Многих последствий орфанных генетических заболеваний у детей можно избежать, если вовремя поставить диагноз и подобрать грамотное лечение. Часто это зависит от работы врачей-педиатров, ведь именно они регулярно наблюдают за детьми и по ряду симптомов могут заподозрить опасные заболевания. 

В этом материале рассказываем, какие признаки могут стать поводом направить ребёнка к узкому специалисту. 

«Красные флажки»: что может указывать на генетическое заболевание

«Существуют ситуации, когда генетическую причину заболевания заподозрить нетрудно, — говорит Наталья Ветрова, ведущий врач-генетик центра ГЕНЕТИКО. — Например, ребенок потерял способность ходить и врач-невролог по результатам инструментального и лабораторного обследования устанавливает диагноз лейкодистрофия или прогрессирующая мышечная дистрофия. Эти диагнозы предполагают, что генетическая причина тут высоко вероятна. Однако врачу-педиатру важно помнить, что, как правило, у пациента нет таких очевидных симптомов, по которым можно однозначно утверждать, что перед вами ребенок с генетическим заболеванием. Для того чтобы выявить пациента с редким заболеванием, используют “красные флажки” — это симптомы, которые сигнализируют о возможной генетической причине заболевания у пациента».

Есть ряд признаков, на которые педиатру необходимо обращать внимание, ведь именно они могут говорить о генетическом заболевании.

• Заболевание проявилось у нескольких детей в семье.
• Одновременное поражение многих органов и систем у ребенка — сердце, глаза, скелет, почки и другие. 
• Тяжелое состояние ребенка при нормально протекающих беременности и родах.
• Фенотипические особенности, необычный внешний вид, непропорциональное телосложение. При многих генетических синдромах особенности строения лица и другие внешние признаки позволяют с большой долей вероятности предположить диагноз. 
• Резистентность к стандартной терапии.
• Задержка развития или стойкая утрата навыков после периода нормального развития.

Тест: диагностика орфанных заболеваний у детейТест для медицинских специалистов

Есть такое генетическое заболевание — дефицит биотинидазы. Оно проявляется тяжелыми судорогами и нарушениями развития. История из реальной врачебной практики Натальи Беловой, генетика-эндокринолога и педиатра, руководителя Центра врожденной патологии клиники GMS Clinic: в семье двое детей, у старшего ребенка тяжелые клинические проявления этого заболевания, хотя беременность и роды у мамы проходили нормально. Через 10 лет, когда у старшего ребенка изменения были уже довольно выраженные, в семье родился второй малыш, у которого были аналогичные клинические симптомы. Только тогда детям были поставлены корректные диагнозы и назначено лечение. 

При этом даже самое эффективное лечение не может обратить вспять задержку развития. Терапия может остановить судороги, но не процессы, связанные с формированием навыков. Из-за этого дети, которым не поставили диагноз вовремя, вырастают с тяжелым поражением нервной системы. При том, что дети, диагностированные вовремя — почти здоровые. Сейчас дефицит биотинидазы включён в расширенный неонатальный скрининг — это значит, что есть шанс вовремя диагностировать и остановить прогрессирование заболевания. 

Несмотря на то, что каждый случай необходимо рассматривать индивидуально, у многих диагнозов есть проявления, по которым их можно заподозрить. Вот несколько примеров: 

• При миодистрофии Дюшенна мальчики поздно начинают ходить и говорить, испытывают трудности при ходьбе, быстро устают, часто падают, с трудом прыгают, не говорят так же хорошо, как ровесники.
• Грубые черты лица (гаргоилизм), задержка физического развития, тугоподвижность суставов, рецидивирующие болезни ЛОР-органов, грыжи и гепатомегалия позволяют предположить заболевание из группы лизосомных болезней накопления — мукополисахаридозов. Необходима консультация генетика, проведение ферментной (исследования уровня активности лизосомальных ферментов в высушенных пятнах крови), анализ мочи на экскрецию гликозаминогликанов и ДНК диагностики. После верификации диагноза начинают фермент-заместительную терапию, возможна трансплантация костного мозга.
• Сочетание поражения легких и ЖКТ и их характер (длительное течение болезни легких с формированием легочной недостаточности, синдром мальабсорбции вследствии экзокринной недостаточности поджелудочной железы) позволяет предполагать смешанную форму муковисцидоза. Кишечная непроходимость в неонатальном периоде вероятно связана с мекониальным илеусом. У 80–90% младенцев с непроходимостью мекония диагностируют муковисцидоз. 
• Совокупность инфекционных проявлений у ребенка (рецидивирующих отитов, бронхитов, пиодермии; конъюнктивит, баланопостит в анамнезе, пиодермия и кандидозный стоматит при осмотре) на протяжении длительного времени без тенденции к разрешению позволяет заподозрить у ребенка наличие иммунодефицитного состояния. Необходим сбор анамнеза, и осмотр, консультация иммунолога для верификации точного диагноза иммунодефицита. Консультация генетика для определения объема генетического исследования, если иммунолог подтвердит первичное иммунодефицитное состояние.

За какими диагнозами «прячутся» генетические заболевания

«Самый распространенный пример — детский церебральный паралич. Это широкое понятие, которое объединяет группу двигательных расстройств, прогрессирующих на фоне поврежденных в перинатальном периоде мозговых структур. В некоторых случаях ДЦП может быть диагнозом, а в некоторых — симптомокомплексом, то есть проявлением какого-либо генетического заболевания, — объясняет Наталия Белова. — Многие наследственные заболевания сопровождаются судорогами и задержкой развития. К тому же, дети с генетическими заболеваниями часто рождаются в тяжелых родах и это может быть основанием для того, чтобы ошибочно поставить диагноз ДЦП».

Ввести в заблуждение могут также инфекции. Например, цитомегаловирусная инфекция, которая приводит к поражению многих органов и систем. С одной стороны, наличие инфекции легко подтверждается. Но с другой, иногда диагноз ставится на основании не тех показателей, то есть симптомы на самом деле связаны не с инфекцией, а с генетикой. Например, так бывает, когда у женщины повышенный иммуноглобулин G к определенной инфекции. Это может говорить о том, что женщина столкнулась с инфекцией ранее, а не во время беременности. В таких случаях ребенку могут поставить диагноз, связанный с инфекциями, а не наследственное заболевание, ведь симптомы могут быть схожими. Исключить или подтвердить наличие инфекций можно специальными исследованиями у родившегося ребёнка, например, ПЦР. 

«Из четырехсот опрошенных подопечных фонда «Гордей» примерно в половине случаев заболевание у детей было диагностировано далеко не сразу. — говорит Татьяна Гремякова, президент и медицинский директор Благотворительного фонда «Гордей». — У многих детей стоял диагноз, например, бессимптомный гепатит, ДЦП, РАС, плоскостопие и тд. Сейчас в России средний возраст диагностирования миодистрофии Дюшенна — 7,5 лет, это очень поздно. Для сравнения: в европейских странах средний возраст  диагностики — 4,5 года, а лидером стала Италия, где ставится диагноз в среднем в 3 года».

Также существуют клинические диагнозы, которые не предполагают объяснение причины заболевания, например, РАС, судорожный синдром, нарушения развития (психического, речевого, моторного). В большинстве случаев это все-таки неврологические заболевания. Но иногда они могут иметь генетическую природу и относиться к группе орфанных.

Почему важен сбор семейного анамнеза

В практике Татьяны Гремяковой был такой случай: в одной семье с тремя детьми умер подросток. Диагноз так и остался неуточненным — скорее всего, это была миодистрофия Дюшенна. Его сестры выросли, вышли замуж, у них родились мальчики, обоим через какое-то время поставили диагноз — миодистрофию Дюшенна. Из-за того, что никто не знал наверняка, от чего умер брат, девушки не были готовы к тому, что у них могут родиться дети с генетическим заболеванием. Естественно, это стало огромным потрясением, и конечно никто из них не знал, что делать и как помочь детям. Лишь когда девушки самостоятельно вышли на Благотворительный фонд «Гордей», то узнали,  что для таких мутаций имеется патогенетическая терапия, которую их дети могли бы получать уже несколько лет. 

Чтобы избежать таких ситуаций, при сборе семейного анамнеза врач-педиатр должен задавать как можно больше вопросов родителям. Не на все они смогут ответить, но чем больше информации у доктора, тем больше возможностей, чтобы заподозрить генетическое заболевание и принять меры. 

Что должно стать поводом для беспокойства при сборе семейного анамнеза: 

• В семье несколько детей с одинаковыми клиническими проявлениями.
• В семейной истории были случаи мертворождения или выкидышей без понятных причин.
• Другие члены семьи (например, дяди или тёти) имели похожие клинические проявления. 
• Близкородственные браки (например, между двоюродными братьями и сестрами) повышают риск генетических заболеваний.

Генетические анализы: кто должен назначать

Основная задача педиатра — максимально уточнить клинический диагноз или очертить круг дифференциальной диагностики. А затем уже направить к врачу-генетику, который назначит необходимые анализы.

Некоторые генетические анализы стоят дорого, и к сожалению, не всегда их можно сделать по ОМС. Но иногда они и не требуются. Например, для уточнения ряда диагнозов существуют скрининг-тесты, которые могут опровергнуть или установить группу генетических диагнозов. Они часто бывают бесплатные. 

Тем не менее, врачи уверены: даже при малейшем подозрении на генетическое заболевания необходимо делать анализы.

«Есть заболевания, для которых крайне важна диагностика и начало лечения на досимптоматической стадии. Большинство таких заболеваний включены в неонатальный скрининг. Но, к сожалению, не все, поэтому необходима консультация врача-генетика, который подберет необходимые тесты, — объясняет Наталья Ветрова. — Это не всегда генетические анализы, это могут быть бесплатные или недорогие анализы метаболитов».

«При определённых симптомах, нарушении развития и аутизме у мальчиков, мы не делаем сразу дорогие генетические анализы, а в первую очередь исключаем синдром фрагильной х-хромосомы. Это специальный анализ, который позволяет определить, нет ли этого довольно частого среди мальчиков заболевания, которое может быть причиной особенностей развития, — рассказывает Наталия Белова. — Другой пример. У девочек определенные нарушения и особенности развития позволяют заподозрить Синдром Ретта. Для этого также есть отдельный анализ, который позволяет не делать лишние дорогие исследования. Важно помнить: если мы сразу назначаем дорогостоящее обследование, то можем пропустить то, что могли определить более простыми методами».

Отдельно стоит отметить нейромышечные заболевания, например, миодистрофию Дюшенна. В международной практике принято, что при наличии любого двигательного или речевого нарушения ребёнку необходимо проводить тест на наличие разрушения мышечной ткани. «Это тест на фермент креатинфосфокиназу. Если у ребёнка есть разрушения мышц, то по результатам теста врач увидит высокие уровни этого фермента в крови. Например, несколько десятков тысяч единиц при норме 200 единиц. Тогда можно с большой долей вероятности предполагать, что мы имеем дело с миодистрофией Дюшенна и уже после этого можно назначать ребёнку генетическое тестирование», — говорит Татьяна Гремякова.

Даже если грамотный специалист выбирает правильный анализ, который должен установить диагноз, ответ не всегда может найтись сразу. Иногда мутации прячутся очень глубоко и не всегда их удаётся обнаружить после первого теста. Приходится также дополнительно обследовать родителей. Часто поиск точного генетического заболевания — это многоэтапное дорогое обследование. В некоторых случаях определить заболевание невозможно.  

Лечение генетических заболеваний

Сегодня медицина эффективно лечит несколько сотен генетических заболеваний. Это может быть генная терапия, которая позволяет обойти патологический ген и тем самым не допустить клинических проявлений. Например, при спинальной мышечной атрофии вовремя начатое лечение почти прекращает развитие заболевания. Лечение генетических заболеваний эффективно на той стадии, когда симптомы еще не развились. 

Для многих диагнозов существуют протоколы лечения, которыми участковые педиатры должны активно пользоваться — они полезны, потому что в них есть конкретные инструкции о том, как действовать при подозрении на диагнозы. Протоколы лечения есть в методических рекомендациях Минздрава для отдельных заболеваний. Например, для части эндокринных заболеваний есть рекомендации от Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии. Протоколы лечения есть также для СМА, для мукополисахаридоза и других диагнозов. На сайте Медико-генетического научного центра им. Бочкова можно найти клинические рекомендации для лечения наследственных заболеваний.
Наталия Белова рассказывает, что в своей врачебной практике регулярно сталкивается с таким диагнозом, как несовершенный остеогенез. В большинстве случаев в больницах по месту жительства родителям детей с таким диагнозом говорят, что для них нет качественного лечения, и что ребёнок может только лежать в кровати и никуда не выходить. При этом когда дети с таким диагнозом попадают в руки команды опытных специалистов, они получают адекватное лечение и их жизнь мало отличается от жизни других детей: они ходят в детский сад или школу, гуляют и путешествуют, занимаются спортом. Поэтому так важно, чтобы педиатры вовремя замечали признаки генетических заболеваний и направляли пациентов к профильным специалистам.

 

Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru. 

Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.