрузки на желудочно-кишечный тракт. В этом случае нужно обязательно обратиться к врачу. Он назначит не только симптоматическую терапию для снятия боли, но и диагностические процедуры, чтобы определить причину боли. 

9. Человек на парентеральном питании испытывает чувство голода?

Как правило, если парентеральное питание имеет сбалансированный состав, содержит необходимое пациенту количество калорий, то чувства голода не бывает.

10.  А можно пить воду человеку на парентеральном питании?

Если для этого нет противопоказаний, то можно. К противопоказаниям относятся:

• нарушение глотания (дисфагия) 3-4 стадии;
• механические препятствия в челюстно-лицевой области при травмах и онкологии;
• повреждения пищевода и желудка.

11. Какие побочные эффекты (осложнения) могут быть от парентерального питания?

В основном осложнения проявляются при полном парентеральном питании длительностью более двух недель. При осложнениях парентеральное питание либо временно прекращают, либо корректируют дозировку вводимых средств и скорость введения питания.

Выделяют несколько типов осложнений:

• Механические осложнения бывают при установке катетера в центральную вену, через которую вводится питание. При слишком большой скорости введении парентерального питания может появиться раздражение внутреннего слоя вен с развитием флебитов и тромбофлебитов.
• Метаболические осложнения связаны с нарушением обмена веществ, то есть превращений, которым подвергаются нутриенты в организме. Также могут развиться нарушения функции печени и дефицитные состояния (по витаминам и микроэлементам).  
• Гнойно-септические осложнения бывают при неправильном уходе за венозным катетером и кожей вокруг него.
• Аллергические реакции на парентеральное питание также не редкость. 

12. Парентеральное питание может быть только в больнице? А дома можно?

Использование парентерального питания в домашних условиях вполне допустимо, но только если его начали вводить еще в стационаре. Это необходимо, чтобы проконтролировать возможные побочные эффекты, установить нужную скорость введения, подобрать необходимое количество калорий и состав питания, обучить родственников ухаживать за катетером и вводить питание. В стационаре обязательно для этого исследуют различные показатели крови.

О правильности режима питания говорят положительная динамика в заживлении пролежней, стабильный вес тела и улучшение лабораторных показателей. Например, повышение уровня белков альбумина, трансферрина. 

13.  Бывает ли аллергия на парентеральное питание? Если да, то что делать в таком случае?

Бывает. При аллергической реакции парентеральное питание прекращают, врач выясняет, на какой именно компонент питания возникла аллергия и исключает его, назначив другую смесь. Если же аллергическая реакция произошла дома, то необходимо незамедлительно сообщить врачу, прекратив введение питания. 

14. Есть ли виды парентерального питания? Какие?

Да, есть разное парентеральное питание в зависимости об объема и состава.

1)    По объему:

• Полное. Пациент получает только парентеральное питание, в составе которого есть все необходимые нутриенты: вода, электролиты, жиры, белки, углеводы, витамины и микроэлементы. Вводится только через центральные вены.
• Дополнительное. Пациент получает сбалансированное по составу парентеральное питание в дополнение к недостаточному энтеральному. Может вводиться как через центральные, так и периферические вены.
• Частичное. Пациенту вводятся только отдельные элементы парентерального питания. Например, только витамины или жировые эмульсии.

2)    По составу:

• Аминокислотные смеси содержат аминокислоты, из которых в организме образуются белки. Высокий расход белков может быть при потере пищеварительных соков (например, через еюностому), при ожогах, пролежнях, гнойных процессах (абсцессы, бронхоэктазы и т.д.), диарее, онкологическом процессе.

При белковом дефиците организм испытывает большой стресс и у него нет ресурса для восстановления. Поэтому аминокислотные смеси так нужны.

• Жировые эмульсии содержат необходимые организму жирные кислоты (линолевую, линоленовую, арахидоновую). Они высококалорийны, что дает возможность вводить пациенту небольшой объем питания. При этом можно добиться восполнения большого дефицита энергии в организме. Но введение только жировых эмульсий может привести к кетоацидозу, то есть избыточному повышению уровня глюкозы и кетоновых тел. Кетоновые тела — это химические соединения, повышенный уровень которых приводит к повышению кислотности крови, что чревато развитием комы.
• Растворы углеводов. Углеводы — наиболее доступные источники энергии для организма больного. 
• Контейнеры «всё в одном», сочетающие в одном пакете две или три части (их называют «камеры»). 1-я камера — раствор глюкозы, 2-я камера — раствор аминокислот, а 3-я камера содержит жировую эмульсию. В этих контейнерах состав нутриентов и электролитов сбалансирован.

15. Для парентерального питания нужно специальное оборудование? Какое?

Да. Во-первых, пациенту необходимо установить центральный катетер. При длительном питании, а тем более использовании его дома, пациенту устанавливают специальный силиконовый катетер. Он вводится в крупную вену и выводится наружу через подкожный тоннель. Достоинством таких катетеров является то, что они могут оставаться на месте довольно длительное время (до нескольких лет) и не требовать замены. 

Во-вторых, для того, чтобы следить за скоростью введения парентерального питания, используют специальные системы: 

• энтероматы;

• эксадроп.

В энтеромате скорость введения задается на дисплее, а в эксадропе регулируется с помощью разного положения колесика.   

16. А как происходит кормление парентеральным питанием? Постоянно? Циклами? Через сколько? Сколько времени занимает?

На дому можно проводить кормление циклами или в ночное время. Это определяет врач. Длительность введения парентерального питания — 12-18 часов. После введения система отсоединяется, катетер заполняется раствором гепарина и закрывается колпачком. После этого больной может заниматься своими обычными делами. 

17. Парентеральное питание дают в больнице бесплатно или родственники должны покупать? А как насчет обеспечения на дому?

Смеси для парентерального питания — это лекарственные препараты. В стационаре пациенты обеспечиваются ими бесплатно. Если человек относится к льготным категориям, амбулаторно он обеспечивается препаратами для парентерального питания, как и остальными лекарствами. 

Часть таких препаратов не входят в перечень ЖНВЛП, поэтому для льготного обеспечения ими требуется решение врачебной комиссии о необходимости применения препарата по жизненным показаниям.

Основное основание для льготного лекарственного обеспечения — инвалидность. Поэтому для пациента, которого собираются выписывать домой и который нуждается в парентеральном питании на дому важно:

1. Оформить инвалидность в стационаре;
2. Провести врачебную комиссию о необходимости применения данных препаратов по жизненным показаниям и указать все это в выписке.

К сожалению, часто стационары не любят оформлять инвалидность пациентам, говорят «Приедете домой и оформите». Это неправильно, поскольку затягивает процесс обеспечения препаратами на дому. Поэтому требуйте оформления инвалидности прямо в больнице. 

В этой статье вы найдете инструкцию, как получить препараты для энтерального лечебного питания для детей с инвалидностью.  А в материале Лекарственное обеспечение детей с инвалидностью юрисконсульт фонда «Вера» Анна Повалихина отвечает на самые частые вопросы по теме от родителей тяжелобольных детей. 

Узнать, в каких случаях можно получить оригинальный лекарственный препарат бесплатно, и что делать, если рецепт выписан, а препарата в аптеке нет, можно на вебинаре Лекарственное обеспечение людей с инвалидностью.

Взрослые паллиативные пациенты должны получать препараты для парентерального питания также как лекарства. В реальности этого добиться непросто. Обеспечение взрослых смесями для энтерального питания федеральным законодательством не предусмотрено. В некоторых регионах смеси для энтерального питания можно получить за счет регионального бюджета, но пока такая мера соцподдержки очень ограничена.

Еще несколько полезных материалов по теме:

Памятка: кормление тяжелобольного человека Питание тяжелобольного человека: как правильноПочему ухудшается аппетит, как проверить функцию глотания и чем кормить тяжелобольного человека Забота о себе в период ухода за вашим близкимКакие чувства испытывать нормально и как лучше справляться с эмоциями, как распределять дела и почему критически важно отдыхать и уделять время себе

Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.