Оценочные шкалы и чек-листы в работе медицинской сестры

У пациентов, вынужденных длительное время соблюдать постельный режим, в организме могут происходить серьезные изменения. Чтобы оценить риск их возникновения медицинские сестры применяют специальные чек-листы и шкалы. Это позволяет вовремя заметить опасность и принять профилактические меры. В разных странах приняты разные шкалы оценки. Мы будем рассматривать те, что применяются в сестринской практике в России. Они прописаны в стандартах оказания сестринской помощи. А еще — дадим чек-листы, которые разработали специалисты школы ухода «Мастерская заботы». 

Обратите внимание: все шкалы и чек-листы можно скачать и распечатать. 

Риск возникновения пролежней

Оценка этого риска особенно важна в отделениях, где находятся пациенты в тяжелом состоянии. В национальном стандарте по профилактике пролежней ГОСТ Р 56819-2015  указаны несколько шкал по которым можно оценить риск возникновения пролежней. Это: 

• шкала Нортон (Norton, 1962);
• шкала Ватерлоу (Waterlow, 1985);
• шкала Брейден (Braden, 1987);
• шкала Меддлей (Meddley, 1991).

Профилактика и лечение пролежней. Памятка для специалистов

Особенности оценки пролежней и необходимые составляющие плана лечения

О взрослых и детях

Памятка

Шкала Нортон широко применяется в гериатрических отделениях больниц общего профиля.

Она простая, по ней можно быстро степень риска — это сделало ее наиболее популярной среди медсестринского персонала. По шкале Нортон больных подразделяют с учетом пяти показателей, включая физическое состояние, сознание и активность, подвижность и наличие недержания.

В хосписах, паллиативных отделениях и домах сестринского ухода чаще всего применяют шкалу Нортон.

Шкала Ватерлоу применима ко всем категориям больных. Работать с этой шкалой достаточно просто: оценив больного по 10 предложенным параметрам, нужно суммировать полученные баллы.

Шкалу Брейдена можно использовать в отделениях хирургии, палатах интенсивной терапии и учреждениях сестринского ухода. 

Шкала Меддлей наибольшее распространение получила в отделениях неврологии в силу своей универсальности и простоты.

Ежедневная оценка не только позволяет контролировать состояние кожного покрова пациента, но и не допустить образования пролежней, а также видеть динамику развития событий. 

Занесенные данные в медицинскую историю болезни документально подтверждает работу персонала над рисками пациента.

Риск обезвоживания

Часто риску обезвоживания подвержены пожилые пациенты, но не только. Вот ряд причин, провоцирующих обезвоживание:

• воды нет в доступе или она находится в неудобной емкости;
• пациент боится много пить, чтобы не проситься в туалет или не менять подгузник;
• пациент не может пить самостоятельно;
• у пациента установлен назогастральный зонд или гастростома;
• пациент не чувствует жажды.

Важно планировать выдачу воды пациентам и контролировать диурез, а также документально подтверждать количество выпитой жидкости.

Для оценки риска обезвоживания можно использовать простой чек-лист.

Гидратация в условиях паллиативной помощи. Гиподермоклиз

Восполнение дефицита жидкости в конце жизни, аргументы за и против, процедура гиподермоклиза, преимущества и недостатки

О взрослых и детях

Статья

12 минут

Риск падения

Падения — одна из самых распространенных проблем для пациентов. Это касается пациентов, которые могут перемещаться сами или с помощью ТСР, самостоятельно или с посторонней помощью пересаживаться на кресло-каталку или санитарный стул, а также ослабленных больных. Пациенты, которые находятся на вынужденном постельном режиме, имеют низкий риск падения.

Для оценки риска падения используется шкала Морсе, по которой оценивается и переоценивается пациент с момента его поступления в отделение или хоспис.

Баллы за ответы суммируются. При показателях больше 20 необходимо нужно применять меры профилактики падений по протоколу организации.

Риск тромбообразования

При длительном постельном режиме или полной неподвижности изменяется множество параметров организма. В том числе изменения касаются сердечно-сосудистой системы. Из-за нарушения оттока венозной крови и ее загустения возникает риск образования тромбов. 

Для оценки этого риска можно использовать чек-лист.

Как правильно бинтовать ноги, можно посмотреть здесь. 

Оценка уровня боли

Показатель, который первым оценивается в хосписной помощи — уровень болевых ощущений у пациента на данный момент. Этот показатель субъективный. Если пациент может говорить или контактировать оценивается им самим.

Это делается с использованием визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ). Медсестра просит пациента оценить уровень его боли от 0 до 10, где 0 – нет боли, а 10 – нестерпимая боль. 

Даже если медсестре кажется, что ответ пациента завышен или занижен, исходить следует именно из него. Исключение составляют случаи, при которых пациент не может объективно оценить свое состояние — спутанность сознания, явные признаки болевого поведения, измененное состояние сознания. Тогда для оценки приглашается врач. Если пациент перенес инсульт или страдает деменцией, а также если у него есть нарушения сознания, медсестра может оценить боль по шкале PAINAD.

---

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.

Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.