Профессиональный сестринский уход — одна из ключевых составляющих паллиативной помощи, но даже опытные медсестры могут допускать ошибки — что негативно сказывается на качестве жизни их пациентов.
Продолжаем серию материалов о заблуждениях и стереотипах, которые передаются от старших коллег младшим из года в год.
Материал одобрили эксперты:
Ксения Дибривная, врач-невролог, врач паллиативной помощи.
Валерия Уланова, руководитель направления обучения уходу, тренер по уходу за тяжелобольными АНО ДПО «Мастерская заботы»
1. Если рана стала больше — это отрицательная динамика
Понимание физиологии раневого процесса может уберечь специалиста от множества проблем и обвинений со стороны близких пациента — ведь визуально увеличение раны родственники часто воспринимают как признак некомпетентности персонала или ухудшения ухода.
Лечение раневого процесса основано на фазах: воспаление и некроз, грануляция, эпителизация. На начальном этапе лечения, когда в ране присутствуют некротические (омертвевшие) ткани, ее истинные границы и глубина не видны. В процессе лечения происходит очищение раны от некроза (аутолиз или некрэктомия) и, по мере отторжения мертвых тканей, раневая полость раскрывается (увеличивается). Становятся видны истинные размеры и глубина поражения подлежащих тканей.
Важно
Увеличение размеров раны на этапе некроза и воспаления часто означает ее очищение и переход на следующую стадию заживления.
Однако увеличение раны может свидетельствовать и о прогрессировании язвы давления (углублении или формировании карманов), если не устранено давление на эту зону или присоединилась инфекция.
Если рана увеличивается в размерах, но визуально она чистая и нет неприятного запаха — можно сделать вывод о положительной динамике в течении раневого процесса. Если же рана стала больше, но при этом сохраняется неприятный запах, ее края гиперемированы, область горячая на ощупь, значит, раневой процесс усугубляется и нужно выявить причины и изменить тактику лечения.
Динамика раневого процесса оценивается не только по визуальному впечатлению, но и по строгим клиническим критериям. Медработник должен фиксировать:
-
Тип тканей на дне раны: происходит ли переход от черного некроза (струпа) к желтому фибрину, а затем к красным грануляциям.
-
Объективные параметры: длину, ширину, глубину раны, наличие карманов и характер отделяемого (экссудата).
Только сопоставление фазы процесса и объективных замеров показывает истинную картину: идет заживление, или требуется коррекция терапии.
2. Можно, а иногда даже нужно сочетать подгузник и впитывающую пеленку
Это в корне неверно. Единственная ситуация, когда можно использовать эти изделия одновременно — если у пациента выраженная диарея. И только в качестве временной меры.
И подгузник, и пеленка покрыты клеенчатым непромокаемым материалом, если они используются одновременно, возникает парниковый эффект, человеку жарко, дискомфортно, во влажной среде развиваются грибковые инфекции.
Важно
Если подгузник или пеленка недостаточно эффективны, протекают — значит, вы неправильно их используете:
-
неправильно подобран размер,
-
неправильно надет,
-
не активирован (должны быть расправлены все резинки и бортики по краям, плотно — но не передавливая живот — застегнуты липучки).
3. Хрипы в конце жизни – из-за накопившейся мокроты в легких
В терминальной стадии заболевания при дыхании человек может издавать пугающие звуки — как будто захлебывается. Родственники могут переживать, что их близкий мучается, а медсестра — пойти у них на поводу или самостоятельно решить облегчить состояние пациента с помощью санации. Но постоянные санации могут доставить умирающему сильный дискомфорт и в то же время оказаться бесполезными.
На самом деле, причин у этих звуков может быть три:
1. Угасание глотательного или кашлевого рефлексов
Угасание глотательного рефлекса. В норме человек проглатывает около одного литра слюны и бронхиального секрета в сутки. Но в терминальной стадии кора головного мозга и подкорковые структуры перестают получать достаточное количество кислорода и питательных веществ — и наступает глубокая депрессия центральной нервной системы. Вся та жидкость, которую раньше человек непроизвольно глотал, начинает скапливаться в глотке — при вдохе и выдохе воздух проходит через эти скопления, вызывая булькающие звуки.
Угасание кашлевого рефлекса. При угасании кашлевого рефлекса и слабости дыхательной мускулатуры, образование слизи в трахее не сокращается, а “сила вдоха” — уменьшается: человек не может откашлять мокроту. Слизь застаивается в крупных бронхах и звук появляется, когда воздух проходит через нее.
Чтобы предотвратить попадание жидкости в дыхательные пути и легкие, при угасании глотательного или кашлевого рефлексов, нужно повернуть голову человека так, чтобы слюна могла свободно вытекать.
2. Изменение секреции и недостаточная гидратация
Когда человек в тяжелом состоянии перестает пить, слюна становится более густой, вязкой и тягучей — ее сложно откашлять, даже если сохранен рефлекс.
Чтобы помочь человеку:
1. увлажняйте полость рта глицериновыми палочками,
2. очищайте полость рта марлевыми салфетками, смоченными физиологическим раствором,
3. смазывайте губы гигиенической помадой (если трескаются),
4. если состояние пациента позволяет, то можно сделать легкий перкуссионный массаж.
3. Угнетение ресничного эпителия в бронхах
Ресничный эпителий покрыт слоем слизи, но в “режиме энергосбережения”, в который переходит организм, приближаясь к смерти, его функции отключаются, и слизь накапливается в дыхательных путях вместо того, чтобы выводиться в ротовую полость.
Если человек в угнетенном сознании, понять, насколько мучительно его состояние при наличии хрипов, можно, учитывая наличие или отсутствие непрямых признаков страдания (дистресса):
- Выражение лица: нахмуренность, гримаса боли, плотно сжатые губы или стиснутые зубы,
- Движения: нецеленаправленное беспокойство, попытки сорвать одеяло, сжатые кулаки, напряженные плечи.
- Вокализация: стоны, тихий плач).
- Вегетативные реакции: резкая тахикардия, скачок артериального давления, обильный пот (хотя в самой глубокой терминальной стадии вегетативные реакции тоже угасают).
Важно
Если при наличии громких хрипов лицо пациента расслаблено, мышцы не напряжены, стонов нет — пациент не страдает. Хрип вызывает дистресс исключительно у родственников из-за своего пугающего звука. Вмешательства (санации, препараты) в таком случае направлены не на облегчение симптомов у пациента, а на облегчение переживаний у его близких.
Когда санация все же нужна? Осмотрите полости рта и зева, если есть видимые скопления жидкости — нужно санировать.
Помните, что излишние санации вредят пациенту. Лучший способ борьбы с неприятными ощущениями, связанными со скоплением жидкости в гортани, — повернуть голову пациента на бок, чтобы жидкость просто вытекала. Тем более лучше выбрать именно этот вариант, если при санации человек демонстрирует признаки дискомфорта: стонет, сопротивляется, его лицо искажается. Но, если голову человека по какой-то причине нельзя повернуть или зафиксировать в этом положении – остается только санировать.
Если санация необходима, важно использовать немного разогретый аспирационный катетер (например, зажмите подмышкой) с маленьким диаметром на пониженных оборотах.
Для полости рта лучше даже использовать катетер Янкауэра (стоматологическая насадка), а не аспирационный катетер.
4. Внутренние сменные канюли нужны всем пациентам с трахеостомой
В комплектах с трахеостомическими трубками часто бывают сменные внутренние канюли-вкладыши. Многие специалисты считают, что использовать их нужно в 100% случаев только потому что “если есть в комплекте, значит, нужно использовать”.
На самом деле, внутренняя канюля способна сильно усложнить жизнь пациенту, у которого нет показаний для ее использования — она сужает канал для дыхания и создает препятствие для выхода мокроты.
Внутренние канюли подходят только для людей, у которых мало мокроты, и есть склонность к образованию сухих корочек в просвете трубки — часто причина их образования в обезвоживании. Трахеостомическая трубка у таких пациентов быстро загрязняется или даже забивается — это мешает человеку дышать. Саму трахеостомическую трубку нельзя чистить и помещать в нее посторонние предметы, а канюлю легко заменить на новую. Поэтому, чтобы минимизировать риск внеплановой замены трахеостомической трубки, используют сменную внутреннюю канюлю.
Важно
Пациентам с нормальной или повышенной продукцией мокроты канюля не облегчает уход, а вызывает дискомфорт и препятствует дыханию и откашливанию.
5. Уход за обездвиженным пациентом — это только гигиена и смена положения.
Своевременные повороты и гигиена — обязательные правила, база профилактики пролежней и инфекций. Но если ограничиться только этим, пациент останется заложником горизонтального положения, что неизбежно приведет к угасанию функций организма.
У полностью парализованного пациента могут развиться контрактуры суставов, нарушения пищеварения, застой в легких, ослабление кашлевого рефлекса и скопление мокроты, мацерация кожи и, как следствие, — психологические трудности: тревога, дистресс, депрессия.
Человеку, вынужденному проводить много времени в постели, критически важна вертикализация и сохранение физической активности в доступных пределах. Смена положения (приподнимание изголовья, пересаживание в кресло, поворот на бок) — это не просто «смена картинки» для комфорта, но и медицинская необходимость.
Важно не ставить крест на человеке из-за его диагноза, не считать, что он обречен и постоянное ухудшение состояния — это нормально. Профессиональный уход и физическая активность, подобранные в соответствии с актуальными потребностями пациента способны не только предотвратить появление новых проблем, но и улучшить психологическое состояние.
6. Лежачим людям не нужна обувь
Обувь — это привычная и важная часть нашей жизни, знак уважения к себе. Даже если человек передвигается только в кресле или вовсе не встает с кровати, ему все еще важно выглядеть достойно. Босиком многие чувствуют себя раздетыми и уязвимыми.
Кроме того, обувь помогает поддерживать стопу в нейтральном положении и помогает в профилактике контрактур (конская стопа).
Обувь — это не просто элемент гардероба, а важный фактор сохранения достоинства и психологического комфорта пациента. Даже если человек передвигается только в коляске или не встает с кровати, возможность быть обутым возвращает ему чувство защищенности и завершенности образа, обыденности. Нахождение босиком в присутствии других людей часто вызывает ощущение уязвимости, стыда и психологического дискомфорта.
С медицинской точки зрения, обувь нужна маломобильным пациентам для:
-
Профилактики контрактур голеностопного сустава. При длительном нахождении в горизонтальном положении стопы под действием силы тяжести и тонуса мышц сгибаются вниз (подошвенное сгибание). Со временем это приводит к укорочению ахиллова сухожилия и формированию стойкой деформации — «конской стопы» (equinus deformity). Обувь с жестким задником или специальные ортезы фиксируют стопу в физиологическом (нейтральном) положении под углом 90 градусов, предотвращая эту патологию.
-
Защиты кожных покровов. У лежачих и ослабленных пациентов кожа стоп часто истонченная, сухая или, наоборот, склонная к мацерации (размоканию). Обувь создает защитный барьер, предотвращая случайные травмы, ссадины и потертости (при соприкосновении с постельным бельем, кроватью или подножкой коляски).
-
Терморегуляции. У пациентов с нарушенным кровообращением или нейропатией стопы часто мерзнут. Закрытая обувь помогает поддерживать оптимальный температурный режим, что особенно важно для профилактики трофических нарушений.
Обувь нужно подбирать правильно
Обычные мягкие домашние тапочки без задника не решают медицинских задач, так как не фиксируют голеностоп. Для лежачих пациентов предпочтительна специальная ортопедическая обувь, мягкие полуботинки с надежной фиксацией или индивидуальные лангеты (ортезы), которые удерживают стопу в правильном положении, не сдавливая мягкие ткани и не нарушая кровообращение.
Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.
