Стоматологическая помощь тяжелобольным людям: это нужно? — Про Паллиатив

Стоматологическая помощь тяжелобольным людям: это нужно?

Фото: Depositphotos.ru
Как лечат зубы человеку с онкологией, диабетом, гипертонией, деменцией? Почему нельзя пить антибиотики на всякий случай? Нужно ли чистить зубы человеку, который питается через гастростому? Можно ли сделать анестезию человеку, получающему морфин?
Фото: Depositphotos.ru
Поделиться
Содержание
Что можно, а что нельзя сделать на дому или в хосписе
Зубная боль и деменция
Антибиотик на всякий случай: а так можно?
Диабет, давление и другие ограничения
Уход после стоматологического лечения

Если у здорового человека заболит зуб, он пойдет в клинику. А что делать, когда человек – в терминальной стадии болезни, ослаблен, не встает с постели или с трудом передвигается? Обезболивающее при зубной боли – все, что мы можем ему предложить?

Оказывается, нет. Нужно быть внимательным к своим тяжелобольным близким и помогать им ухаживать за полостью рта. А если возникли проблемы – вызвать стоматолога на дом. 

Стоматолог Евгения Зайцева помогает пациентам Первого московского хосписа. Более десяти лет она выезжает к пациентам на дом, в том числе к тяжелобольным людям и к детям с тяжелой инвалидностью. Евгения рассказала о том, что врач должен учитывать в состоянии пациента, прежде чем посадить его в стоматологическое кресло, с какими жалобами к ней обращаются и как она работает с тяжелобольными людьми. 

Что можно, а что нельзя сделать на дому или в хосписе

С какими жалобами к стоматологу обращаются в хосписе?

Чаще всего – с двумя жалобами:

а) больно,

б) раздуло.

И то, и другое означает, скорее всего, что случай острый.

Часто встречается воспаление десны: десна – это первое, что страдает у любого человека, тем более у паллиативного пациента. Кровоточивость десен может быть побочным эффектом приема некоторых сильных лекарств, например, обезболивающих.

Бывает, что пациенту нужно протезирование – и это вполне можно сделать: техник работает удалённо, врач снимает слепок несколько раз, потом – примеряет конструкцию (без анестезии, без дополнительных вмешательств в нервную систему).

Одна моя пациентка, молодая девушка на 4-й стадии онкологического заболевания, начала делать зубы в своем родном городе, но доделать не успела — заболела. У нее осталась временная конструкция — пластмассовый мост, который вскоре развалился. Пришлось протезировать её в хосписе: снимали слепки, делали постоянные конструкции. Это тяжело, потому что у онкологических пациентов на последней стадии очень легко возникает рвотный рефлекс. С четвёртого или пятого раза у нас получилось.

Несколько раз мы делали дедушке съёмный протез, так как он был «живчик» и нормально питался. Ему пришлось удалить несколько зубов и сделать на верхнюю челюсть протез.

Проблема сидячего или лежачего человека - только лишь в невозможности доставить его в клинику и в ограниченном спектре манипуляций. 

Что можно сделать дома или в нестоматологическом стационаре?

Почти все: удалить или запломбировать зуб, сделать протезирование, — можно вне стоматологической клиники. Но когда состояние запущенное — а это часто случается у людей, имеющих сопутствующие заболевания – вопрос может стоять даже об операции. Допустим, гной распространился по нижней челюсти, и воспаление перешло на шею – шею раздуло, человек как будто в «воротнике» сидит. Ему нужна срочная полостная операция, для которой необходима полная стерильность — дома такие условия создать не получится, нужно ехать в стационар.

Нужна веская причина, чтобы вызвать стоматолога на дом?

Необязательно. В Москве, в Московской области, в крупных городах и районных центрах стоматологи выезжают на дом по вызову. Это платная услуга: в Москве прием стоит от 2 до 5 тысяч. Можно также организовать выезд в стационар, в хоспис. 

Photo: Jonathan Borba / Unsplash

Бывает, транспортировка может навредить пациенту, или в многоквартирном доме нет условий, чтобы тяжелобольной человек мог спуститься на первый этаж и выйти на улицу.

Не нужно тянуть до последнего и ждать какой-то веской причины, чтобы вызвать стоматолога. Доктор должен как минимум убедиться, что у пациента нет серьезных проблем с зубами, и дать свои рекомендации по профилактике.

Стоматологическая клиника – это обязательно кресло и спецтехника. А с чем стоматолог приезжает на дом?

Есть мобильные, раскладные стоматологические кресла, с подголовником, они позволяют усадить пациента в удобную позу. У стоматолога на выезде с собой бокс со стерильными инструментами, портативная бормашина, отсос (аппарат, с помощью которого изо рта пациента отсасывается слюна) – все то же самое, что и в клинике. Такое портативное кресло и инструменты по размеру, как большой туристический чемодан.

Зубная боль и деменция

Как понять, что у человека с зубами что-то не так, на ранней стадии?

Нужно периодически проводить осмотр ротовой полости, проверять:

  • не шатаются ли зубы,
  • нет ли кровоточивости десен,
  • не застряла ли еда между зубов.

Можно слегка надавить на десну и проверить реакцию – больно или нет. Десна очень чувствительна, поэтому если есть проблемы, это трудно не заметить.

Запах изо рта всегда говорит о том, что с зубами непорядок?

Запах изо рта имеет либо гнойную, либо кишечную природу. В любом случае сильный неприятный запах должен насторожить, а причину может определить специалист.

Если зуб шатается, может, не нужно вызывать врача – сам выпадет?

К сожалению, такая мелочь, как шатающийся зуб, может привести к летальному исходу: допустим, он выпадет ночью, попадет в трахею, человек задохнется. Поэтому, конечно, лучше шатающийся зуб удалить.

Человеку, который питается через гастростому, стоматолог не нужен?

Нужен. Если пациент получает питание внутривенно или через гастростому, кажется, что и с зубами у него не может быть проблем – он же не питается через рот. Но это не так. Все равно надо проводить осмотр: может быть, какой-то зуб уже шатается, или где-то пломба отвалилась, зуб разрушился. 

Как понять, болят ли зубы у человека с деменцией? И как лечить ему зубы – он же будет сопротивляться?

Понять можно по косвенным признакам: пациент в деменции может себя бить по щеке, или у человека меняется конфигурация лица. В основном, это свидетельствует о процессе в запущенной стадии. Но бывает, что человек и сам не чувствует боли до определенного момента: не болит, и все! Поэтому нужна профилактика: я приучаю пациентов и их родных к тому, что надо регулярно проверять состояние зубов, осматривать ротовую полость.

Коррекция возбужденного состояния при деменцииЧто делать, когда ваш близкий человек, страдающий деменцией, кричит или много говорит, зацикливаясь на какой-то теме, совершает повторяющиеся движения, не может успокоиться? В чем причины такого поведения и чем можно помочь?

Дементных пациентов мы принимаем либо в спящем состоянии, либо приходится их фиксировать.

Если человек не хочет открывать рот, что тут сделаешь?

Профессионал может удалить зуб человеку, у которого челюсти сомкнуты, например, из-за сильного мышечного напряжения или из-за того, что он не дает открыть себе рот. Иногда пациента нужно держать, и тогда мы можем попросить помощи родственников или соседей, если это происходит на дому. Пациенту всегда заранее говорим, какие манипуляции с ним будут проводить. Да, ему будет дискомфортно, но никто не собирается разрывать человеку рот.

Почему нельзя просто применить седацию?

Если человек тяжело болен или у него несколько сопутствующих заболеваний, применение седации может быть небезопасно: никогда не знаешь, чем это может обернуться. Даже легкая седация может повлиять на дыхательную функцию. Если без седации никак, и человек транспортабелен, лучше перевезти его в клинику и все сделать там.

Антибиотик на всякий случай: а так можно?

Некоторые пьют антибиотик превентивно, чтобы «ничего не воспалилось». Это правильно?

Нет, это недопустимо.

Через 10 дней приема антибиотика у человека вырабатывается резистентность, то есть устойчивость к нему, и антибиотик становится бесполезен. И когда он действительно понадобится – например, при воспалении легких, цистите, и т.д. – он не будет работать.

К тому же длительный прием антибиотиков вызывает серьезные проблемы с желудочно-кишечным трактом. 

Но антибиотик же назначают превентивно после удаления зуба, например.

После удаления зуба антибиотик назначается, чтобы предотвратить распространение инфекции. Даже если ничего не болит и нет микробной флоры после процедуры, все равно человек употребляет пищу, ее частицы могут оставаться в полости рта, и так может развиться инфекция. Поэтому лучше перестраховаться.

Редко, но бывает, что родственники говорят: «Зачем это надо? Мы просто будем полоскать рот отваром ромашки». Я объясняю, что отвар ромашки не поможет предотвратить воспаление. В организме все происходит постепенно, по стадиям: если спохватиться на первой стадии заболевания, лечение и восстановление пройдут легко. Если запустить процесс, то через некоторое время заболевание перейдет во вторую, третью, четвертую – острую - стадию. Тогда лечение будет гораздо более тяжелым.

В зависимости от состояния иммунной системы реактивность разная: у одного человека от «заболел зуб» до «раздуло щеку» может пройти месяц, у другого – несколько дней.

У тяжелобольного человека иммунитет ослаблен, и, в первую очередь, он «бросает свои силы» на основное заболевание – будь то грипп или онкология. Так что воспаление в ротовой полости может быстро перейти в острую стадию.

Например, пациенты с ВИЧ-статусом знают, что если у них заболело что-то, нужно звонить врачу в тот же день. Если обратятся к врачу на следующий день, это уже может быть чревато осложнениями.

Когда у человека начинает болеть зуб, часто родственники говорят: «Ну, давай помажем, понаблюдаем, что будет». Вот этот период «помажем, понаблюдаем» у паллиативного пациента должен длится максимум один день.

Правда, что инфекции и воспалительный процесс в ротовой полости приводит к тому, что у пожилых повышается риск пневмонии?

Да, правда. У одного из моих пациентов постоянно болело горло, а оказалось, причина – в инфекции в ротовой полости. Поэтому хотя бы антисептиком надо обрабатывать зубы. У многих накапливается зубной камень, а он имеет стрептококковую основу. Зубной камень можно убрать в клинике, но нужно его и дома постоянно убирать.

Диабет, давление и другие ограничения

Если пациент тяжелый, например, с тяжелой эпилепсией, мозговой рвотой – ему можно лечить зубы?

За тяжелыми пациентами – только наблюдать, лечить, удалять зуб – только по показаниям, в острых случаях.

Несколько месяцев назад меня вызвали к пациентке в очень тяжелом состоянии. Вместе с родственниками мы приняли решение: сделать небольшой разрез, чтобы почистить карман в области этого зуба, потом назначить антибиотики, поставить дренаж. Провести анестезию было проблематично, потому что при полиорганной недостаточности такой степени организм не воспринимает препараты. Но что-то сделать надо было, чтобы не допустить распространения инфекции. В каждом случае решение индивидуальное.

Если у человека сахарный диабет, какие это накладывает ограничения?

Кровоточивость – основная проблема при диабете. Порой малый прокол, анестезия вызывает кровотечение.

Вебинар: Диабетическая стопа: как вовремя заметить, лечить и не допустить ампутацииЧто нужно делать для профилактики «диабетической стопы», как лечить раны и язвы специализированными повязками в зависимости от стадии и состояния

У тяжелобольных пациентов бывают проблемы с подкравливанием, заживлением ран – либо в силу заболевания (например, лейкоз, диабет), либо на фоне приема препаратов. Если дело в препаратах, мы их можем на 1-2 дня отменить, чтобы провести манипуляцию, потом – возобновить прием. И обязательно назначить антибиотики и кровоостанавливающие препараты.

Основная рекомендация – обязательно зашить рану и наблюдать в течение суток, не кровит ли она. 

Пожилых, тяжелобольных людей можно обезболивать так же, как здоровых молодых, это не опасно?

Пожилым людям (если у них нет проблем с давлением) мы делаем анестезию, предназначенную для детей и для беременных женщин – со сниженным количеством адреналина. Перестраховываемся.

А что делать, если у человека  высокое давление?

Я смотрю по ситуации: если нужно срочно вырвать зуб, но у человека высокое давление, можно сделать обезболивание вообще без адреналина, сузить сосуды и провести манипуляцию. Ограниченная чувствительность сохранится, но боли, которую невозможно терпеть, не будет.

Если процесс не острый, можно отложить манипуляцию на несколько дней и на это время дать рекомендации по препаратам. Как показывает практика, если все рекомендации выполнены, спустя несколько дней давление нормализуется, и мы можем сделать свое дело.

Если пациент принимает наркотические обезболивающие препараты, на него подействует обезболивание при лечении зубов? Это нужно учитывать?

Да, нужно. Перед тем, как что-то делать, стоматолог всегда смотрит историю болезни пациента: какие лекарства он принимает, оценивает его состояние именно на сегодняшний день, ведь состояние паллиативных пациентов может резко меняться.

Если человек на опиоидных анальгетиках, и давление в норме, мы делаем двойную дозу обезболивания или анестезию с высоким содержанием адреналина и наблюдаем, как она подействовала. Другой вариант – снижать дозировку опиоидов перед операцией, чтобы эффективно обезболить человека во время процедуры.

Бывает, приходит пациент в клинику и говорит:

- У меня болело, я уже выпил шесть таблеток кетарола и нурофена.

Такому человеку бесполезно вводить обезболивающее, его не возьмет анестезия. То же самое с алкоголем. У меня была история в хосписе: молодому человеку с онкологическим заболеванием нужно было сверлить зуб, а он перед этим выпил пива. В реанимационной закись азота, там пахнет, и я не почувствовала от него запаха алкоголя. В итоге колю ему обезболивающее, спрашиваю, подействовало ли. Он говорит:

- Нет. Как будто и не кололи.

Я колю еще. Опять никакой реакции – не действует анестезия. В конце концов он признался, что выпил пива. Мы отложили процедуру, я смогла удалить ему зуб только на следующий день.

Даже если человек выпил 100 грамм спиртовой настойки с ромашкой, обезболивать его уже будет сложнее. Объясняется это просто: алкоголь расширяет сосуды, в то время как анестезия направлена на сужение сосудов. И выходит, одно противоречит другому: мы «льем» анестетик, чтобы сузить сосуды, а они расширены – и это бесполезно. 

Уход после стоматологического лечения

Что делать, если после удаления зуба образовался синяк?

Такое встречается у пациентов с лейкозом, у пожилых людей с плохой свертываемостью крови. Синяк - стандартная реакция организма у человека после химиотерапии, когда показатели крови падают. У людей без проблем со свёртываемостью крови такого не бывает.

Синяк лечится стандартно: троксевазин, йодовая сетка. Если человек принимает антибиотики после манипуляции, ничего плохого с ним не будет, синяк пройдет.

Может ли тяжелобольной человек сам почистить зубы?

Иногда родственники или ухаживающие переоценивают возможности пациента. У нас был такой случай. У человека в хосписе стоял протез. Он каждый день полоскал рот, но сам протез не снимал и не мыл – не было на это сил. Меня вызвали, когда мужчина стал жаловаться на боль, запах изо рта, отёк. В результате протез пришлось снимать под анестезией, чуть ли не «с кожей». Спрашиваю родственников:

- Почему не снимали, не обрабатывали?

- Мы думали, он сам снимает, чистит…

Надо помогать тяжелобольному человеку, отнестись к нему внимательнее. Ослабленный человек может быть не в состоянии самостоятельно обрабатывать, полоскать зубы.

Еще один пример: я пришла второй раз за одну неделю домой к пациенту, потому что родные пожаловались на воспаление.

- Что делаете?

- Полощем.

- А мази мажете?

- Мази она сама себе мажет.

Кладу кусочек мази на палец пациентки, говорю:

- Ну-ка покажите, как вы делаете.

А она даже до рта палец не доносит, настолько ослабели руки. 

Тяжелобольной человек может быть не в состоянии ухаживать за собой, ему нужно обязательно помогать.

Как родственникам ухаживать за больным после стоматологического вмешательства. Советы врача. 

1. Регулярно осматривайте полость рта вашего подопечного. Осложнения развиваются постепенно и начинаются с малого.

2. Выполняйте все рекомендации, не пускайте ситуацию на самотек.

3. Приобретите ирригатор и периодически промывайте им зубы подопечного. Ирригатор подойдет и в том случае, если пациент слаб и не может сам чистить зубы.

Важно

Ирригатор - это прибор, прочищающий ротовую полость и межзубные промежутки с помощью струи воды или антисептика, которые подаются автоматически. Процедура не требует особенных навыков и заменяет ежедневное использование зубной нити.

К каждому ирригатору прилагается инструкция, можно посмотреть уроки на Youtube – всё доступно. Такой прибор стоит в пределах 2-2,5 тысяч рублей и может существенно облегчить жизнь как пациенту, так и тому, кто за ним ухаживает.

Ирригатор / kp.ru

4. Используйте специальную зубную щетку-насадку на палец — силиконовый или резиновый напалечник с ребристой поверхностью. Она предназначена для чистки зубов и массажа десен младенцам, но подойдет и для тяжелобольных взрослых. Если человеку тяжело сплевывать, можно чистить зубы вообще без пасты: просто смачивайте напалечник водой и снимайте налет с зубов.

Щетка-напалечник / summerinfant.com

5. Используйте электрическую зубную щетку.  Для людей со слабостью в руках это настоящее спасение.

Электрическая зубная щетка / philips.ru

6. Проследите, чтобы после приема пищи ваш подопечный прополоскал рот водой. Пища может застревать в зубах, а кусочки хлеба прилипают к зубам с обратной стороны и вечером плохо счищаются зубной щеткой.

7. Если человек в тяжелом состоянии — не встает, не держит голову — полоскайте ему рот хлоргексидином. Можно для этого использовать ирригатор.

8. Если нет возможности купить приборы для чистки полости рта, очищайте зубы вашего подопечного с помощью марли и хлоргексидина. Намотайте небольшой кусок марли на палец, смочите в растворе хлоргексидина и после каждого приема пищи тщательно обтирайте ему верхние и нижние зубы. Ребристая поверхность марли соберет остатки пищи, а антисептик замедлит распространение инфекции, если она есть.

9. Чистку зубов производите либо над раковиной, либо над миской или тазиком, если вы чистите зубы человеку в кровати или в кресле. Зафиксируйте голову подопечного (например, с помощью подушки) и производите процедуру.

10. Используйте перчатки, если вам неприятно залезать в рот своему родственнику. Если нужно нанести мазь на зубы, используйте ватную палочку.

Важно

Главное — нельзя допускать, чтобы зубы не обрабатывались совсем! Маленькая, не замеченная на фоне основного заболевания проблема может превратиться в большую и мучительную для всех.

Некоторые говорят: «Зачем этим заниматься, ему осталось недолго!». Но в моей практике были случаи, когда такое пренебрежение приводило к осложнениям, и человека приходилось оперировать, даже в тяжелом состоянии. 

Беседовала Валерия Михайлова

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.

Поделиться

Горячая линия помощи неизлечимо больным людям

Если вам или вашим близким срочно необходимо обезболивание, помощь хосписа, консультация по уходу или поддержка психолога.

8-800-700-84-36

Круглосуточно, бесплатно

Как правильно подобрать подгузник по впитываемости

Почему не всегда оправдано просто купить изделие с максимальной впитываемостью и почему неверно ориентироваться на количество капель, нарисованных на упаковке

Подробнее
Гигиена
Как правильно подобрать подгузник по впитываемости

Почему не всегда оправдано просто купить изделие с максимальной впитываемостью и почему неверно ориентироваться на количество капель, нарисованных на упаковке

Пролежни. Тест для тех, кто ухаживает за тяжелобольными людьми

Достаточно ли вы знаете об уходе за малоподвижным человеком? Проверьте свои знания.

Читать статью
Гигиена
Пролежни. Тест для тех, кто ухаживает за тяжелобольными людьми

Достаточно ли вы знаете об уходе за малоподвижным человеком? Проверьте свои знания.

Кормление тяжелобольного человека

Как правильно кормить тяжелобольного человека, каким блюдам отдавать предпочтение, что делать, если человек отказывается от еды и воды

Подробнее
Родственникам
Кормление тяжелобольного человека

Как правильно кормить тяжелобольного человека, каким блюдам отдавать предпочтение, что делать, если человек отказывается от еды и воды

Адаптивная посуда

Когда стаканы, ложки и вилки становятся спецоборудованием. Рассказываем о посуде, которая облегчает жизнь при тяжелых заболеваниях

Подробнее
Родственникам
Адаптивная посуда

Когда стаканы, ложки и вилки становятся спецоборудованием. Рассказываем о посуде, которая облегчает жизнь при тяжелых заболеваниях

«Я должен, я справлюсь, я смогу»

Психолог Ольга Шавеко о синдроме эмоционального выгорания у ухаживающих за тяжелобольным близким

Подробнее
Важно
«Я должен, я справлюсь, я смогу»

Психолог Ольга Шавеко о синдроме эмоционального выгорания у ухаживающих за тяжелобольным близким

«Те, кто говорит родственникам: “Сдали в хоспис и довольны”, пусть сами придут и посмотрят»

Заведующий Первым московским хосписом Ариф Ибрагимов - о том, как пришел в паллиатив, как борется с выгоранием и что должен уметь врач, работающий с умирающими

Подробнее
Важно
«Те, кто говорит родственникам: “Сдали в хоспис и довольны”, пусть сами придут и посмотрят»

Заведующий Первым московским хосписом Ариф Ибрагимов - о том, как пришел в паллиатив, как борется с выгоранием и что должен уметь врач, работающий с умирающими

«Я должен, я справлюсь, я смогу»

Психолог Ольга Шавеко о синдроме эмоционального выгорания у ухаживающих за тяжелобольным близким

Подробнее
Психология
«Я должен, я справлюсь, я смогу»

Психолог Ольга Шавеко о синдроме эмоционального выгорания у ухаживающих за тяжелобольным близким

«Те, кто говорит родственникам: “Сдали в хоспис и довольны”, пусть сами придут и посмотрят»

Заведующий Первым московским хосписом Ариф Ибрагимов - о том, как пришел в паллиатив, как борется с выгоранием и что должен уметь врач, работающий с умирающими

Подробнее
О паллиативной помощи
«Те, кто говорит родственникам: “Сдали в хоспис и довольны”, пусть сами придут и посмотрят»

Заведующий Первым московским хосписом Ариф Ибрагимов - о том, как пришел в паллиатив, как борется с выгоранием и что должен уметь врач, работающий с умирающими

Как правильно подобрать подгузник по впитываемости

Почему не всегда оправдано просто купить изделие с максимальной впитываемостью и почему неверно ориентироваться на количество капель, нарисованных на упаковке

Подробнее
Уход
Как правильно подобрать подгузник по впитываемости

Почему не всегда оправдано просто купить изделие с максимальной впитываемостью и почему неверно ориентироваться на количество капель, нарисованных на упаковке

Пролежни. Тест для тех, кто ухаживает за тяжелобольными людьми

Достаточно ли вы знаете об уходе за малоподвижным человеком? Проверьте свои знания.

Читать статью
Симптоматическое лечение
Пролежни. Тест для тех, кто ухаживает за тяжелобольными людьми

Достаточно ли вы знаете об уходе за малоподвижным человеком? Проверьте свои знания.

Кормление тяжелобольного человека

Как правильно кормить тяжелобольного человека, каким блюдам отдавать предпочтение, что делать, если человек отказывается от еды и воды

Подробнее
Уход
Кормление тяжелобольного человека

Как правильно кормить тяжелобольного человека, каким блюдам отдавать предпочтение, что делать, если человек отказывается от еды и воды

Адаптивная посуда

Когда стаканы, ложки и вилки становятся спецоборудованием. Рассказываем о посуде, которая облегчает жизнь при тяжелых заболеваниях

Подробнее
Уход
Адаптивная посуда

Когда стаканы, ложки и вилки становятся спецоборудованием. Рассказываем о посуде, которая облегчает жизнь при тяжелых заболеваниях

Портал «Про паллиатив» — крупнейший информационный проект в стране, посвященный помощи неизлечимо больным людям и их родным Мы помогаем родственникам тяжелобольных людей разобраться в том, как ухаживать за ними дома, как добиться поддержки от государства и как пережить расставание, а медикам — пополнять свои знания о паллиативной помощи.

Почему это важно