Горячая линия
помощи неизлечимо
больным людям
8-800-700-84-36 Круглосуточно, бесплатно
Проект благотворительного фонда
помощи хосписам «Вера»
Горячая линия помощи
неизлечимо больным людям
8-800-700-84-36 Круглосуточно, бесплатно

Ошибки в ведении хронического болевого синдрома в детской онкологии

Photo: Elizabeth Lies / Unsplash
Онколог Алексей Пшонкин о том, на что обратить внимание при назначении опиоидов и что необходимо сделать при выписке паллиативного ребенка из федеральной клиники
Photo: Elizabeth Lies / Unsplash
20 февраля 2019
Поделиться
Содержание
Ошибки в работе с опиоидными препаратами
Врачебные случаи
Ошибки, которые возникают после признания ребенка паллиативным

Врач-гематолог, детский онколог Алексей Пшонкин, заведующий отделением НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, на IV конференции «Развитие паллиативной помощи детям и взрослым» выступил с докладом об ошибках в ведении хронического болевого синдрома в детской онкологии.

Боль для детского онколога и гематолога – рутинная проблема. Любой ребенок в онкологическом отделении, независимо от того, признан он куративным или некуративным, в процессе своего лечения сталкивается с болевым синдромом.

Проблема боли недооценена не то, что в паллиативной сфере – она недооценена именно в куративной области медицины. Согласно мировым исследованиям боль может беспокоить онкологических пациентов на любой стадии болезни, но 82,3% пациентов с онкозаболеваниями, проходящих лечение в стационарах, не получают адекватной анальгезии. Подобных исследований в России не проводилось, и мы не знаем, сколько у нас таких пациентов, сколько опиоидных анальгетиков необходимо закупить для покрытия всех потребностей.

Министерство здравоохранения требует от специалистов заранее подавать данные о том, сколько в регионе должно быть опиоидных препаратов, но, к сожалению, мы не можем это просчитать, поскольку не обладаем достоверной информацией в полном объеме.

Через паллиативный проект фонда «Подари жизнь» проходит около 200 пациентов в год, но в фонд обращаются не все пациенты в стране. Где живут дети, которых нет в статистических данных? Они умирают дома? Они попадают в какую-то другую статистику, про которую мы не знаем? Как оказывается паллиативная помощь тем детям, которые не входят в статистические отчеты? Это очень важно знать, в том числе потому, что от понимания количества пациентов зависит доступность препаратов для пациентов.

Алексей Пшонкин во время выступления на конференции. Фото: Антон Якунин / Ассоциация хосписной помощи

Ошибки в работе с опиоидными препаратами 

Когда я только пришел работать в паллиативную педиатрию, мне казалось, что нет никаких серьезных проблем, чтобы назначить обезболивание и расписать симптоматическую терапию. Но сейчас, когда я глубоко погрузился в проблему стало понятно, что очень сложно дать пациенту высокое качество жизни, имея в руках мало возможностей. Крайне важно, чтобы врачи не допускали серьезных ошибок, назначая детям обезболивающие препараты.

Важно

Неправильный режим дозирования анальгетика:

  • Наиболее распространенная ошибка: анальгетики назначают «по требованию», а не «по часам»;
  • Применяют опиоидные препараты короткого действия, когда есть показания к переводу на пролонгированные препараты;
  • Часто используют внутримышечный путь введения;
  • Ограничивают суточную дозу опиоидов из-за страха перед развитием «зависимости», нарушения дыхания.

Самая серьезная ошибка – отказ от назначения опиоидов. Иногда врачи, к которым попадают неизлечимо больные дети, задаются вопросом: «Зачем назначать обезболивание ребенку, которого признали некурабельным?». Боясь связываться с выпиской рецептов на сильнодействующие препараты для умирающего ребенка, некоторые врачи назначают анальгин с димедролом. Ребенок мучается от боли, ему не помогают эти препараты, но врач может этого не знать и не видеть.

Рекомендации ВОЗ по медикаментозному лечению персистирующей боли Двухступенчатый подход к медикаментозному лечению

Некоторые врачи назначают опиоиды только в стационаре, не понимая, что ребенку можно выписать анальгетики на дом, где ему будет комфортнее их принимать. По принципам оказания паллиативной помощи медицинская помощь по возможности должна оказываться детям дома, и обезболивание может проводиться амбулаторно. В стационаре невозможно обеспечить ребенку высокое качество жизни.

Ошибки в назначении обезболивающих препаратов встречаются совершенно разные. В первую очередь, это ошибки, связанные с неправильным выбором опиоидного анальгетика. Повсеместно детям назначают трамадол, хотя это небезопасный препарат, особенно для детей младше 12 лет. Трамадол назначается внутримышечно, хотя принципы обезболивания ВОЗ в паллиативной помощи утверждают, что должен быть выбран наименее инвазивный способ обезболивания.

Распространенная ошибка – невнимательность при назначении дозы и кратности введения препарата.

Некоторые врачи назначают анальгетики не «по часам» , а «по требованию» пациента, то есть только тогда, когда у ребенка появилась боль. Боль возвращается снова и снова, и ее становится сложнее купировать.

Часто детям назначают дозы, которые даже близко не соответствуют той адекватной дозе, которая нужна ребенку для обезболивания. Педиатр, зная особенности опухоли у ребенка, может предположить, какова вероятность, что он столкнется с болевым синдромом. Пациенты с опухолью ЦНС реже страдают от тяжелого болевого синдрома, чем пациенты с  различными солидными опухолями. Если у ребенка большая опухоль, то с вероятностью больше, чем 90%, ребенок столкнется с сильной болью.

Некоторые врачи не учитывают особенности работы опиоидов. Например, особенность морфина гидрохлорида в короткой форме в том, что он работает пиками концентрации. Эти пики вызывают быстрое падение и повышение концентрации препарата, что приводит к развитию толерантности. Назначая пациенту обезболивающие, мы должны учитывать его возраст и, если возможно, выбирать пролонгированные формы в таблетках, капсулах или в пластыре.

К сожалению, детям до 1 года приходится назначать морфина гидрохлорид, поскольку в России не зарегистрированы пролонгированные формы опиоидных анальгетиков для детей такого возраста. В ноябре 2018 года появился морфина гидрохлорид в таблетках. Препарат готов к выпуску, но пока что остается недоступным. Оптимальную обезболивающую дозу морфина гидрохлорида, конечно, будет проще подбирать в таблетках, особенно маленьким детям. Доступность этого препарата дает врачам возможность расширить арсенал обезболивающих средств и не делать ребенку регулярные инъекции.

Иллюстрация: фонд «Вера»

Врачебные случаи 

Я хотел бы рассказать про несколько случаев, которые показывают, как важно учитывать особенности работы с опиоидами.

Случай #1. Трехдневный ребенок из роддома поступает в клинику с подозрением на врожденную опухоль, на мягкотканную саркому. У ребенка болевой синдром, боль оценивается по шкале для работы с детьми до года. Чтобы поставить диагноз, врач должен назначить биопсию и практически сразу по жизненным показаниям – высоко интенсивную химиотерапию. В процессе химиотерапии у ребенка возрастает интенсивность боли. Дежурный врач назначает морфина гидрохлорид, понимая, что интенсивность боли высокая. Назначая ребенку опиоиды впервые, доктор должен быть насторожен: некоторые побочные эффекты могут реализоваться сразу даже при первом введении. Например, кожный зуд, тошнота и рвота. Позднее может появится задержка мочи, угнетение перистальтики желудочно-кишечного тракта.

Через 4 часа дежурного доктора вызывают в отделение – ребенок ухудшился. При осмотре ребенка брадипноэ составляет до 16 в минуту, кожные покровы бледные, узкие зрачки не реагируют на свет, по Шкале комы Глазго – 11-12 баллов, что соответствует сопору и глубокому оглушению.

Химиотерапия может давать токсичность на легкие, и доктор в первую очередь думает, что что-то не так с химиопрепаратом. Однако, например, такой симптом, как зрачки, не реагирующие на свет, на что доктор указал в медицинской документации, сложно списать на токсичность химиопрепарата. Ребенка срочно обследовали: провели исследование кислотно-щелочного состояния крови, взяли общий анализ крови, анализ крови на гемостаз, сделали рентген. Результаты рентгена показали, что никаких изменений в легких у ребенка нет. И тут доктор понял, что была допущена ошибка с опиоидным препаратом. Как оказалось, врач написал все правильно, но медсестра перепутала 1 миллиграмм препарата с 1 миллилитром. У ребенка развилось то, чего мы все боимся, но что на самом деле бывает крайне редко – угнетение дыхания при применении опиодиных препаратов. К счастью, банальное введение налоксона сняло симптоматику.

Хроническая боль у детей: лечение опиоидными препаратамиМедицинский директор фонда «Детский паллиатив» Элла Кумирова о применении наркотических препаратов у детей

Нам вбивают с институтской скамьи: назначишь морфин – пациент перестанет дышать. Но это очень редкое осложнение. У 600 пациентов, которых мы лечили в рамках паллиативного проекта фонда «Подари жизнь», осложнения были связаны в основном с тошнотой, рвотой и кожным зудом. Морфин – это не тот препарат, который в первую очередь угнетает дыхание. Если препарат назначает доктор, знающий кратность и дозу введения препаратов, риск развития депрессии дыхания сведен к минимуму. ВОЗ определяет морфина гидрохлорид самым безопасным сильным опиоидным препаратом с минимальным риском угнетения дыхания. Нанести тяжелый вред ребенку можно любым препаратом, даже каплями в нос, если назначить их неправильно.

Нужно помнить и о том, что симптоматика может быть вызвана основным заболеванием, а не обезболивающими препаратами. Например, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта может возникнуть от опухолевой интоксикации, а не от морфина.

Основная задача работы с опиоидными анальгетиками – найти баланс между побочными эффектами и эффектом анальгезии.

Понятно, что чем быстрее мы повышаем дозу, тем быстрее мы можем столкнуться с определенными побочными эффектами препарата. Мы должны знать об этих побочных эффектах и тогда они не будут для нас чем-то неожиданным. Большинство этих побочных эффектов далеко не фатальны. Их можно легко корректировать, если знать, какие эффекты может давать назначенный препарат.

Случай #2. Ребенок с нейрофиброматозом I типа, который часто осложняется развитием различных доброкачественных опухолей, попал на консультацию с выраженным болевым синдромом в нижних конечностях и в пояснице. У ребенка был огромный забрюшинный компонент опухоли, изменяющий топографию органов брюшной полости. Самое страшное, что опухоль проходила через межпозвоночное отверстие и прорастала в спинномозговой канал от нижне-поясничных позвонков до крестца.

Нейрохирурги отказались оперировать ребенка, поскольку невозможно провести столь калечащую операцию. Какую нужно было выбрать тактику для обезболивания этого ребенка с огромным объемом поражения и болью высочайшей интенсивности? Ребенок не спал, не ел, не пил из-за боли. Стояла проблема с выбором тактики обезболивания: мы понимали, что ребенок с таким диагнозом проживет еще долгие годы. Мы не могли назначить ему опиоиды, зная, что их придется регулярно принимать в течение нескольких лет. У врачей в данной ситуации нет точного понимания, как длительный прием опиоидов будет влиять на желудочно-кишечный тракт ребенка. Так как, например, значительный опухолевый объем в брюшной полости влияет на моторику ЖКТ и без опиоидов. А также нет точного представления, как длительный прием опиоидов может сказаться на качестве жизни пациента.

В протоколе ведения хронической боли у онкологических пациентов мы с доктором Эллой Вячеславовной Кумировой указали – если у врача нет полного понимания, как пациента обезболить фармокологически, нужно обратиться за помощью к анестезиологам. У анестезиологов есть те опции, которые клиницистам не совсем доступны – например, инвазивные методы обезболивания.

У данного пациента мы и применили импульсную радиочастотную абляцию дорзальных ганглиев спинномозговых нервов L4-S1 слева; абляцию нейрофибромы вокруг спинномозговых нервов L4-S1 с обеих сторон, вокруг бедренного и седалищного нерва слева и в мягких тканях ягодичной области слева, подвздошной области слева. Таким образом, опухоль, которая сдавливала корешки нервов, была разрушена вокруг ганглиев, удалось освободить нервные окончания и убрать воздействие опухолевого компонента на спинномозговые нервы. Все это позволило немедикаментозно обезболить ребенка. Сейчас ребенок ходит в школу и не испытывает боли.

В обезболивании очень важен мультимодальный подход к пациенту. У анестезиологов есть знания, которые они редко транслируют онкологам и педиатрам. Чтобы принимать сложные решения, нужно обращаться к помощи коллег, вместе разбирать возможные подходы лечения.

Так, например, из 600 пациентов паллиативного проекта БФ «Подари жизнь» у пяти мы применяли методы регионарной анестезии. В одном из случаев у ребенка с выраженной токсичностью морфина в виде кожного зуда, который не купировался даже на самой малой дозе препарата, анестезиологи успешно выполнили абляцию плечевого сплетения. Так нам удалось полностью убрать болевой синдром у ребенка. Детям с доброкачественной нейрофибромой в некоторых случаях можно не назначать нестероидные противовоспалительные средства и адъюванты, а применить методы регионарной анестезии. Такие ситуации бывают редко, но нужно знать, что эта опция есть.

Ошибки, которые возникают после признания ребенка паллиативным 

В России так организована онкологическая служба, что признание ребенка некурабельным – это удел федеральной клиники. Конечно, ребенок может быть признан неизлечимым по месту жительства, но родители, как правило, обращаются за экспертным мнением в федеральные клиники. И именно клиника должна проинформировать родителей об этом. Очень часто передача пациента в паллиативную службу становится проблемой, и родителям не дается необходимого времени, чтобы осознать и принять ситуацию. Они оказываются пациентами паллиативной помощи при том, что могут даже не знать, что такое паллиативная помощь. Более того, об этом не знают и некоторые врачи в регионах и не понимают, какие семье нужны рекомендации, чтобы для ребенка быстро решались вопросы оказания качественной медицинской помощи, в том числе обезболивания.

Важно

Что должно быть решено для онкологического ребенка по месту жительства:

  • Должен быть врач, способный/желающий/знающий как помочь;
  • Доступность адекватного обезболивания;
  • Возможность заместительной гемотрансфузионной терапии;
  • Проведение паллиативной химиотерапии.

Бывают случаи, когда ребенок приезжает утром в федеральную клинику для определения дальнейшей тактики лечения и через 1,5 часа он выходит из клиники со справкой о некурабельности. В справке написано, что ребенок обсужден на консилиуме, и дальнейшая симптоматическая терапия должна быть назначена по месту жительства. Словом, доктор отписался: он не указал все необходимые аспекты назначения, не предупредил родителей о возможных тягостных симптомах и не расписал рекомендации по обезболиванию. И когда ребенок оказывается у врача в своем регионе, врач, как правило, не выписывает опиоидные анальгетики, ссылаясь на то, что этой информации не было в справке от федеральной клиники. Понятно, что эта проблема многоэтапная, но если врач в федеральной клинике чуть больше времени потратит на беседу с родителями и подробно распишет необходимую информацию, то у ребенка по месту жительства будет гораздо меньше проблем.

В Центре им. Дмитрия Рогачева мы практикуем другой подход. После признания ребенка некурабельным на консилиуме паллиативный специалист не общается с пациентом и его родителем в этот же день. И мы никогда не выписываем ребенка после консилиума о некурабельности и даже в ближайшие дни. Важно, чтобы у родителей была возможность задать все вопросы, обычно их бывает очень много.

Важно

При выписке паллиативного онкологического пациента из Федерального центра:

  • Родители должны быть проинформированы об инкурабельности ребенка.
  • У родителей должно быть время для принятия ситуации.
  • С родителями должны поговорить врачи, занимающиеся паллиативной помощью в регионе в условиях стационара, вместе с лечащим врачом-онкологом до выписки домой. Родителям должно быть понятно, что их ребенок может быть дома и он будет под наблюдением амбулаторной и/или паллиативной службы региона.
  • При отсутствии паллиативной службы в регионе лечащий врач может передать всю информацию участковому педиатру по месту жительства ребенка.
  • Лечащий врач должен написать подробные рекомендации по ведению тягостных симптомов.
  • Лечащий врач должен обеспечить преемственность обезболивания амбулаторным звеном. Необходимо понимать, какими возможностями по назначению опиоидных анальгетиков обладает амбулаторная служба.

«Одиночество детей – это очень страшно, это смерть до смерти»Почему «правда ради правды» и «заговор молчания» иногда одинаково опасны

Если ребенок транспортабелен, мы информируем педиатра, онколога или главного специалиста по оказанию паллиативной помощи в регионе о том, что ребенок признан некурабельным и ему понадобится медицинская помощь по месту жительства. Фонд «Подари жизнь» помогает обеспечить транспортировку ребенка до дома: купить билеты и найти реаниматолога, который будет сопровождать ребенка во время поездки. Часто дети находятся в очень тяжелом состоянии, и оно может ухудшиться во время полета. Если ребенок не транспортабелен, мы переводим ребенка в паллиативное отделение Морозовской детской клинической больницы, поскольку других опций в Москве нет. Ребенка можно перевести только в отделение, в котором есть возможность проведения искусственной вентиляции легких, а главное - врачи знают, как работать с инкурабельным ребенком.

Взаимодействие занимает время, но лучше его потратить, и родители ребенка будут понимать, что им делать. Часто же оказывается, что, когда ребенок приезжает к себе домой, его семья остается один на один с проблемами – далеко от онколога, от педиатра, от анестезиолога.

Иногда можно обратиться в фельдшерско-акушерский пункт, но там может работать фельдшер, который из обезболивающих назначает анальгин с димедролом. А если и назначает морфин, то работает он неправильно, потому что медицинский работник неправильно его назначил.

Если ребенок госпитализируется, доктор должен знать, как подобрать препараты, которые ему необходимы, и как они взаимодействуют между собой. Недавно я консультировал ребенка с опухолью саркомы Юинга с множественным метастатическим поражением и метастазами в области тройничного нерва. У ребенка был сильный болевой синдром. Ребенку был назначены морфин и высокая доза карбамазепина одновременно. Карбамазепин ускоряет метаболизм морфина, на его фоне нужно повышать дозу обезболивающего, но этого сделано не было. На самом деле карбамазепин ухудшал эффективность опиоидов. Надо было иначе расписывать обезболивание, чтобы лечение пациента было эффективным.

В отделении паллиативной помощи тоже встречаются ошибки, которые связаны с неправильным назначением обезболивающих препаратов. И большинство этих ошибок можно было бы избежать, если бы специалисты взаимодействовали между собой и были готовы принимать помощь друг друга. Если специалисты и родители ребенка контактируют друг с другом, то задача правильно подобрать обезболивающую терапию для ребенка становится чуть проще.

20 февраля 2019
Поделиться

Горячая линия помощи неизлечимо больным людям

Если вам или вашим близким срочно необходимо обезболивание, помощь хосписа, консультация по уходу или поддержка психолога.

8-800-700-84-36

Круглосуточно, бесплатно

Терминология боли

Основные термины и определения в теме болевого синдрома

Подробнее
Обезболивание
Терминология боли

Основные термины и определения в теме болевого синдрома

Шкалы боли для детей

Обзор различных инструментов для определения интенсивности боли у детей

Подробнее
Шкалы боли для детей

Обзор различных инструментов для определения интенсивности боли у детей

«Самому попить воды – мечта»

Как улучшить качество жизни пациентов и какое значение при этом имеют взаимоотношения в семье и с медицинским персоналом

Подробнее
Специалистам
«Самому попить воды – мечта»

Как улучшить качество жизни пациентов и какое значение при этом имеют взаимоотношения в семье и с медицинским персоналом

Памятка: как снизить риски падения пациентов

Как обустроить пространство в больнице или хосписе

Подробнее
Хроническая боль у детей: лечение опиоидными препаратами

Медицинский директор фонда «Детский паллиатив» Элла Кумирова о применении наркотических препаратов у детей

Подробнее
Хроническая боль у детей: лечение опиоидными препаратами

Медицинский директор фонда «Детский паллиатив» Элла Кумирова о применении наркотических препаратов у детей

Терминология боли

Основные термины и определения в теме болевого синдрома

Подробнее
Терминология боли

Основные термины и определения в теме болевого синдрома

Шкалы боли для детей

Обзор различных инструментов для определения интенсивности боли у детей

Подробнее
Шкалы боли для детей

Обзор различных инструментов для определения интенсивности боли у детей

«Самому попить воды – мечта»

Как улучшить качество жизни пациентов и какое значение при этом имеют взаимоотношения в семье и с медицинским персоналом

Подробнее
«Самому попить воды – мечта»

Как улучшить качество жизни пациентов и какое значение при этом имеют взаимоотношения в семье и с медицинским персоналом

Памятка: как снизить риски падения пациентов

Как обустроить пространство в больнице или хосписе

Подробнее