К паллиативной седации, как способу лечения тягостных симптомов, родственники тяжелобольных людей относятся по-разному. Одни активно выступает против, считая, что она может привести к уменьшению продолжительности жизни их близкого или ухудшению его состояния. Другие — наоборот считают седацию гуманным вариантом жизни в последние недели или дни, гарантировано избавлющим от страданий. Часто та или иная позиция основана не на реальных знаниях (и это нормально для людей без медицинского образования), а на обрывочной информации и мифах, которыми овеяна седация. 

В этой статье Разия Волохова, анестезиолог-реаниматолог отделения длительной респираторной поддержки Московского центра паллиативной помощи филиала Коломенский,  отвечает на наиболее распространенные вопросы, связанные с седацией: объясняет, что это такое, кто и при каких обстоятельствах принимает решение назначить ее пациенту, насколько этична седация и чем она отличается от эвтаназии.

Что такое седация?

Седация — это медикаментозное угнетение сознания. Чаще всего, для простоты понимания, седацию объясняют как управляемый препаратами сон. Но такое определение не совсем соответствует действительности, ведь иногда пациент под седацией остаётся в сознании и способен общаться. Уровень седации можно регулировать от снижения тревожности до комы. 

Существует достаточно большой выбор препаратов, оказывающих седативный эффект: препараты для внутривенного наркоза, транквилизаторы и нейролептики. 

Врач подбирает конкретный препарат, исходя из клинической ситуации, учитывая их преимущества и недостатки и состояние пациента. Например, нейролептики предназначены для купирования психоза. Они, скорее всего, будут использоваться в ситуации делирия, так как это — один из вариантов психоза. 

Коррекция возбужденного состояния при деменцииЧто делать, когда ваш близкий человек, страдающий деменцией, кричит или много говорит, зацикливаясь на какой-то теме, совершает повторяющиеся движения, не может успокоиться? В чем причины такого поведения и чем можно помочь?

Сергей Иванович поступил в хоспис после нескольких инсультов. Он был на аппарате ИВЛ и мог двигать только половиной тела. Не мог глотать и питался через назогастральный зонд. 

Поступил в ясном сознании. Разговаривал с помощью жестов, писал записки. Но на второй день у него развился делирийXделирийэто острое состояние помрачения сознания, приводящее к патологической активности и сужению объема внимания с психомоторным возбуждением: мужчина пытался вставать, вырвать трахеостомическую трубку и назогастральный зонд. Близких не узнавал, судя по мимике и артикуляции, видел несуществующих людей, которые его пугали. 

Мы приняли решение начать седацию дробным введением нейролептика, к которому чуть позже присоединили седативный препарат. Пациента ввели в медикаментозный сон на 24 часа, после чего седацию прекратили. Однако после пробуждения стало ясно, что делирий не прошел.

Снова включили седацию. Каждый день её прерывали, чтобы оценить сознание. Делирий прошел через три дня: Сергей Иванович пришел в себя, узнал близких, хотя совершенно не помнил, где он находится и почему здесь оказался. 

После этого седацию полностью отменили, а с пациентом продолжил работать психиатр, который и руководил лечением делирия.

Скорее всего делирий был спровоцирован переездом в новое место — хоспис: у пожилых людей смена обстановки нередко становится причиной развития психических нарушений. 

Для близких пациента, которые стали свидетелями и делирия, и состояния седации, все это стало большим стрессом. Они сильно переживали, придёт ли Сергей Иванович когда-нибудь в сознание. К сожалению, стопроцентной гарантии им дать никто не мог. 

После этого эпизода и Сергей Иванович, и его близкие стали больше доверять врачам и медсестрам отделения. Со слов сына пациента, он наконец-то понял, что здесь по-настоящему пытаются помочь.

Существует два способа введения препаратов: 

• одномоментное — внутрь, внутримышечно или внутривенно. 
• постоянная инфузия —  в вену капельно или через инфузомат. 

При втором способе степень седации можно регулировать прямо в моменте, увеличивая или снижая скорость. Например: пациент может проснуться к приходу близких, а потом снова заснуть.

Основное осложнение седации, возникающие при высоких дозах — угнетение дыхания, снижение давления и частоты сердечных сокращений. Разные препараты в разной степени позволяют контролировать такой эффект. Использование постоянной инфузии — наиболее безопасный метод. Ее легче контролировать. В то же время инфузия предполагает катетер в вене, часто — в центральной, что «привязывает» пациента к инфузомату или капельнице и ограничивает движения, даже в пределах кровати.

Кто принимает решение о седации?

Если пациент находится в ясном сознании, решение о начале седации он принимает вместе с лечащим врачом. Человек может отказаться от любого вмешательства — даже если врач считает седацию наилучшим вариантом в сложившейся ситуации, прибегать к ней при явном отказе никто не будет. 

Если же пациент не способен сам принимать решения, ответственность берет на себя лечащий врач. Мнение близких учитывается, но носит совещательный характер, исключение – если оформлено опекунство.

Если для близких важно сохранить пациенту сознание и возможность общения, то врач постарается подобрать соответствующую дозу препарата.

Михаил Геннадиевич поступил в хоспис с остеосаркомой, со множественными метастазами, в том числе, в головной мозг, лёгкие и брюшину. Пациент сохранял ясное сознание, но периодически возникали эпизоды нервного возбуждения, во время которых он пытался вырвать трахеостомическую трубку. Иногда ему это удавалось. 

Позже он объяснил, что в такие моменты испытывал удушье. Мы начали вводить ему морфин — это стандартный метод борьбы с дыхательными проблемами в паллиативе. В первое время это помогало, количество приступов удушья уменьшилось. Но со временем они вернулись, а кроме них появились тошнота и рвота, устойчивые ко всем противорвотным препаратам.

Михаил Геннадиевич стал узнавать только дочь и лишь рядом с ней вел себя спокойно. В ее отсутствие тягостные симптомы усиливались, он пытался выдернуть трахеостомическую трубку и назогастральный зонд, без которого рвота усиливалась. С медперсоналом обсуждать происходящее отказывался.  

Мы приняли решение начать седацию, сначала на ночь, чтобы нормализовать сон. Затем перешли на постоянную инфузию, снижая скорость к приходу дочери. Пациент дремал, легко пробуждался, отвечал на вопросы жестами, утверждал, что удушья не ощущает. Рвота тоже прекратилась, он снова начал есть и пить. Так продолжалось около недели, потом начали нарастать признаки отека мозга: он впал в кому. 

Седация была уже не нужна, и мы ее отключили.  

Михаил Геннадиевич ушел без седации и без признаков тягостной симптоматики. Дочь рассказывала, что для неё было важно, что отец не испытывал мучений и сохранял возможность общаться практически до последних дней жизни. Она уверена, что для её отца сделали всё возможное, и это помогает ей пережить потерю.

Бывает наоборот: близкие считают, что само ожидание смерти невыносимо, их пугают симптомы вроде хрипов или шумного дыхания, которые далеко не всегда в действительности мучительны для тяжелобольного. В таком случае они могут настаивать на седации. 

Татьяна Михайловна поступила в хоспис с опухолью поджелудочной железы, множественными метастазами в лёгкие. В ясном сознании, общалась письменно — ручкой на бумаге или в телефоне. 

Основным тягостным симптомом была одышка. При этом морфин она уже получала в связи с болевым синдромом. Настройками ИВЛ купировать одышку тоже не получалось: объемы вдоха были нормальными, сатурация и газы крови — тоже, но частота дыхания могла увеличиться в два-три раза относительно нормы. При увеличении дозы морфина одышка сохранялась.

Из-за того, что пациентку сразу не удалось госпитализировать, она несколько дней задыхалась дома, при этом рядом с ней была ее семья. Родственники рассказывали о мучительном чувстве беспомощности, даже большем, чем страх потери. Именно этот страх: снова увидеть как мама, жена, бабушка задыхается, и определял их отношение к происходящему. 

Нашей задачей было: нормализовать сон, максимально сохранив сознание и возможность общаться с близкими. Это было для Татьяны Михайловны очень важно. Ограничением при выборе препаратов стало низкое давление. 

Мы подобрали седативный препарат, максимально отвечающий требованиям и начали постоянную инфузию с очень маленькой скоростью. Удалось подобрать дозу, снижающую тревогу, но сохраняющую сознание. Вместе с тревогой одышка тоже практически ушла. На ночь скорость инфузии увеличивали, и пациентка снова начала нормально спать. Когда приходили родственники, скорость снижали, но совсем от седации не отказывались.

Через пару недель у пациентки начала нарастать слабость. Она просила увеличивать седацию каждый раз, когда ее близкие уходили. А они очень боялись нарастания одышки, возвращения болей, появления рвоты – это было вероятно с учётом расположения опухоли.

Татьяна Михайловна до самого ухода оставалась в полудрёме, близкие были рядом с ней в последние сутки. С их слов, им было не так страшно, как в самом начале заболевания. Их успокаивала и возможность быстро ввести пациентку в состояние сна, прекратив мучительные симптомы и просто тот факт, что медсёстры и врачи все время были рядом.

Этичность седации

Этично ли, что пациент спит, когда можно находиться в сознании? Любой анестезиолог-реаниматолог скажет: да. Иначе как бы мы давали наркоз во время операции? 

Седация, как и всякое медицинское воздействие имеет свои показания. Начинать её просто потому, что кому-то хочется (пациенту или родственнику) — неэтично. 

Отказывать в ней и заставлять пациента испытывать мучительные симптомы — неэтично, если только это не осознанный выбор самого пациента. Также как неэтично было бы анестезиологу отказать пациенту в наркозе во время операции.

Седация не продлит жизнь, но при правильном применении и не укоротит её. Она может укоротить время жизни пациента в сознании и сократить возможность общения, это правда. Иногда пациент засыпает, понимая, что не проснётся. Но это не такая частая история, как описывают в художественной литературе и показывают в кино. Чаще мы подключаем седацию для решения конкретной проблемы, предполагая, что после сможем её отключить или хотя бы снизить.

Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.