«Если есть малейшая возможность есть через рот, нужно за нее бороться»
Как медицинские логопеды заново учат тяжелобольных людей глотать и говорить«Если есть малейшая возможность есть через рот, нужно за нее бороться»
Как медицинские логопеды заново учат тяжелобольных людей глотать и говоритьБольшинство из нас даже не представляет как это возможно — потерять возможность глотать. Кажется, что это неотъемлемая, базовая часть жизни, и ее отсутствие разум принять не хочет. Но иногда болезнь забирает у человека эту способность. Тогда к команде врачей, которые сопровождают такого пациента, подключаются медицинские логопеды. Они помогают восстанавливать способность говорить, глотать и самостоятельно есть. В некоторых случаях им это удается.
Мы побеседовали с Викторией Беспаловой, медицинским логопедом Московского многопрофильного центра паллиативной помощи, о том, как логопедическая коррекция влияет на качество жизни неизлечимо больных людей с нейрогенной дисфагией, то есть нарушением глотания неврологической природы, а также о том, какие упражнения ухаживающие родственники могут выполнять с подопечными дома.
В случае дисфагии, имеющей не неврологические, а механические причины, данные рекомендации имеют ряд изменений и индивидуально составляются для пациента.
А некоторые методы, которые медицинский логопед использует в работе, для пациентов с онкологическими заболеваниями противопоказаны (например, массаж и пассивная гимнастика).
«Пузырьков в напитке не будет, но вкус шампанского сохранится»
Самой известной причиной нарушения речи у взрослых людей считается инсульт головного мозга — многие так или иначе сталкивались с его последствиями в своей семье или слышали об этом от знакомых.
Однако, нарушения речи могут вызывать и множество других заболеваний: мозговые травмы, социально значимые инфекции, например, СПИД, нейроинфекции, такие как энцефалит и менингит, онкологические и нейродегенеративные заболевания — болезни Альцгеймера и Паркинсона, боковой амиотрофический склероз (БАС), мультисистемная атрофия головного мозга.
Еще один неочевидный факт: частичная или полная потеря речи чаще всего сопровождается нарушениями глотания, так как оба эти процесса в организме обеспечивают одни и те же механизмы.
Если человек не может глотать, это означает, что он не может есть обычную, а порой даже протертую пищу, и вынужден получать ее через назогастральный зонд или гастростому. Это сильно ухудшает качество жизни человека.
Задача медицинского логопеда — восстановить способность глотать и говорить, конечно, насколько это возможно.
«На первом этапе работы с пациентом логопед занимается диагностикой нарушения речи, голоса, глотания. Он изучает историю болезни, беседует с человеком, если это возможно. Если нет, то с родственниками или теми, кто за ним ухаживает. Если никого нет и человек одинок, то опирается только на имеющуюся медицинскую документацию, а также проводит логопедическое обследование, — говорит медицинский логопед Виктория Беспалова.
Существует специальный план осмотра пациента: специалист обследует артикуляционные мышцы больного, их силу, подвижность, оценивает тонус и качество движений языка, работу глоточных мышц.
Учитывается состояние человека и уровень его сознания, наличие или отсутствие трахеотомической трубки, назогастрального зонда. Логопед также оценивает возможные варианты питания: пища может быть мягкой, кусочками или протертой. Иногда это комбинированное кормление, когда часть еды человек съедает самостоятельно, а часть получает через назогастральный зонд или гастростому.
«Логопед подбирает консистенцию пищи, которую человек может съесть естественным образом. Это важно даже не только ради питания, сколько ради спокойствия пациента, его психологического комфорта, полноценности восприятия жизни, спокойствия близких, — объясняет Виктория. — Когда человек может просто ощутить вкус любимых продуктов во рту, он по-другому себя чувствует. Поэтому, если есть хоть малейшая возможность есть через рот, нам нужно за нее бороться».
С помощью специальных загустителей на основе гуаровой камеди, (их назначает логопед и они продаются в аптеках и магазинах лечебного питания), можно добиться нужной консистенции не только супов, но и напитков: воды, соков, молока и даже шампанского. Виктория говорит, что, конечно, пузырьков в таком напитке не будет, но вкус шампанского сохранится.
На первом месте для логопеда — безопасность пациента
Чтобы определить, может ли пациент глотать и какая консистенция пищи для него предпочтительна, вначале медсестра, а затем логопед проводят трехглотковую пробу: человеку предлагают проглотить три ложки обычной питьевой воды. Если он справляется с этой задачей, просят выпить еще полстакана. Затем, если все получается, логопед проводит тест с продуктами различной вязкости и объема.
«На первом месте для логопеда — безопасность пациента во время кормления. — объясняет Виктория Беспалова. — Если мы подберем неправильную консистенцию жидкости и пищи, человек будет поперхиваться во время еды. Это может вызвать тяжелые осложнения — аспирационную пневмонию, которая развивается при попадании в легкие жидкостей и частичек еды. Аспирационная пневмония часто приводит к летальному исходу раньше, чем основное заболевание».
Существует международная стандартизированная система уровней густоты и текстуры пищи для людей с нарушением глотания, на которую опирается логопед. Например, он может прописать пациенту только однородную кремообразную пищу, которую перед подачей необходимо измельчать с помощью блендера до состояния крема. Если консистенция будет чуть жиже или чуть гуще, это приведет к поперхиванию.
Виктория говорит, что при нарушении глотания человеку труднее всего пить обычную воду. Логопед подбирает уровень вязкости жидкости для каждого пациента индивидуально: например, в назначении может быть обычная врачебная диета — мягкая, хорошо разваренная пища, — при этом запрещены сочные фрукты, разрешена только загущенная жидкость. Это значит, что во все напитки и супы необходимо добавлять рекомендованную логопедом дозу загустителя.
Продукты, которые опасны для человека, испытывающего трудности при глотании:
- липкие каши,
- печенья, хлеб, сухари;
- халва, орехи;
- волокнистое мясо, волокнистая рыба;
- помидоры;
- цитрусовые;
- арбуз.
- другие липкие, волокнистые, рассыпчатые, расслаивающиеся блюда и твердые продукты.
Для людей, которым трудно пить жидкости, исключаются:
- любые напитки без загустителя;
- непротертые супы и другие блюда, содержащие плотную и жидкую части;
- сочные фрукты;
- желе;
- мороженое;
- арбуз.
Рацион и меню человека составляет диетолог с учетом этих рекомендаций.
Логопед определяет и объем разовой порции: сколько человек может проглотить за раз. Например, половину столовой ложки, чайную ложку или половину чайной.
Еще одна задача логопеда — помочь пациенту подобрать позу, в которой он сможет безопасно есть.
Вот несколько рекомендаций, которые важно соблюдать во время кормления человека с нарушением глотания:
- Посадите подопечного максимально вертикально. Минимальный угол — 60 градусов. Используйте противопролежневые круги, обычные подушки, валики, подушку для беременных, регулируемую опору под спину, кресло-подушку с подлокотниками, которые устанавливаются в кровати. Голова человека во время приема пищи слегка наклонена вперед, она не должна свешиваться вправо или влево;
- Тело не должно заваливаться на бок: подопечный во время кормления сидит ровно;
- И телу, и голове необходимо придать устойчивое положение;
- Человеку должно быть удобно в его позе, чтобы он не находился в ней через силу и не пытаться ее сменить во время приема пищи.
Правило первое: хорошо задышал – хорошо заглотал. А потом — заговорил
Ускорить прогресс восстановления глотания и речи помогает общая активизация пациента и дыхательная гимнастика, которую проводит логопед.
«Правило первое: хорошо задышал — хорошо заглотал, — говорит Виктория. — Процессы взаимосвязаны. Вместе с мышцами, участвующими в глотании, мы активизируем и речевые мышцы. Делаем голосовые упражнения, чтобы лучше смыкались голосовые складки — это дополнительная защита дыхательных путей».
Но часто медицинский логопед начинает работать с пациентом, когда тот не способен сотрудничать — воспринимать речь, слушать специалистов, выполнять упражнения.
«В такой ситуации мы должны работать и за себя, и за пациента. С помощью специальных логопедических зондов, а иногда просто пальцев, ложки, зубной щетки логопед делает подопечному массаж языка, твердого и мягкого неба, внутренней поверхности щек, — объясняет Виктория Беспалова. — Также применяем наружный массаж воротниковой зоны шеи, головы, лица, потому что все это положительно влияет на тонус и подвижность артикуляционных и глоточных мышц, увеличивает эластичность челюстных связок, стимулирует глотательный и кашлевой рефлекс, необходимый для защиты дыхательных путей, улучшает кровообращение, иннервацию мышц, участвующих в глотании и речи. Даже при тяжелых нарушениях глотания, в ряде случаев, после логопедических занятий может появиться возможность съедать небольшой объем тщательно подобранной пищи и жидкости.
Просила пациентку представить, что она глотает яйцо — целое, большое, твердое
Виктория вспоминает одну свою пациентку: женщина 85 лет попала в хоспис после трех инсультов и тяжелого ковида.
«Она питалась через назогастральный зонд — трубочку, вставленную в нос. Постепенно женщина пришла в себя и потихоньку включилась в общение, но была очень ослаблена. И если бы я просила: “Прижмите сюда язык, задержите дыхание” — она бы не смогла это выполнить. И я делала с ней пассивную гимнастику. В такой ситуации просто прихватываешь салфеткой язык подопечного, ставишь в нужное положение, двигаешь им».
Несмотря на сильный односторонний парез задней стенки глотки после нескольких занятий пациентка начала самостоятельно глотать и зонд удалили. Виктория подобрала оптимальное положение тела и головы, в котором женщина могла есть: повернув голову в противоположную парезу в сторону, с легким наклоном.
«Каждый раз я ее тренировала: просила сделать глоток с усилием. И представить, что она глотает яйцо — целое, большое, твердое, и при этом сжимать кулак. Ей это упражнение очень помогло».
Позже женщине все же установили гастростому: основной объем пищи она ела самостоятельно, а необходимое количество жидкости получала через гасторостомическую трубку.
«Эта женщина до сих пор жива, в этом году ей исполнится 90 лет. У нее замечательные дети и внуки, они занимаются с ней и выполняют дома те упражнения, которые я рекомендовала. Когда я посещаю пациентку, она, несмотря на развивающуюся деменцию, вспоминает меня и то упражнение с “проглатыванием яйца”: показывает, как сжимает кулак и делает глоток. А я, чтобы ей помочь, сжимаю одеяло, как бы помогая ей делать это усилие».
Виктория говорит, что это тоже прием в работе логопеда, — делать упражнение с человеком вместе или просто есть рядом с ним.
«Вид еды, вкусный запах, звон посуды и пример другого человека, который ест рядом, тоже влияют на наши рефлексы, — объясняет логопед. — Я при необходимости захожу к пациентам или с кофе, или с шоколадкой, десертом, чтобы есть при пациенте, мешать ложечкой, скрести и стучать по тарелке, потому что все, что сопровождает прием пищи, все звуки и запахи помогают человеку включаться в процесс принятия пищи».
«Ты себе в сотрудники берешь родных больного человека». Как помочь близкому дома
Как любой врач или педагог, логопед не может сказать, сколько дней, недель или месяцев понадобится его подопечному, чтобы улучшить глотание и речь. Это зависит от физического и психического состояния больного, от диагноза, от того, как быстро прогрессирует основное заболевание.
Иногда занятия с логопедом не дают эффекта или вовсе противопоказаны. Некоторые пациенты с онкологическими заболеваниями не могут есть естественным способом из-за механического сдавления пищевода или из-за того, что пищевод удален и человек может питаться только через гастростомическую трубку. Некоторые пациенты, страдающие деменцией проявляют агрессию и занятия с ними невозможны.
Если позволяет состояние пациента, применяя верно подобранные коррекционные методики в доступном для пациента объеме, учитывая все риски и возможные осложнения, используя эффективные компенсаторные приемы, возможно улучшить функцию глотания, сделать более безопасным переход от питания через назогастральный зонд к приему пищи и жидкости через рот, максимально долго сохранить возможность питания привычным способом.
Эффективнее всего помочь пациенту с нарушением речи и глотания получается, если с ним работает команда специалистов, а не один логопед: это физический терапевт, медсестра по массажу, невролог, диетолог. Не менее важны усилия семьи пациента.
«Если человек находится дома, то логопед берет себе в “сотрудники” его родственников. Им даются подробные рекомендации о том, как, чем, в каком объеме и из какой посуды кормить, поить больного, какую позу помочь принять при приеме пищи и жидкости», — говорит Виктория Беспалова.
Правила, которых важно придерживаться при уходе за больными с нарушениями глотания: 1. Важно соблюдать гигиену ротовой полости. Полоскать рот необходимо перед едой и после нее. Если подопечный не может прополоскать рот после еды, нужно очистить его марлевым тампоном или специальными палочками. Во рту не должно оставаться никаких остатков пищи, так как человек может ими подавиться. Если слизистая ротовой полости воспалена или повреждена, необходимо использовать специальные зубные щетки, например, экстрамягкие BoZhen, «Чистый зуб», щетки с компактной головкой. Помните, что щетки необходимо часто менять. Используйте специальные зубные пасты нейтральных вкусов, например, Biorepair, Elmex Sensitive, R.O.C.S.BABY Душистая ромашка (взрослым); зубные пасты с ксилитом, например, Dental Xeros; специальный гигиенический комплекс Диа Дент Регуляр; ополаскиватели и пасты MEXIDOL, ополаскиватели без спирта и сахара, с гиалуроновой кислотой, такие, как Rapid Hyal. Очищать полость рта необходимо не позднее, чем через 30 минут после еды. 2. Следите за тем, чтобы слизистая рта и язык человека не пересыхали. Для этого необходимо соблюдать питьевой режим и увлажнять ротовую полость смоченными в воде марлевыми тампонами. Обязательно увлажняйте рот тампоном перед приемом пищи. Не допускайте обезвоживания, сухости слизистой оболочки рта: помогают питье маленькими глотками, полоскание, орошение ротовой полости, в том числе минеральной водой, увлажнение губ. Используйте в помещении увлажнитель воздуха, не злоупотребляйте кондиционером. 3. Если человек носит зубные протезы, чаще промывайте их, снимайте на ночь. Возможно временно от них лучше отказаться. 4. Следите за тем, чтобы подопечный пил маленькими глотками. 5. Включайте в рацион мягкие влагосодержащие продукты со слабым вкусом, предпочтительно пюре и мусс; плотную пищу необходимо откусывать маленькими кусочками. 6. Избегайте очень горячих блюд и напитков. 7. Используйте при приготовлении блюд подливы и соусы. 8. Исключите кислые, пряные, кофеин содержащие продукты. 9. Уменьшите объем порции, но увеличьте кратность питания. 10. Если у человека повышенное слюноотделение, перед едой нужно промакивать рот салфетками, а во время еды напоминать сплевывать лишнюю слюну в пакет. 11. Всегда интересуйтесь, удобно ли человеку сидеть во время приема пищи. 12. Не спешите, когда кормите с ложки: человеку с нарушением глотания нужно больше времени на глоток. Позвольте ему почувствовать вкус и текстуру пищи., сконцентрироваться на приеме пищи. 13. Используйте удобную посуду: поильник с плоским носиком, чашку с вырезанным краем. Подбирайте ложку для подопечного: маленькую или побольше, глубокую или более плоскую. 14. Создайте спокойную обстановку во время принятия пищи подопечным. Можно включить спокойную негромкую музыку или радио. Проветрите помещение перед трапезой, чтобы не было неприятных запахов. 15. Даже если еду приходится взбивать блендером, старайтесь, чтобы она хорошо выглядела и вкусно пахла. С людьми, страдающими деменцией можно поиграть в «гости»: сказать, что вы пришли вместе пообедать, накрыть порцию себе и есть вместе с подопечным. 16. Поперхивания во время еды или питья должны насторожить и стать поводом для обращения к врачу и логопеду. Если человек закашлялся, не пугайтесь и не пугайте его. Дайте спокойно откашляться. 17. В некоторых случаях пациентам легче глотать загущенную жидкость. Тогда логопед назначает специальный загуститель (например, Nutilis Clear от Nutricia, Nutrien Disphagia от Инфаприм ЗАО, Visco от Bizoon), который можно добавлять в различные жидкости: воду, сок, чай, кофе, бульон, молоко. Загущенные жидкости показаны не всем пациентам с нарушением глотания, составляя рацион больного очень важно строго следовать назначениям врача и логопеда!
Крахмал, пектин, агар-агар, желатин тоже обладают свойствами загустителя, но они имеют ряд неполезных свойств. Например, крахмал не рекомендуется людям с диабетом, склонностью к запорам, он повышает сухость ротовой полости, не утоляет жажду. Все эти загустители неудобны в использовании, при самостоятельном назначении загущенные жидкости могут только усугубить состояние человека, а не помочь ему.
Где получить помощь медицинского логопеда?
Медицинский логопед работает на стыке лечебной педагогики и медицины. Это узкий специалист, которого чаще всего нет в штате районной поликлиники. Направить к логопеду в профильный центр может терапевт или невролог. Медицинские логопеды, например, работают в столичных хосписах, в московском Центре патологии речи и нейрореабилитации, в Федеральном Центре мозга и нейротехнологий ФМБА России и других крупных реабилитационных центрах.
Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.
