Перелом шейки бедра
Что нужно знать родственникам тяжелобольного человека, чтобы он быстрее восстановилсяПерелом шейки бедра
Что нужно знать родственникам тяжелобольного человека, чтобы он быстрее восстановилсяПерелом шейки бедра (ПШБ) — один из самых сложных переломов, осложнения после которого могут стать причиной смерти. Какие виды ПШБ существуют, обязательна ли операция, как избежать повторной травмы и сколько длится реабилитация — на все эти вопросы ответила Разия Волохова, анестезиолог-реаниматолог отделения длительной респираторной поддержки Московского центра паллиативной помощи филиала Коломенский.
Пара слов про анатомию
Перелом шейки бедра — это перелом бедренной кости, крупнейшей кости в нашем теле, в самой тонкой ее части. Шейка бедра находится внутри тазобедренного сустава, так что её перелом — одновременно и перелом тазобедренного сустава.
Тазобедренный сустав соединяет бедро с тазовым кольцом, именно здесь нога крепится к туловищу, и, когда мы стоим, принимает на себя его вес. Сустав — подвижное сочленение. Чтобы он работал как надо, необходимо:
- чтобы суставные поверхности свободно двигались друг относительно друга. Это обеспечивает их форма, поверхность (гладкий хрящ) и смазывающая сустав суставная жидкость,
- чтобы суставные поверхности находились строго в пределах сустава, не отклоняясь в сторону, иначе будет вывих. Это обеспечивает суставная сумка и связки,
- чтобы была сила, которая сустав двигает. Это мышцы,
- чтобы, кости, образующие сустав, были целыми.
Тазобедренный сустав называют шаровидным. Как шар выглядит суставная часть бедренной кости, её называют головкой. Со стороны таза суставная поверхность напоминает полукруглую тарелку (вертлужная впадина). Головка бедренной кости крепится к шейке, это и есть то самое тонкое место. За шейкой — утолщения, которые называются большой и малый вертелы (к ним крепятся крупные мышцы), а дальше — плотное тело бедренной кости.
Какие бывают переломы шейки бедра
В зависимости от механизма возникновения (это не всегда бывает травма) переломы шейки бедра делят на высоко- и низкоэнергетические. Высокоэнергетические возникают при сильном ударе и сопровождаются серьезным повреждением тканей. Этот вид перелома чаще встречается у молодых пациентов.
Низкоэнергетические переломы происходят при незначительной травме, например, при падении с высоты собственного роста. Такое случается, если костная ткань теряет прочность. Самая частая причина — остеопороз у людей старше 60 лет. Еще одна распространенная причина — метастатическое поражение костей и другие болезни, разрушающие кости, например, миелома.
Кроме этого, переломы шейки бедра различают по полноте и степени смещения отломков (шкала Garden), углу линии перелома относительно горизонтальной плоскости (шкала Pauwels) и по близости перелома к головке бедренной кости (шкала АО/ОТА). Шкалы позволяют хирургу выбрать оптимальную тактику лечения и прогнозировать осложнения, такие как кровотечение и нарушение кровоснабжения костной ткани.
Как понять, что у человека перелом шейки бедра
Стоит заподозрить перелом шейки бедра, если после удара или падения появляется боль и деформация области тазобедренного сустава, человек не может опереться на поврежденную ногу, а при попытке встать возникает боль в паховой области.
Характерные признаки ПШБ
- Человек, лежа на спине, не способен поднять выпрямленную ногу.
- Поврежденная нога выглядит короче — ее укорачивают мышцы, которые подтягивают сломанные части бедра, каждая в свою сторону.
- Поврежденная нога прижата к здоровой ноге, стопа «смотрит» пальцами в другую сторону.
Если вы заподозрили у вашего близкого перелом шейки бедра, немедленно вызывайте скорую помощь: человека важно быстро доставить в стационар, причем лежа на особой каталке, которая специально приспособлена для транспортировки пациентов с переломами.
Категорически нельзя поднимать человека на ноги: при попытке опереться на сломанную ногу, он может усугубить перелом, например, повредить осколками кровеносный сосуд и спровоцировать кровотечение.
Есть ли боль при переломе шейки бедра?
Боль — один из симптомов перелома шейки бедра. Исключение: патологические переломы в случае метастазов опухоли. Если операцию не делать, острая боль в покое в среднем пройдёт через несколько дней, при движении — через две недели. Но эти сроки очень индивидуальны. Пациенту обязательно назначают обезболивание: в чём-то обезболивание — часть лечения, так как позволяет быстрее начать двигаться.
Как лечат перелом шейки бедра?
В подавляющем большинстве случаев предложат операцию. Ее цель — восстановить способность опираться на поврежденную ногу.
Людям моложе 60 с хорошим состоянием костной ткани при некоторых видах переломов проводят операцию остеосинтеза: костные отломки соединяют специальными конструкциями, при этом все части сустава остаются на месте.
Людям старше 60, если перелом стабильный (I,II тип по шкале Garden), тоже могут предложить остеосинтез. Но в подавляющем большинстве случаев речь пойдёт о протезировании тазобедренного сустава.
Если человек активный и имеет не много сопутствующих заболеваний, это будет тотальное эндопротезирование: замена верхней части бедренной кости с головкой и шейкой плюс замена вертлужной впадины (суставной части со стороны тазового кольца).
Если же сопутствующих заболеваний много и человек изначально имеет невысокую активность, ему предложат гемипротез, то есть протезирование только бедренной части тазобедренного сустава. Такая операция менее травматична, но срок службы сустава меньше, чем у тотального эндопротеза.
Именно такой вид операции предложат человеку с коротким жизненным прогнозом. Она легче переносится, менее продолжительная и разрез меньше.
Любой вариант операции проводится в течение 48 часов после перелома, за редкими исключениями вроде не поддающегося коррекции нарушения свертываемости крови.
Обычно операция проводится под спинальной анестезией: анестетик вводят в спинномозговой канал, нижняя часть тела теряет чувствительность, при этом пациент остается в сознании и продолжает дышать самостоятельно. Спинальная анестезия сильно снижает анестезиологический риск.
Можно ли обойтись без операции?
Без операции человек надолго остается неподвижным. В зависимости от типа перелома он может рано или поздно начать вставать, но это произойдёт только когда перелом срастется, причем срастется правильно, не образовав ложные суставы.
За это время велика вероятность, что мышцы атрофируются и уже не смогут выполнять свои функции. Риск осложнений возрастает, а вместе с ними — риск смерти. Напротив, после операции и реабилитации человек вернётся к своему обычному уровню активности, с некоторыми ограничениями.
После операции человеку больно?
Боль после операции на тазобедренном суставе обычно требует обезболивания в первые несколько дней. Иногда, если не хватает обычных препаратов, пациенту вводят обезболивающее в пространство рядом со спинным мозгом (оно называется перидуральное). Там проходят корешки нервов, выходящих из спинного мозга, на них-то и действует анестетик, выключая чувствительность. Преимущество такого обезболивания в том, что, не чувствуя боли, человек сохраняет возможность двигаться.
После операции человеку назначат носить только компрессионный трикотаж, никакие другие приспособления не нужны. Если операции не было, наложат деротационный сапожок
Как быстро человек восстановится после операции?
И после остеосинтеза, и после эндопротезирования время, когда на ногу можно будет полноценно опираться, зависит от типа металлоконструкции. В целом, для людей старше 60 лет опора на ногу возможна сразу же после операции — конечно, если состояние позволяет и разрешают врачи.
Обычно пациент проводит в стационаре 5-10 дней. В первый же день с ним начинает работать инструктор ЛФК: первые упражнения направлены на тренировку дыхания (профилактика пневмонии), также нагружают мышцы неповрежденной ноги (профилактика тромбозов).
- В первые-вторые сутки после операции пациенту разрешают присаживаться в кровати.
- На третьи сутки человека вертикализируют с ходунками или высокими костылями.
- В первые дни после операции лежать можно только на спине.
- Через неделю разрешают поворачиваться на живот и обратно на спину через здоровую сторону. Для страховки от вывиха стоит положить между ног специальную подушку.
- Не ранее, чем через две недели после операции, можно спать на здоровом боку.
После выписки из стационара человек обычно в течение нескольких недель проходит реабилитацию в реабилитационном центре. В среднем, восстановительный период после перелома шейки бедра составляет около 3-6 месяцев.
И всё-таки после операции придется соблюдать некоторые меры предосторожности:
- Сидя в постели или посещая туалет, нужно строго следить, чтобы оперированный сустав чрезмерно не сгибался (больше 90 градусов). Сидение должно быть высоким. На обычный стул нужно подкладывать подушку для увеличения его высоты. Есть также специальные насадки на унитаз.
- Категорически запрещается наклоняться, например, чтобы поднять предмет с пола, садиться на корточки, сидеть со скрещенными ногами, «забрасывать» оперированную ногу на ногу.
- В первые дни после операции нужно избегать большой амплитуды движений в оперированном суставе, резких поворотов ноги, вращения в тазобедренном суставе.
После выздоровления стоит предпринять меры, чтобы избежать повторной травмы: носите обувь на низком каблуке, уберите с пола подвижные коврики, провода, избегайте влажных поверхностей.
Как человеку с переломом шейки бедра ходить в туалет и мыться?
В первые дни лучше использовать прикроватный санитарный стул. Позже для похода в туалет подойдут ходунки и костыли.
Душ можно принимать через несколько дней после операции с разрешения травматолога и при соблюдении мер безопасности: рядом должен быть помощник, на полу — ничего мокрого и скользкого, в самом душе — противоскользящий коврик. Хорошая идея мыться, сидя на стуле, чтобы избежать опасного скольжения. Сразу после душа придется делать перевязку.
От принятия ванны лучше воздерживаться в первые 6-8 недель. Во-первых, в ванну не так-то просто забраться. Во-вторых, горячая вода может вызвать образования тромбов.
Питание после операции
Чтобы зажила послеоперационная рана, а имплант хорошо фиксировался в костной ткани, человек, перенесший операцию, должен полноценно питаться.
Питание должно содержать достаточно белка и все элементы, необходимые для профилактики и лечения остеопороза: кальция, фосфора, магния, цинка, меди и витаминов С, К, витамина Д. Таким пациентам часто рекомендуют специальные пищевые добавки.
Глотать в горизонтальном положении сложно, так что пока человек лежит в кровати нужно соблюдать определённые правила, чтобы снизить риск аспирации (заброса пищи в дыхательные пути):
- есть только с приподнятым головным концом кровати,
- не возвращаться в горизонтальное положение сразу после еды.
Стоит помнить, что у пожилого человека может нарушиться глотание просто из-за слабости. В таком случае еда может занять много времени и это время не стоит экономить: если человек не будет съедать необходимое количество пищи, он ещё больше ослабеет, а если будет торопиться, может подавиться. В некоторых случаях врачи назначают специальные питательные смеси — сиппинги.
Подробнее о том, как кормить тяжелобольного человека, читайте в этой статье.
Еще одно осложнение неподвижности — запоры. Для хорошей перистальтики необходимо вертикальное положение и работа мышц брюшной стенки. Здесь тоже лучшая профилактика — активизация.
Какие осложнения бывают при переломе шейки бедра
Как и всякий перелом, перелом шейки бедра опасен повреждением тканей и нарушением функции сустава, что ведет к неподвижности.
При переломе шейки бедра возможно кровотечение в сустав объёмом до полутора литров, что само по себе опасно. Такая кровопотеря скорее произойдёт при высокоэнергетическом переломе, то есть при сильном ударе. Или у человека, принимающего препараты, препятствующие тромбообразованию. К тому же большая гематома с течением времени способна нагноиться и вызвать тяжёлое воспаление.
Но наиболее частые и опасные осложнения связаны с неподвижностью человека. Сустав перестаёт выполнять обе свои функции: предавать бедру вес туловища при стоянии (опора) и двигать бедро относительно туловища. То есть человек не может ни стоять, ни двигать поврежденной ногой. Это обстоятельство становится причиной множества осложнений.
Именно осложнения — причина высокого уровня смертности при консервативном лечении ПШБ. По данным Клинических рекомендаций «Переломы проксимального отдела бедренной кости» они составляют более 70% в первые 12 месяцев после травмы.
Венозные тромбозы и тромбоэмболии легочной артерии
Наш организм создан для движения. В неподвижной ноге отсутствует важный механизм, заставляющий кровь в венах течь по направлению к сердцу: этот механизм — работа мышц. Снижается скорость кровотока — начинают образовываться тромбы.
Любая травма запускает процесс повышения тромбообразования. Это логично: главная задача организма при травме — не дать крови вытечь через поврежденные кровеносные сосуды. И этот процесс запускается во всём кровеносном русле, а не только в месте повреждения.
У образовавшегося тромба есть свой «цикл жизни». На ранней стадии к стенке вены «приклеена» часть тромба, а остальное свободно болтается в просвете. Эта подвижная часть тромба очень легко отрывается и улетает с током крови сначала в правое предсердие, потом в правый желудочек, а потом — в легочную артерию.
В худшем случае кусок тромба (он называется тромбоэмбол) перекроет самое начало легочных артерий (легочный ствол) и станет причиной внезапной смерти.
Но чаще этот кусок пролетает дальше и закупоривает одну из ветвей. Если быстро не извлечь или не растворить тромб, часть легкого, лишенная кровоснабжения, погибнет, это называется инфаркт легкого.
Тромбоэмболия лёгочной артерии — одно из самых опасных осложнений любой травмы (в том числе операционной) и неподвижности. Именно её опасается любой хирург, реаниматолог и вообще любой врач и поэтому старается как можно скорее вернуть пациенту способность двигаться.
Пневмонии
Причина здесь та же — неподвижность. Наши легкие не приспособлены для длительной работы в горизонтальном положении.
Во-первых, когда мы лежим на спине, кровоток перераспределяется согласно силе тяжести: больше крови оказывается со стороны спины. Воздух же естественным образом лучше вентилирует те отделы, что сверху. В нашем случае это будет часть лёгких со стороны груди. В итоге, со стороны спины легочная ткань переполнена кровью и плохо вентилируется. Идеальные условия для развития воспаления.
Во-вторых, попробуйте лежа откашляться. Это намного сложнее, чем сидя или стоя. В лежачем положении нарушается отток мокроты по трахеобронхиальному дереву.
И в-третьих, попробуйте лёжа что-нибудь проглотить. Это тоже непростая задача. В горизонтальном положении очень высок риск попадания пищи и слюны в дыхательные пути вместо пищевода и желудка — это называется аспирация. Уж так устроена глотка, что дыхательные и пищеварительные пути расположены совсем рядом и все «предохранители» рассчитаны на вертикальное положение.
Ну и смотри пункт про тромбоэмболии. Инфаркт легкого часто заканчивается тяжелой пневмонией.
Обычно достаточно всего нескольких дней неподвижности, чтобы начали образовываться тромбы в глубоких венах ног и воспаление в легочной ткани.
Более позднее, но не менее грозное осложнение неподвижности — пролежни. Постоянное давление на те части тела, которые для постоянного давления не приспособлены, плюс отсутствие движений мышц приводят к нарушению кровообращения и ткани начинают повреждаться. Читайте о том, какие бывают пролежни и как их лечить, в этой статье.
Делирий
Еще одно важное, хотя и не всегда очевидное осложнение резкого изменения образа жизни пациента, особенно пожилого — делирий. Психическое нарушение, при котором развивается помрачение сознания, галлюцинации, эпизоды психомоторного возбуждения, эмоциональные расстройства, нарушения сна и бодрствования. Люди в делирии нуждаются в постоянном контроле и медикаментозной седации, что откладывает реабилитацию и увеличивает сроки неподвижности, да и само по себе опасно.
Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.
