Одышка: алгоритм действий врача — Про Паллиатив

Одышка: алгоритм действий врача

Depositphotos.com
Варвара Брусницына — о том, как помочь пациентам с одышкой
Время чтения: 5 мин.
Depositphotos.com
Поделиться
Поделиться
Содержание
Алгоритм действий врача при неконтролируемой одышке при всех заболеваниях, кроме нейромышечных 
Частота дыхательных движений более 20 в минуту
Частота дыхательных движений 16-20 в минуту
Алгоритм купирования одышки у пациентов с нейромышечными заболеваниями

Любой врач паллиативной помощи может столкнуться в своей практике с пациентами, которые страдают одышкой. Такому пациенту важно как можно быстрее облегчить состояние. В связи с этим у врача возникает много вопросов: нужно ли назначать кислородный концентратор? Зачем проводить нагрузочную пробу? Может ли концентратор помочь при одышке при нормальной сатурации? Нужно ли после введения морфина повторно измерять сатурацию?

Мы в Московском многопрофильном центре паллиативной помощи разработали два алгоритма, по которым работают врачи паллиативной помощи, особенно в выездных патронажных службах. 

Важно

Лечение одышки при нейромышечных заболеваниях вынесено в отдельный алгоритм из-за особенностей заболевания.

Алгоритм действий врача при неконтролируемой одышке при всех заболеваниях, кроме нейромышечных 

Здесь мы учитываем два параметра: 

  • Частота дыхательных движений:  

— более 20 в минуту;

— 16-20 в минуту.

  • Сатурация в покое: 

— в норме;

— снижена.

Частота дыхательных движений более 20 в минуту

Порядок действий при частоте дыхательных движений более 20 в минуту

Практические рекомендации по лечению одышкиО методах устранения обратимых причин одышки, в том числе в последние дни и часы жизни пациента, а также - о том, что нужно объяснить родственникам пациента, страдающего одышкой

При нормальном уровне сатурации в покое для облегчения одышки необходимо начать с инъекции морфина. Конечно, предварительно обсудив это с пациентом. Далее целесообразно назначить планово таблетированный морфин для предотвращения рецидива одышки. Но в этом случае важно понимать, что пациенту может понадобиться кислородный концентратор. Чтобы определить показания к его назначению, нужно провести тест с нагрузкой. Если после теста с нагрузкой сатурация осталась в пределах нормы, то кислородный концентратор не назначается.

Проведение теста с нагрузкой для паллиативного пациента

Нагрузкой для паллиативного пациента может быть ходьба по комнате, несколько приседаний на стул, подъем рук 4-5 раз.

В случае, если пациент лежачий, но может двигать конечностями, можно попросить его поднять и опустить руки и/или ноги. Если у пациента тетрапарез или тетраплегия, то можно попросить быстро поморгать в течение 30 секунд.

Для ослабленных лежачих пациентов этого уже будет достаточно.

При пониженном уровне сатурации в покое для облегчения одышки также необходимо начать с инъекции морфина с последующим плановым назначением его таблетированных форм. Если сатурация не нормализовалась, то показано назначение кислородного концентратора. 

Если же уровень сатурации поднялся до нормальных цифр, то все равно необходимо провести тест с нагрузкой.  Если после этого сатурация осталась на прежнем уровне, то назначение кислородного концентратора не показано. Если после нагрузки ее уровень снизился, то кислородный концентратор необходим. 

До разработки этого алгоритма врачи часто делали одну и ту же ошибку. Вводили пациенту морфин и уезжали, если сатурация приходила в норму. Пациент возвращался к своей обычной жизни, например, передвигался по квартире. После чего вновь возникало ухудшение состояния. Почему так происходило? Потому что эта нагрузка для этого пациента оказывалась чрезмерной. Она вызывала снижение уровня сатурации, что требовало назначение кислородного концентратора. А поскольку врачи не знали про тест с нагрузкой, то добившись нормального уровня сатурации, завершали лечение.

Частота дыхательных движений 16-20 в минуту

Порядок действий при частоте дыхательных движений 16-20 в минуту

Меня не раз спрашивали, как мы можем говорить об одышке, если ЧДД 16-20, ведь это норма. Да, это норма. Но даже в этом случае пациенты могут ощущать одышку, особенно если болеют нейромышечными заболеваниями. И я склонна им верить. 

Тест для специалистов. Как лечить одышку?Проверьте свои знания о лечении одышки, выберите правильную тактику лечения в предложенных случаях

Если при этом сатурация в покое в норме, то необходимо провести тест с нагрузкой. При снижении показано назначение кислородного концентратора.

Если же сатурация в покое снижена, то необходимо сразу назначить кислородный концентратор. 

Важно

  • Кислородотерапия не лечит одышку;
  • Кислородотерапия назначается только при сниженном уровне сатурации.

Следующий шаг в алгоритме — установление причины тягостной одышки для ее устранения.

Конечно, у паллиативных пациентов бывает так, что причины необратимы. В таких случаях морфин является основным препаратом для симптоматической терапии. Однако бывает и так, что причину все же можно устранить. 

Рассмотрим четыре группы причин одышки для всех заболеваний, кроме нейромышечных:

  • Обструктивные;
  • Рестриктивные;
  • Психогенные;
  • Гемодинамические.

Обструктивные: сужение просвета мелких бронхов за счет спазма, утолщение стенок бронхов за счет отека, закупорка бронха вязкой мокротой/кровью, развитие эндобронхиальной опухоли, рубцовая деформация бронха.

Что может помочь? 

  • санация;
  • использование откашливателя или виброжилета для удаления мокроты;
  • использование муколитиков и соблюдение водного баланса для разжижения мокроты;
  • использование кортикостероидных препаратов в случае спазма;
  • решение вопроса о возможности установки стента в случае стеноза бронха.

Рестриктивные причины возникают вследствие нарушения альвеолярной вентиляции по причине ограничения растяжения легких, невозможности расправления легких. Например, при фиброзе легких, гидротораксе, гемотораксе, пневмотораксе, обширных воспалений альвеол, пневмонии.

Что может помочь?

  • плевральная пункция при гидротораксе, гематораксе и пневмотораксе;
  • антибактериальная и симптоматическая терапия при воспалительных заболеваниях;
  • назначение кортикостероидных и препаратов с антифибротическим действием при легочном фиброзе.

Психогенные причины возникают при сильной тревоге, фобиях, панических атаках.

Что может помочь?

Осмотр психотерапевтом с дальнейшим рассмотрением вопроса о назначении лекарственных препаратов групп бензодиазепинов, нейролептиков и других.

Гемодинамические причины. У лежачих пациентов довольно часто возникает тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, а иногда и ее ствола. 

Что может помочь?

Рассмотрение вопроса о госпитализации в многопрофильный стационар и назначение антикоагулянтных лекарственных препаратов 

Алгоритм купирования одышки у пациентов с нейромышечными заболеваниями

Алгоритм купирования одышки у пациентов с нейромышечными заболеваниями

При частоте дыхательных движений более 20 в минуту для облегчения одышки необходимо начать с инъекции морфина с последующим плановым назначением его таблетированных форм для предотвращения рецидива. 

При частоте дыхательных движений 16-20 в минуту морфин не показан.

Основы респираторной поддержки в паллиативной практикеОборудование, базовые методики, практические рекомендации
Важно

Кислородотерапия при нейромышечных заболеваниях противопоказана!

Какие ошибки чаще всего встречаются при купировании одышки у пациентов с нейро-мышечными заболеваниями?

  1. Назначение кислородотерапии при гиперкапнической дыхательной недостаточности, что приводит к еще большему накоплению углекислоты, потому что устраняется приспособительный механизм одышки. 
  2. Неназначение НИВЛ при гипоксической дыхательной недостаточности.
  3. Назначение НИВЛ не по показаниям.

Следующий шаг — определение причин одышки. 

Основными причинами являются следующие:

  • Психогенные;
  • Обструктивные;
  • Нейромышечные;
  • Гемодинамические.

Психогенные

У пациентов с БАС причиной одышки часто может стать психоэмоциональное состояние. Однажды  на вебинаре меня спросили, почему это так. Дело в том, что БАС чаще всего болеют вполне социально активные, интеллектуально развитые люди. Они постоянно критично оценивают свое состояние. А теперь представьте себе ситуацию. Молодой мужчина 45 лет, бизнесмен, который содержал и заботился о своей семье, вдруг заболевает БАС. Постепенно он становится обездвиженным. При этом все понимает. Возникнет ли у него тревога за будущее,  свою семью, бизнес, за себя в конце концов? Конечно, и еще какая!

Прогрессирующая дисфагия приводит к тому, что пациентам трудно глотать даже свою слюну и мокроту. И бывает так, что пациент начинает нервничать, возникает одышка до 25/мин, а решение ситуации заключается в простой санации. 

Обструктивные

Основной причиной для обструкции является густая мокрота. По мере прогрессирования заболевания пациентам становится труднее ее откашливать, поэтому важно назначение откашливателя, соблюдение водного баланса и назначение муколитиков по показаниям

Нейромышечные причины возникают из-за прогрессирующей слабости дыхательных мышц. И здесь важно рассмотреть вопрос о назначении НИВЛ.

Тактика при гемодинамических причинах одышки повторяет таковую при первом алгоритме.

Помните!

  • Когда причиной вызова к пациенту на дом является одышка, обязательно проверяйте, получает ли пациент ту базовую терапию, которая назначена врачом поликлиники. Порой бывает так, что пациенты самостоятельно отменяют назначенную им терапию, что и провоцирует возникновение одышки. Я помню случай с мужчиной с диагнозом «ИВС: постинфарктный кардиосклероз. ХСН 2Б». Он самостоятельно отменил мочегонные препараты, чем и спровоцировал «сердечную» одышку.
  • Помните о том, что гипертермия также провоцирует повышение ЧДД. Поэтому прежде чем назначать морфин, назначьте пациенту антипиретики. Я помню случай одышки у мужчины с температурой 39С и ЧДД 25/мин. После антипиретической терапии ЧДД снизилась до 20/мин.
  • Важно соблюдать влажность в помещении. Нормальный влажностный показатель в помещении помогает поддерживать здоровье человека. Если уровень ниже нормы, то слизистая оболочка носа пересыхает, ухудшается дыхание и откашливание мокроты, уменьшается поступление в организм кислорода. Вследствие этого риск вирусных заболеваний, особенно у ослабленных пациентов, повышается.

Вам может быть интересно:

Респираторная поддержка при COVID-19Материалы лекции об особенностях респираторной поддержки и ведения пациентов с COVID-19 НИВЛ или кислород? Тест по респираторному оборудованию для специалистовВыберите верную тактику лечения в 10 кейсах, предложенных врачом-реаниматологом-анестезиологом Варварой Брусницыной Правила эксплуатации кислородного концентратораКак правильно очищать увлажнитель и фильтр грубой очистки, а также как справиться с возникшими проблемами при неправильной эксплуатации Виды дыхательной недостаточности у пациентов. Что нужно знать врачу паллиативной помощиКакие виды дыхательной недостаточности существуют и почему важно их различать

Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.

Поделиться
Поделиться
Отек легких в паллиативной практике

Какие виды отека легких бывают и как их купировать

Подробнее
Портативные источники кислорода

Как использовать кислородные концентраторы и баллоны

Подробнее
Стационарный кислородный концентратор: особенности выбора

Объясняем, на что обратить внимание и почему срок и условия гарантии на прибор важнее его заявленного ресурса работы

Подробнее
Специалистам
Стационарный кислородный концентратор: особенности выбора

Объясняем, на что обратить внимание и почему срок и условия гарантии на прибор важнее его заявленного ресурса работы

Как разобраться в расходных материалах для кислородной терапии

Что такое расходные материалы, какие они бывают и что входит в примерную комплектацию закупки

Подробнее
Важно
Как разобраться в расходных материалах для кислородной терапии

Что такое расходные материалы, какие они бывают и что входит в примерную комплектацию закупки

Важно
Обзор аппарата НИВЛ

Рассказываем, что входит в комплект аппарата НИВЛ, и показываем, как он работает

Как разобраться в расходных материалах для кислородной терапии

Что такое расходные материалы, какие они бывают и что входит в примерную комплектацию закупки

Подробнее
Симптоматическое лечение
Как разобраться в расходных материалах для кислородной терапии

Что такое расходные материалы, какие они бывают и что входит в примерную комплектацию закупки

Симптоматическое лечение
Обзор аппарата НИВЛ

Рассказываем, что входит в комплект аппарата НИВЛ, и показываем, как он работает

Отек легких в паллиативной практике

Какие виды отека легких бывают и как их купировать

Подробнее
Портативные источники кислорода

Как использовать кислородные концентраторы и баллоны

Подробнее
Стационарный кислородный концентратор: особенности выбора

Объясняем, на что обратить внимание и почему срок и условия гарантии на прибор важнее его заявленного ресурса работы

Подробнее
Проблемы с дыханием
Стационарный кислородный концентратор: особенности выбора

Объясняем, на что обратить внимание и почему срок и условия гарантии на прибор важнее его заявленного ресурса работы

Портал «Про паллиатив» — крупнейший информационный проект в стране, посвященный помощи неизлечимо больным людям и их родным Мы помогаем родственникам тяжелобольных людей разобраться в том, как ухаживать за ними дома, как добиться поддержки от государства и как пережить расставание, а медикам — пополнять свои знания о паллиативной помощи.

Почему это важно