Мышечная дистония в паллиативной практике — Про Паллиатив

Мышечная дистония в паллиативной практике

Flickr
Говорим об острых и хронических нарушениях мышечного тонуса, а также о способах профилактики и коррекции спастических состояний
Flickr
Поделиться
Содержание
Актуальность проблемы ухода за пациентами со спастикой
Виды нарушений дистонического тонуса
Лекарственные дистонии
Дистоническая атака и судороги — как отличить?
Хронические спастические состояния
Профилактика осложнений спастики
Принципы позиционирования маломобильного человека

В паллиативной медицине растет число пациентов с неврологической патологией. Но диагностировать спастические состояния с судорожными приступами, нейролепсией, болевым синдромом зачастую бывает трудно, особенно у невербальных пациентов. 

Об острых и хронических нарушениях мышечного тонуса, препаратах, применяемых в разных случаях, и о немедикаментозных способах профилактики и коррекции спастических состояний рассказывает Анастасия Евгеньевна Примакова, врач-невролог ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» ДЗМ.

Статья подготовлена по материалам вебинара «Спастика в паллиативной помощи, чем она опасна и как ее избежать».

Актуальность проблемы ухода за пациентами со спастикой

В Московском многопрофильном Центре паллиативной помощи появляется все больше пациентов с неврологическими проблемами. Продолжительность жизни у них выше, чем у терминальных онкологических пациентов, и их ведение должно строиться иначе. При этом спастические состояния могут возникнуть практически у всех маломобильных лежачих пациентов. 

Какая помощь нужна больным со спастикой? Уход, позиционирование и симптоматическое лечение.

Прежде всего, спастические состояния приводят к развитию контрактур и тугоподвижности. Причем это происходит удивительно быстро. Также образуются вывихи, например, паралитический вывих тазобедренных суставов. Тазобедренный сустав — крупный. Он выдерживает большую нагрузку, но в состоянии дисрегуляции он выходит в фактически необратимое состояние, которое провоцирует болевой синдром. Когда тело пациента деформировано, у него возникают и психологические страдания — тяжело видеть свое тело совсем другим. Весь микросоциум пациента, прежде всего его семья, тоже страдает, когда видит, как человек в одночасье изменился. Особенно тяжело, если речь идет о посттравматических пациентах молодого возраста, когда изменения происходят трагически, быстро и необратимо.

Невозможность поменять позу также ведет к трофическим нарушениям.

Простые манипуляции, такие как подушка под коленки и тому подобное — это профилактика болевого синдрома, деформаций, пролежней. Это несложно, однако зачастую таким моментам просто не уделяют внимания, а ведь работать с последствиями намного труднее, чем делать профилактику.

Виды нарушений дистонического тонуса

У неврологических больных преобладают хронические спастические состояния (спастика, гиперкинезы, атония), но встречаются и острые — дистоническая атака, серотониновый синдром. Локальные дистонии бывают у наших пациентов, в основном, как последствие передозировки медикаментов.

Что такое острая дистоническая атака? Это резкое непроизвольное повышение мышечного тонуса до ригидности. Особенно важно дифференцировать дистоническую атаку, если пациент невербальный.

Что может спровоцировать острую дистоническую атаку?

  • Боль
  • Страх
  • Отрицательные эмоции
  • Длительное сохранение одной позы
  • Запор
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) ночью
  • Инициация движения
  • Нейродегенеративные состояния
  • Гипогликемия

Лечение слабой, умеренной и сильной боли у паллиативных пациентовТатьяна Владимировна Кравченко, главный внештатный специалист по паллиативной помощи г. Москвы, рассказывает об особенностях лекарственной терапии у паллиативных пациентов с разными видами хронической боли

Если у пациента болит живот, если у него запор или изжога, вы всегда увидите либо локальное, либо генерализованное повышение мышечного тонуса. Это один из симптомов, включенных в невербальную шкалу оценки боли.

Если человек долго лежит в одной позе, особенно человек маломобильный, который не может самостоятельно перевернуться на спину, это может привести к развитию дистонической атаки — просто от того, что пациент не может поменять позу. Даже у здоровых людей бывает подобное: когда ночью просыпаешься, то иногда бывает трудно сразу повернуться.

Навыки общения с пациентами10 советов для врачей при проведении консультаций

У некоторых пациентов, особенно у маленьких и худых, дистоническую атаку может запустить неверное движение медсестры или ухаживающего. Например, вы хотели поменять человеку подгузник или осмотреть живот, резко потянули за коленку, и в ответ он весь вдруг куда-то подался. Так может произойти, потому что нарушена регуляция, и человек отвечает, как может. В основном, генерализованно. Чем более простые и архаичные реакции у человека, тем они более генерализованные. И наоборот, чем пациент взрослее, чем более зрелая у него кора мозга, тем более дифференцированные у него реакции. Поэтому старайтесь всегда пациента предупредить, сказать: «Сейчас я тебя возьму за ногу», потом аккуратно потрогайте эту ногу и покажите, что вы собираетесь делать, не спешите.

При нейродегенеративных состояниях, когда нарастают дисрегуляторные нарушения, пациент со временем возвращается к тем архаичным реакциям, о которых я говорила. Это очень тяжело наблюдать, потому что обычно это пациенты с сохранным интеллектом — например, с рассеянным склерозом — и для них самих это очень тяжело.

Гипогликемия также иногда вызывает не только психомоторное возбуждение, но и напряжение с тремором. Это можно заметить у тяжелых, лежачих пациентов. Когда человек долго не ел или ему сделали инсулин, не накормив завтраком, а его затрясло, он весь мокрый — это может быть просто проявлением гипогликемии. В этом случае надо как можно скорее человека покормить.

Лекарственные дистонии

Нарушение тонуса бывает связано с приемом медикаментов: полипрагмазия в паллиативной практике встречается нередко, а многие лекарства в сочетании друг с другом дают повышение мышечного тонуса.

Различают острые и хронические лекарственные дистонии.

Острую лекарственную дистонию могут вызвать многие препараты, действующие на нервную и мышечную проводимость:

  • Трициклические антидепрессанты
  • Препараты леводопы
  • Антиэпилептические препараты, фенитоин, карбамазепин
  • Блокаторы D-рецепторов: нейролептики, церукал

Например, в адъювантной терапии хронического болевого синдрома часто используются антиэпилептические препараты. Надо помнить, что в больших дозах они могут вызывать дистонические атаки. Нейролептики тоже вызывают очень разнообразный спектр реакций, в том числе нейролептический синдром, особенно если они даются без холинолитического корректора, акинетона, без циклодола — это может привести даже к летальному исходу. Галоперидол для пожилых людей надо применять аккуратно.

Серотониновый синдром часто бывает при передозировке подобных препаратов в сочетании с адъювантной терапией антидепрессантами. Они могут вызывать такие осложнения, как окулогирный криз (закатывание глаз до нескольких часов), миоклония, локальные или генерализованные тики, орофациальная дискинезия (у детей ее часто вызывает метоклопрамид).

Хронические состояния, такие как экстрапирамидные гиперкинезы, бывают видны в психиатрических больницах, в ПНИ. Коррекция терапии там иногда не проводится, и пациенты годами получают одну и ту же дозировку.

Ранние (при начале терапии нейролептиками) и поздние (злокачественные нейролептические) нейролептические синдромы — это самые тяжелые осложнения нейролептических препаратов: они вызывают сердечную и полиорганную недостаточность, гипертермию, возбуждение, артериальную гипертонию. Такое состояние очень трудно корректируется.

Серотониновый синдром (серотониновая интоксикация) — это следствие «передозировки» наркотических препаратов, антидепрессантов, одновременного приема наркотических препаратов и амитриптилина. Его проявления похожи на болевой синдром у невербальных пациентов. Такое случается, когда нам кажется, что пациенту плохо, и мы увеличиваем дозу наркотических препаратов, а ему становится хуже. Самый патогномоничный симптом серотонинового синдрома — это крайне жирная, сальная кожа. Другие симптомы:

  • гипертермия,
  • артериальная гипертония,
  • тахикардия,
  • пот,
  • мидриаз,
  • гиперрефлексия,
  • понос,
  • клонусы,
  • возбуждение,
  • мышечная ригидность.

В общем, весь комплекс острой полиорганной недостаточности. Это тяжелая ситуация, и важно иметь ее в виду, если дозы препаратов уже предельные, а больному не становится лучше. В таком случае, по возможности, нужно снизить дозировки, может быть (с осторожностью!), сменить антидепрессант на другой, может быть, вообще его убрать — здесь нужен индивидуальный подход. Снимают такое состояние диазепамом, клоназепамом, т.е. препаратами, которые снижают мышечный тонус. Но первый шаг — это снижение дозировки.

Дистоническая атака и судороги — как отличить?

Любая дистоническая атака — это напряжение, снижение экскурсии клетки и гипоксия. А гипоксия — это пусковой момент для развития судорог: мы можем увидеть человека с дистонической атакой, а через 20 минут у него может начаться судорожный припадок. Это не редкость.

Чем отличается дистоническая атака? Во-первых, мы должны подумать об анамнезе: судороги, вероятнее всего, будут у пациента, у которого в анамнезе есть эпилепсия или диагностирована опухоль мозга. Проявлением общемозговой симптоматики могут быть судороги (тогда увидим рвоту и так далее).

Судорожный приступ имеет отчетливо острое начало, а дистоническая атака может продолжаться часами.

Как правило, при дистонической атаке больной показывает, что ему плохо, а при судорогах он без сознания — если открыть ему глаз, мы увидим миоз. Дистонические атаки более продолжительные: судорожный приступ длится 5-7 минут и заканчивается, а дистоническая атака может тянуться длительно, пока у больного есть энергия на то, чтобы мышцы были напряжены. После судорог человек обычно засыпает.

 В условиях больницы для лечения дистонической атаки удобнее всего дать пациенту диазепам. В детской практике часто даем реланиум либо в клизме, либо интраназально — это удобный путь введения. При этом всасывание такое же, дозу не надо увеличивать, как при пероральном приеме. Любое из этих состояний хорошо снимается препаратами для наркоза.

Хронические спастические состояния

К сожалению, спастика — неотъемлемая проблема практически всех острых неврологических дефицитов, кроме спинально-мышечной атрофии, БАС (хотя и при них тоже могут возникать и контрактуры, и спастические нарушения). При невропатии в поздних стадиях, синдроме Гийена-Барре тоже могут развиваться дистонические состояния, в частности, мучительные гиперкинезы. Это очень тяжело для пациентов: у них развиваются депрессии, апатия, отсутствие произвольности.

Как работать с такими случаями? Самый базовый подход в паллиативной медицине — когда мы видим что-то непонятное, сначала надо обезболить. 

Болевой синдром может проявляться по-разному, особенно у невербальных пациентов: один лежит и молча терпит, а другой будет кричать, если просто зачесалась пятка. Всегда надо иметь в виду, что человеку может быть больно, ведь боль — это субъективно.

Половина случаев спастики, которые я вижу у детей, убирается обезболиванием. Когда дети живут в семье, они умеют показывать, что им дискомфортно, потому что близкие на это реагируют. А депривированные дети, которые живут в интернатах, часто не имеют опыта положительной коммуникации. Поэтому начинаем с обезболивания, потом смотрим, что останется от этого спастического состояния: оно может пройти. Если какая-то спастика осталась, с ней и будем работать.

Консервативных методов не так уж много: широко используют всего три препарата, которые убирают спастику: мидокалм, сирдалуд и баклофен. Они действуют по-разному, поэтому их можно сочетать, чтобы воздействовать на разные «этажи» регуляции мышечного тонуса.

Мидокалм — препарат системного действия. Действует достаточно долго, но мы не можем широко варьировать дозу, потому что его максимальная доза не высока.

Сирдалуд — хороший препарат, однако он быстродействующий и может вызвать нарушение дыхания, падение артериального давления. Если есть необходимость сохранять эффект в течение дня, то дозу надо разбивать на 4-5 частей. Нет смысла давать сирдалуд два раза в день, если это не пролонгированная форма. Этот препарат применяется при дефансе, при радикулите в качестве симптоматической терапии. Действие сирдалуда быстро заканчивается, поэтому его неудобно давать на длительный срок. Но на ночь, например, вполне уместно. Если пациент живет на баклосане, можно дать ему на ночь сирдалуд, чтобы он мог уснуть.

Клоназепам имеет много побочных эффектов, и им лечить мышечные дистонии не всегда уместно. Но если у пациента мышечная дистония сочетается с эпилепсией, этого препарата будет хватать для того, чтобы снять тонус и оказать противосудорожный эффект. В ситуациях острой дистонии можно дать и диазепам коротким курсом дней на пять.

При спастике применяют дантролен. Это кальциевый блокатор, единственный препарат, который пресекает злокачественную гипотермию. 

Транксен удобен тем, что он похож на клоназепам, но не обладает таким седативным эффектом. В России его пока нет.

Радикальные методы лечения дистонической атаки у нас пока не применяются. Единственное, что можно было бы применять в паллиативной практике — ботулотоксин. Он облегчает позиционирование больного и уход за ним, снижает болевой синдром. Другими словами, это то, за чем будущее.

Ведь когда мы даем таблетированные препараты, снижающие тонус, мы усиливаем дисфагию, и у пациента, который мог глотать, начинается аспирация. А так мы «обходим» глотание.

Методы оценки дисфагии и профилактики аспирации у паллиативных пациентовКакие нюансы надо учитывать при проведении «пробы трех глотков» у паллиативных пациентов, каковы предикторы дисфагии, как оценить и профилактировать риск аспирации

Вообще препараты, снижающие тонус, даются при контроле функции глотания. Проще всего ее контролировать с помощью «трехглотковой пробы»: даете пациенту стаканчик с водой и просите сделать три глотка. Отмечаем, на каком глотке он поперхнулся. Это будет означать, что дисфагия присутствует, и надо думать, как с этим пациентом быть.

Если это пациент с рассеянным склерозом, лучше не ждать, когда он начнет давиться и заболеет пневмонией, а планово поставить гастростому в тот момент, когда пациент еще в хорошем состоянии, пока еще нет аспирационных проблем. Не надо человека мучить, чтобы он голодал или боялся пить (такие пациенты боятся, что подавятся, из-за чего едят только пюрированную пищу, не пьют воду, отчего возникает обезвоживание). Надо вовремя ставить гастростому и не мучить больного зондами на протяжении длительного времени.

Химический невролиз — это «древняя» процедура, но тем не менее, она имеет смысл в том случае, когда нервно-мышечные передачи прерываются на уровне ствола. Это применялось для пациентов с невриномой в культе после ампутации. 

Профилактика осложнений спастики

К профилактике относятся:

  • Грамотное позиционирование пациента
  • Активная и пассивная гимнастика
  • Включение пациента в самообслуживание
  • Психологическая помощь
  • Налаживание альтернативной коммуникации с пациентом
  • Командный подход к пациенту
  • Лечение инфекций
  • Индивидуальный маршрут помощи

В первую очередь профилактика осложнений сводится к правильному позиционированию, подбору обуви. Например, в хосписах Ганновера (Германия) все пациенты лежат в специальных кроссовках для профилактики деформаций стопы. Там устроено следующим образом: утром пациент проснулся, его одели в повседневное платье и надели на ноги обувь. Даже если это лежачий пациент, он одет — ведь это день, и он бодрствует. А в России пациенты лежат без трусов годами, потому что считается, что, раз они лежачие, в кровати. Они как бы и не живут, а все время спят. Этот подход надо менять.

Надо помнить, что стопа может деформироваться за 10 дней! Для профилактики деформаций стопы нужна специальная обувь для бодрствования и мягкие ортезы для сна. Подойдет любая обувь с твердой пяткой. Например, отводящий большой палец ортез можно сделать из любой картонки, это не требует больших денежных вложений. Простая вещь, но ночью человек поспал с таким приспособлением, а утром палец у него более подвижный.

Гимнастика, эрготерапия, самообслуживание и вообще независимость пациента очень важны.

В контексте психологической помощи я бы хотела рассказать про альтернативную коммуникацию. Людям, которые не разговаривают, очень важно донести свою мысль до окружающих. Среди наших пациентов много людей с моторной афазией: они все понимают, но ничего сказать не могут. Такие пациенты постоянно находятся в депрессивном состоянии — их мучает невозможность говорить. Поэтому надо стараться придумать, как человек может общаться, если у него действует хотя бы одна рука или палец.

В практике детской паллиативной помощи есть такой прием. Спрашиваем: «Ты хочешь пить? Хочешь спать? Твоя правая рука означает «да», левая «нет». Посмотри на правую или левую руку!» Это не требует дорогих приборов, компьютера. Некоторым детям прямо на коленки клеят стикеры «да» и «нет». Об этом надо думать, нужно привлекать специалистов по альтернативной коммуникации.

Необходимо спрашивать мнение пациента по поводу самых простых вещей: хочешь надеть эти штаны или другие? Хочешь, чтобы я открыл окно или закрыл? Это уважение к личности. Мы зачастую про это не думаем, нам бы быстрее человека одеть, раздеть, повернуть. Эта пассивная позиция оскорбляет человека. В результате он, как правило, аутизируется и впадает в депрессию. Мы должны стараться этого избегать.

Принципы позиционирования маломобильного человека

Видео: Перемещение больного в постелиКак правильно подтянуть человека в постели и переместить его с одного края кровати на другой

Позиционирование — это отдельная большая тема. Чем удобнее поза пациента, тем меньше у него будет проблем: правильное позиционирование — это профилактика контрактур и предотвращение болевого синдрома.

Рекомендуется размещать над кроватью пациента график его положений в соответствии с его режимом дня. Наши пациенты, в основном, лежат. Периодически мы их сажаем: немного посидят, потом опять лежат. Эрготерапевт или врача ЛФК может повесить над кроватью у пациента памятку, на которой нарисованы подушки или валики. Каждый из них пронумерован, и указано, в каком месте и в каком положении их подкладывать. Физический терапевт приходит всего один раз, чтобы попробовать все на пациенте. А дальше: подушки пронумерованы, и персонал понимает, как и что делать — не требуется каждый раз выдумывать велосипед. Также есть режим смены положений. Есть правило, что нельзя человека кормить в положении лежа. Даже человека с гастростомой мы должны кормить в положении сидя.

Положений лежа тоже много. Когда человек лежит на спине плоско, как большинство наших пациентов, голова и плечи высоко на подушке, ноги вытянуты, его передняя брюшная стенка натянута. Таким образом, дыхательный объем снижен на 40% и нарастает спастика. Когда мы собираем его «в кучку» и кладем две подушки буквой «А», подводим его плечи, подбираем коленки, дыхательный объем увеличивается. Даже при том, что у него ригидная грудная клетка и ее экскурсия равна нулю. То есть это профилактика и дыхательных осложнений.

Положение лежа на спине (для отдыха, не для кормления)

Главное, запомнить один простой закон: что висит — устает, что лежит — расслабляется. Если рука висит, она будет уставать, значит, наша задача — подложить под нее что-то. Тогда она расслабится.

Поэтому основные принципы позиционирования таковы:

  • Все согнуто
  • Все опирается
  • Ничего не висит

Когда человека, который лежит на спине годами, кладут на бок и на живот, его спина наконец отдыхает.

Положение лежа на боку

Положение на боку — удобная поза для отдыха и деятельности, поскольку есть возможность совершать манипуляции свободной рукой. Чтобы удобно расположить человека на боку, нужны следующие условия:

  • Опора вдоль спины, между ногами
  • Удобно использовать подушку У-образной формы по росту пациента, чтобы непрерывная опора создавала «гнездо» вокруг тела и давала ощущение полной опоры. Но такая подушка не должна быть толще пациента.
  • Верхняя нога должна полностью лежать на опоре (все, что висит, устает)
  • Иногда от переразгибания рук помогает аналог «пеленания», широкая косынка вокруг корпуса, восьмеркой вокруг ног.

Поза на животе, помимо отдыха, может использоваться для облегчения эвакуации мокроты. Но мало просто перевернуть на живот, под него должны быть определенным образом подложены подушки, чтобы получился своего рода «вал», на который сверху кладут человека. Как выполняется это позиционирование?

  • Под живот подкладывается большой валик, иногда под лоб тоже — чтобы обеспечить опору и чтобы голова не свисала,
  • Иногда достаточно валика или клина под грудь, если человек держит голову сам.

Поза на животе

Положение такое, как будто человек на четвереньках. Поза «на четвереньках» очень удобная, пациенты ее любят. Гастростома и трахеостома не являются противопоказаниями для лежания на животе и боку.

Поза в коляске. Основные принципы позиционирования пациента в коляске следующие:

  • Для сидения в коляске пациент должен быть способен удерживать голову, либо используется головодержатель.
  • Если коляска широка для пациента, и таз болтается, при длительном сидении это приводит к усталости, боли, деформации позвоночника.
  • Между стенками коляски и тазом необходимо вложить плотные валики. Если человек плохо удерживает позу сидя, то до подмышек.
  • Пациент должен быть пристегнут. Даже самый слабый пациент может неожиданно наклониться, шевельнуться, вздрогнуть.

Вообще поза в коляске — это сложный вопрос, потому что коляски одинаковые, а люди разные. Допустим, пациентка с боковым амиотрофическим склерозом совсем не владеет своим телом. На кресле она «складывается»: как ее посадишь, в ту сторону она и подается. Поэтому наша задача — удержать пациентку, плотно подложить валики по бокам между ней и коляской, таким образом, чтобы она не заваливалась и не соскальзывала.

Для пациентов с тяжелыми деформациями есть такая методика: для них по слепку тела вырезается подложка из специального материала. Это, конечно, дорого, но оно того стоит.

Грамотное позиционирование не всегда требует сложных и дорогостоящих предметов. Главное — внимание к пациенту и понимание, насколько комфортно и удобно ему находиться в той или иной позе.

Еще одна проблема заключается в том, что медперсонал зачастую не бережет себя и не использует подручные средства для перемещения пациентов. Наши сотрудники — это самое дорогое, что у нас есть, поэтому надо облегчать их труд: использовать подъемники, потолочные системы, доски для пересаживания, другие средства для перемещения. Недопустимо, чтобы санитарки в одиночку поворачивали пациентов.

В фильмах про западные хосписы я видела, как физический терапевт или ухаживающий персонал легко залезает на кровать, встает позади пациента на коленки и пациента тихонько перемещает. Я не верила, что смогу одна пересадить довольно плотную женщину из положения лежа в кровати в кресло. Но если правильно использовать силу — не рвать пациентку за руки спереди, чтобы она на вас упала, а просто залезть на кровать, позади нее, встать определенным образом на коленки и так, кантуя ее с одного бока на другой, подвести к краю кровати, перелезть вперед и пересадить ее в кресло. Это возможно, этому можно научиться, но пока мы этого не умеем, наша задача — делать такие вещи не в одиночку и не надрываться.

Кстати, совсем скоро Анастасии Евгеньевне можно будет задать вопрос лично.

28-29 июля она выступит одним из спикеров интерактивного онлайн-интенсива для специалистов на тему «Оценка и терапия неврологического дефицита в паллиативной помощи». Его проводит Московский многопрофильный центр паллиативной помощи в формате видеоконференции в Zoom.

Узнать подробности и зарегистрироваться можно здесь.

Текст подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов» для портала Про паллиатив pro-palliativ.ru — просветительского проекта о паллиативной помощи благотворительного фонда «Вера».

Поделиться

Горячая линия помощи неизлечимо больным людям

Если вам или вашим близким срочно необходимо обезболивание, помощь хосписа, консультация по уходу или поддержка психолога.

8-800-700-84-36

Круглосуточно, бесплатно

«Боль определяется тем, как нервная система воспринимает повреждение»

Невролог Максим Чурюканов о биопсихосоциальной модели боли, особенностях шкал боли и недостатках системы медицинского образования

Подробнее
Симптоматическое лечение
«Боль определяется тем, как нервная система воспринимает повреждение»

Невролог Максим Чурюканов о биопсихосоциальной модели боли, особенностях шкал боли и недостатках системы медицинского образования

Хроническая боль: причины и проявление

Алголог Андрей Данилов о том, почему хроническая боль сложно поддается лечению

Подробнее
Симптоматическое лечение
Хроническая боль: причины и проявление

Алголог Андрей Данилов о том, почему хроническая боль сложно поддается лечению

Хорошая паллиативная помощь: мнение британского врача

Врач Брюс Клеминсон, с 1999 года обучающий российских медиков паллиативной помощи, – о том, какие нюансы нужно иметь в виду, чтобы адекватно помочь пациенту и его родственникам на разных этапах

Подробнее
Важно
Хорошая паллиативная помощь: мнение британского врача

Врач Брюс Клеминсон, с 1999 года обучающий российских медиков паллиативной помощи, – о том, какие нюансы нужно иметь в виду, чтобы адекватно помочь пациенту и его родственникам на разных этапах

Патронажный уход Buurtzorg: голландский опыт малых команд

Buurtzorg - система патронажного ухода, перевернувшая голландское здравоохранение. Ее придумал и основал в 2006 году бывший медбрат Йос де Блок, и сегодня Buurtzorg – самоуправляемые команды медсестер и медбратьев – известны по всему миру. Предлагаем познакомиться с их опытом.

Подробнее
Важно
Патронажный уход Buurtzorg: голландский опыт малых команд

Buurtzorg - система патронажного ухода, перевернувшая голландское здравоохранение. Ее придумал и основал в 2006 году бывший медбрат Йос де Блок, и сегодня Buurtzorg – самоуправляемые команды медсестер и медбратьев – известны по всему миру. Предлагаем познакомиться с их опытом.

Хорошая паллиативная помощь: мнение британского врача

Врач Брюс Клеминсон, с 1999 года обучающий российских медиков паллиативной помощи, – о том, какие нюансы нужно иметь в виду, чтобы адекватно помочь пациенту и его родственникам на разных этапах

Подробнее
О паллиативной помощи
Хорошая паллиативная помощь: мнение британского врача

Врач Брюс Клеминсон, с 1999 года обучающий российских медиков паллиативной помощи, – о том, какие нюансы нужно иметь в виду, чтобы адекватно помочь пациенту и его родственникам на разных этапах

Патронажный уход Buurtzorg: голландский опыт малых команд

Buurtzorg - система патронажного ухода, перевернувшая голландское здравоохранение. Ее придумал и основал в 2006 году бывший медбрат Йос де Блок, и сегодня Buurtzorg – самоуправляемые команды медсестер и медбратьев – известны по всему миру. Предлагаем познакомиться с их опытом.

Подробнее
О паллиативной помощи
Патронажный уход Buurtzorg: голландский опыт малых команд

Buurtzorg - система патронажного ухода, перевернувшая голландское здравоохранение. Ее придумал и основал в 2006 году бывший медбрат Йос де Блок, и сегодня Buurtzorg – самоуправляемые команды медсестер и медбратьев – известны по всему миру. Предлагаем познакомиться с их опытом.

«Боль определяется тем, как нервная система воспринимает повреждение»

Невролог Максим Чурюканов о биопсихосоциальной модели боли, особенностях шкал боли и недостатках системы медицинского образования

Подробнее
Обезболивание
«Боль определяется тем, как нервная система воспринимает повреждение»

Невролог Максим Чурюканов о биопсихосоциальной модели боли, особенностях шкал боли и недостатках системы медицинского образования

Хроническая боль: причины и проявление

Алголог Андрей Данилов о том, почему хроническая боль сложно поддается лечению

Подробнее
Обезболивание
Хроническая боль: причины и проявление

Алголог Андрей Данилов о том, почему хроническая боль сложно поддается лечению

«Для паллиативной помощи качество жизни имеет ключевое значение»

Татьяна Ионова об оценке качества жизни, профессиональных опросниках и работе с пациентами

Подробнее
О паллиативной помощи
«Для паллиативной помощи качество жизни имеет ключевое значение»

Татьяна Ионова об оценке качества жизни, профессиональных опросниках и работе с пациентами