8-800-700-84-36 Круглосуточно
Проект благотворительного фонда
помощи хосписам «Вера»
Горячая линия
паллиативной помощи
8-800-700-84-36 Круглосуточно

«Боль определяется тем, как нервная система воспринимает повреждение»

Photo: Rawpixel / Unsplash
Невролог Максим Чурюканов о биопсихосоциальной модели боли, особенностях шкал боли и недостатках системы медицинского образования
Photo: Rawpixel / Unsplash
Поделиться
14 сентября 2018
Поделиться

Несмотря на то, что боль — основная причина, по которой люди обращаются к врачу, ученые не до конца понимают механизмы ее возникновения и не всегда могут оценить ее. О проблемах феномена боли,  необходимости менять систему медицинского образования и о различных подходах к оценке интенсивности боли Юлии Полевой рассказал невролог Максим Чурюканов. 

— Какие есть сейчас проблемы в теме боли и обезболивания?

—Зачастую мы наблюдаем ситуации, когда пациент не получает полноценного лечения боли, поскольку не все врачи понимают разнообразие болевых синдромов, знают патофизиологию боли, часто доктора назначают обезболивающее, учитывая лишь интенсивность болевого синдрома, редко обсуждают в своем кругу механизмы развития боли. Так, многообразие невропатической боли, которая встречается у широкого круга пациентов, в том числе у онкологических больных и в паллиативной помощи, зачастую не находит какого-то понимания в медицинском сообществе, и в отношении этой боли не всегда назначается специальное лечение.

— Потому что не умеют ее распознать?

— Возможно, так. Зачастую действительно не хватает знаний о разнообразии боли, чтобы подойти к ее лечению. Потому что, если мы говорим о невропатической боли, то в ее лечении, в ряде случаев, опиоидные анальгетики могут быть не эффективны. Пациенту будут назначать все более сильнодействующие препараты, а эффекта не будет, потому что лечится это совершенно другими препаратами, которые назначаются либо при депрессии – антидепрессанты, либо при эпилепсии – это противоэпилептические и противосудорожные средства.

Проблема в том, что у нас нет специального обучения по проблеме обезболивания, и врачи получают эти знания уже в рамках повышения квалификации, но обычный терапевт этого может не знать.

— Врачи не понимают механизма появления боли?

— Они знают его, но очень отдаленно.

— А разве боль – это не одна из ключевых медицинских проблем? Ведь человек приходит к врачу, если у него что-то болит, верно?

— Да, но до сих пор она рассматривается в рамках всех дисциплин понемногу. Если болит в грудной клетке – сердце, легкие, еще что-то – рассматривается кардиологами, пульмонологами. Болит в животе? Это к гастроэнтерологам.

Хроническая боль у детей: лечение опиоидными препаратамиМедицинский директор фонда «Детский паллиатив» Элла Кумирова – о хронической боли у детей

Зачастую для хронического болевого синдрома пытаются найти сугубо органическое объяснение. То есть у человека, например, периодически болит живот. Его обследуют, не находят никакой явной причины боли, а у него продолжает болеть. Ему ставят диагноз «синдром раздраженного кишечника», начинают лечить, а это проявление так называемого дисфункционального болевого синдрома, происхождение которого имеет отношение к особенностям работы центральной нервной системы. И нужно назначать препарат, который будет вносить коррекцию в работу центральной нервной системы, а не кишечника. Поэтому хроническая боль и острая боль – это две совершенно разные проблемы. Если острая боль – это физиологическая реакция на повреждения, то хроническая боль – это вообще отдельное состояние нервной системы. И вот знание про хроническую боль в рамках студенческого обучения отдельно у нас не дается, к сожалению. А таких пациентов по статистике 20 %, каждый пятый человек.

Мы сейчас с вами находимся в Первом московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова. Здесь на кафедре Нервных болезней и нейрохирургии уже более 15 лет существует дисциплина по выбору «Неврогенные болевые синдромы». Тем студентам, которые захотели получить эти знания, мы проводим порядка двадцати занятий за год обучения. Это очень хороший пример того, как можно организовывать подобное обучение. У меня есть авторский курс «Медицина боли», на котором мы занимаемся различными аспектами болевых синдромов, но в федеральный государственный образовательный стандарт по той или иной дисциплине отдельно проблемы боли не входят. Есть курсы последипломного образования на другой нашей кафедре. В ряде регионов – в Уфе, Новосибирске – также читается курс по проблеме боли. Но как повышение квалификации. И эта задача должна решаться совместно – не только медицинскими специалистами. Возможно, объединив усилия нескольких сообществ и разработав эту обучающую программу, мы получим очень существенный шаг вперед, и студенты, которые заканчивают 6-й курс? будут иметь знания о боли, и где бы они потом ни оказались, в паллиативе или во врачах первичного звена, они смогут оказать помощь.

— Как вам кажется, если боль – это 100 %, то сколько из ста вы, специалисты, о ней знаете?

— Трудно сказать. Если мы говорим о формальных вещах, сколько мы знаем механизмов, нейромедиаторов, проводников боли, то, кажется, очень много. Но если мы ставим вопрос на основе каких-то клинических примеров, то мы до конца не можем объяснить, почему из двух пациентов с одной и той же травмой у одного есть боль, а у другого – нет. Мы лишь стоим на пороге этого понимания, и знаем, что роль играют особенности деятельности нервной системы. И чем больше наше понимание складывается, тем больше подтверждается так называемая биопсихосоциальная модель боли. Она говорит, что боль определяется не степенью повреждения, а тем, как нервная система воспринимает то повреждение, которое обуславливает развитие болевого синдрома.

— То есть боль индивидуальна, и это ее самая сложная для понимания часть?

— Да. Самое сложное, что у нас до сих пор нет подходов для ее оценки.

— Ну, видимо, их не может существовать, если она индивидуальна?

Терминология болиОсновные термины и определения в теме боли

— Кто может знать? Возможно, когда-то и будут такие подходы. Но сейчас отсутствие методов объективной оценки – это главная проблема. Например, шкалы боли – это метод, в котором нам все сообщает пациент. Болит? – Болит. Сильно? – Да. И дальше мы начинаем уточнять, насколько сильно: от нуля до десяти, от нуля до ста, потом характеристики боли, дальше, исходя из этих характеристик, мы предполагаем – невропатическая или ноцицептивная боль. Но вот, скажем, поставить два электрода, записать электроэнцефалограммы и выяснить, где и как болит, мы не можем. Потому что вот определение боли, которое дает Международная ассоциация по изучению боли: «неприятное сенсорное ощущение и эмоциональное переживание». Как мы можем ощущение и переживание померить? Никак.

— Не могли бы вы подробнее рассказать про биопсихосоциальную модель боли?

— Это известная модель, которая была предложена ещё в 80-е годы. Почему биопсихосоциальная? Потому что у каждого болевого синдрома есть биологический компонент, то есть та причина, которая боль вызывает. Например, насколько сильную человек получил травму: глубина повреждения, степень повреждения. Дальше идет каскад реакций, проведение сигналов в центральную нервную систему, формирование ощущения боли у человека. В этот процесс обязательно включаются психологический и социальный компоненты, которые играют очень большую роль, потому что все будет зависеть от того, каков у человека болевой опыт по жизни, то есть каким образом человек воспитан, что он наблюдал в детстве, как реагируют на боль его родственники и друзья.

Ведь человек рождается и не знает, как реагировать на боль. Он падает, обжигается, повреждает себя и у него начинает формироваться ответная реакция, что это неприятно.

И самое главное, он видит реакцию родных и близких. Если то, что он упал, сопровождается бурной реакцией со стороны родителей, то у него формируется одно восприятие. И каждый раз, получая какое-то незначительное повреждение на протяжении жизни, он будет ассоциировать его с чем-то опасным. А если он будет видеть адекватную реакцию, то у него сформируется нормальный болевой опыт, и он будет понимать, что реально опасно, а что нет. И дальше, когда уже в зрелом возрасте он получит какую-то травму, повреждение или заболевание, его нервная система будет отвечать сообразно тому, что сформировалось в детстве.

— Получается, что все врачи должны обладать и компетенциями «разговорить» пациента, узнать о его болевом опыте?

— Не то что разговорить. Это умение собрать болевой анамнез. То есть не просто понять, что болит, а как болит, когда боль началась, что ее усиливает, какие еще есть боли, каким образом в детстве человек переносил боль? Есть перечень вопросов, которые зачастую пациентам не задаются, но, задав которые, мы можем достаточно быстро этот анамнез собрать. Это занимает 5–10 минут.

Что касается социального аспекта, то это социальные условия, в которых человек живет. Известно, что факторами, которые способствуют развитию хронической боли, являются социальное неблагополучие, конфликты на работе, жилищные проблемы и так далее. То есть социальная напряженность формируют реакцию, когда где-то, скажем, кольнуло у человека, это «где-то кольнуло» становится хроническим. Это, конечно, не относится к онкологической боли. Сейчас зачастую у врача из биопсихосоциальной модели остается только компонент «био-».

— В паллиативной помощи это все тоже очень важно еще и потому, что примешивается страх, который обостряет восприятие ощущений.

— Безусловно. Поэтому, когда мы говорим не только про онкологических пациентов, в паллиативе существенную роль начинают играть этот психо- и социальный факторы.

— Правильным ли будет сказать, что в этом случае в таких специализированных заведениях как хоспис важна роль психолога и социального работника, которые могут снять эти причины боли?

— Да. Потому что часто мы видим ситуацию, когда пациентам назначают обезболивающие, а они не помогают. Потому что обезболивающие действуют на биологический компонент, а на психологический и социальный – нет. И если мы на эти составляющие какие-то образом начинаем воздействовать, то биологический компонент эффективнее уходит, обезболивающие лучше помогают и контроль боли повышается. Доказано, что если человека адекватно обезболить, у него в целом прогноз на лечение становится гораздо лучше. Это верно и для онкологической патологии, потому что стресс, вызванный болью, влияет и на иммунную систему. А что может победить онкологию? – Иммунная система.

— Получается такой замкнутый круг: если боль не лечат, она увеличивает психологическо-эмоциональное негативное состояние, которое, в свою очередь, также влияет на переживание болевых синдромов.

— Конечно. Если есть боль, к которой присоединяется депрессия, то все может дойти до суицида. Когда человеку не хочется жить, о чем можно говорить в плане его лечения? А может, у него еще курабельное состояние?

Если мы вовремя распознали боль, поняли ее причины и обезболили, то у организма появляется ресурс на борьбу с самим заболеванием, ему уже не нужно справляться с болью только естественной противоболевой системой, ресурсы которой и так исчерпаны.

У организма ведь огромные возможности справляться с болью, например, когда в состоянии аффекта человек получает ранение и еще может бежать, или на поле боя может руку потерять и только через какое-то время понимает силу ранения. Это происходит, потому что работает естественная противоболевая система. Ее можно стимулировать, и для этого есть препараты. В этом и отличается подход к лечению хронической не онкологической боли.

Вообще лечение боли должно начинаться тогда, когда человек еще не обратился к онкологу или специалисту по паллиативной медицине, а пришёл к врачу общей практики, где он уже получит адекватное обезболивание. Чем раньше он получит обезболивание, тем прогноз будет лучше как в отношении болевого синдрома, который с меньшей вероятностью станет хроническим, так и в отношении излечения пациента от самого онкологического процесса – и от причины боли.

— Расскажите немного о том, чем занимается Российское общество по изучению боли.

— Это организация, которая была создана в начале 90-х годов. Она была создана как официальное подразделение Международной ассоциации по изучению боли. Международная ассоциация была создана еще в 70-е годы. И после этого в разных странах начали открываться ее подразделения. 25 лет назад была создана Европейская федерация боли, которая объединяет в настоящий момент 37 участников – 37 европейских стран, среди которых есть и Россия. Таким образом, Российское общество по изучению боли – это официальное подразделение Европейской и Международной ассоциаций по изучению боли. И наша задача основная – это разработка и внедрение правильных доказательных подходов в лечении боли, которые в мире существуют.

— Внедрение в медицинскую практику или в образование?

— И в образование, и в практику. Если мы говорим о практике, то это разработка клинических рекомендаций, над которыми сейчас общество работает, и, соответственно, использование уже их потом в образовательной деятельности. Плюс это, конечно же, образование. Мы регулярно проводим образовательные школы для врачей в регионах, мы ежегодно проводим одну большую конференцию в разных городах. Последняя прошла в Ростове-на-Дону, следующая ожидается в мае 2019 года в Самаре. Кроме того, мы поддерживаем молодых ученых: у нас в рамках конференции ежегодно проводится конкурс работ молодых ученых. Победители отправляются на Европейские школы боли, которые проводятся Европейской федерацией в Италии, Австрии и Великобритании. Мы имеем возможность отправлять, как правило, одного-двух человек ежегодно на большие, в среднем двухмесячные, стажировки в европейские клиники боли.

Еще одна из основных наших задач: внедрить в нашей стране принципы, которые реализованы в организации противоболевой помощи (как первичного звена, так и на уровне клиник) в США и Европе.

— А как там решают проблемы образования и всего, о чем мы говорили?

—Знания о боли шире преподаются в международных образовательных программах. У нас этого еще нет. Сложность возникает, потому что проблема боли междисциплинарная, и для того, чтобы её решить, надо всем вместе собраться. Должен быть общий подход, когда пишется программа и затем она распределяется - на 3 курсе в рамках изучения фармакологии преподается один фрагмент, потом, соответственно этому фрагменту, преподается кусочек знаний в рамках патофизиологии и т.д.. Потом уже с базовыми знаниями студенты приходят изучать, например, нервные болезни, потом анестезиологию. То есть в каждой специальности должно что-то преподаваться, но в едином ключе. До сих пор у нас всё-таки разное понимание проблемы боли. Например, у анестезиологов и неврологов оно отличается.

— Почему?

— Задачи разные: у невролога задача выяснить анамнез, постараться найти причину боли. У анестезиолога – обезболить. У хирурга – то же самое. И вот какая ситуация сложилась, например, с заболеваниями суставов: начали всем подряд заменять суставы, делать протезирование. В Европе уже прошли через этот опыт. Дело в том, что около 40 % пациентов, у которых болит до операции, жалуются на ту же самую боль и после операции только уже в заменённом суставе. Сустав новый, железный, а болит.

— Это связано с фантомной болью?

— Нет, фантомная боль – это когда вообще нет конечности, а она болит. Здесь сложный очень механизм у фантомной боли. Особенность фантомной боли заключается в том, что её механизм определяется очень разными составляющими, это, прежде всего, та степень травмы, которую получает пациент во время повреждения. Но здесь есть очень много нюансов. Сейчас в Институте Герцена разработана схема профилактики фантомной боли у онкологических пациентов, и получены очень обнадеживающие результаты предотвращения формирования фантомов. И там есть несколько препаратов, которые используются для подготовки пациента к удалению конечности. Задача – предотвратить.

Ведь что происходит? Когда удаляют конечность, то огромный поток так называемой болевой импульсации поступает в нервную систему. Задача – его блокировать и уменьшить так называемую возбудимость нервной системы: то, куда придет болевой сигнал. Если в момент операции это заблокировать, то фантом не образуется.

— Есть же известный эксперимент с зеркалом.

— Зеркальная терапия. Это очень интересный эксперимент. Существуют зеркальные нейроны, которые действуют при замещении одной информации другой. Мозг ведь постоянно получает информацию от наших конечностей. А когда человек лишается какой-то конечности, та информация – об ощущениях, о положении, и так далее – не поступает, она чем-то замещается, в данном случае – болью. Если человек видит в зеркале, что на этом месте что-то есть, что может давать информацию, эта информация начинает поступать, и не провоцирует болевые ощущения.

Проблема фантома – очень серьезная, но она решаема, если во всех учреждениях, где решают проблемы ампутации, будет четкий алгоритм действий, который надо применять до операции. В медицине вообще лучше всё делать до того, как.

Поделиться
14 сентября 2018
Поделиться
Обезболивание
Нейропатическая боль: лечение

Алголог Алексей Волошин о характеристиках боли, фармакотерапии, таргетой терапии и нейромодуляции