Зачем нужен пероральный морфин в современной паллиативной медицине? — Про Паллиатив
Горячая линия
помощи неизлечимо
больным людям
8-800-700-84-36 Круглосуточно, бесплатно
Проект благотворительного фонда
помощи хосписам «Вера»
Горячая линия помощи
неизлечимо больным людям
8-800-700-84-36 Круглосуточно, бесплатно

Зачем нужен пероральный морфин в современной паллиативной медицине?

Photo: Unsplash
Не устарел ли морфин, если появилось немало новых медицинских препаратов для терапии боли?
Photo: Unsplash

Появление новых молекул анальгетиков, новых лекарственных форм и новых нефармакологических методов терапии боли значительно расширили возможности индивидуального подхода к лечению хронической боли, в связи этим многие врачи задаются вопросом, насколько целесообразно использовать сейчас морфин. Может этот старый препарат следует вообще вывести из рекомендаций по терапии боли, у него нет будущего? Ответам на эти вопросы с позиции доказательной медицины посвящена статья, опубликованная в журнале «Pallium: паллиативная и хосписная помощь» (№ 2, 2019). Текст публикуется с разрешения редакции журнала.

За последние 10 лет в нашей клинической практике появилось достаточное количество препаратов из группы опиоидных анальгетиков для терапии умеренной и сильной боли у паллиативных пациентов. Еще недавно мы говорили о недостаточном перечне этих препаратов в неинвазивных формах , но в настоящее время их насчитывается семь:

  1. Морфин в таблетках и капсулах пролонгированного действия, морфин в таблетках быстрого высвобождения.
  2. ТТС фентанила.
  3. Просидол (таблетки буккальные).
  4. Трамадол (таблетки и капсулы).
  5. Тапентадол таблетки.
  6. Оксикодон с налоксоном (таблетки длительного высвобождения).
  7. Бупренорфин с налоксоном (зарегистрирован для терапии острой боли, но может быть использован для лечения хронического болевого синдрома).

В силу такого многообразия возникают проблемные вопросы: зачем нужен нам морфин, это уже препарат устаревший, пациенты боятся его применять, может, упразднить его вообще? Для ответа на эти вопросы следует обратиться к фактам.

Фармакология морфина

Морфин является опиоидным анальгетиком, действующим преимущественно на мю-опиоидные рецепторы, связываясь с двумя их подтипами: мю-1-рецепторы вызывают аналгезию, мю-2-рецепторы – центральную депрессию дыхания, гипотонию и запоры. В результате чего морфин угнетает межнейронную передачу болевых импульсов, снижает эмоциональную оценку боли и реакцию на нее, способен вызывать эйфорию. Кроме того, он уменьшает возбудимость центра теплорегуляции, вызывает седацию, угнетает дыхательный, кашлевой, рвотный центры, возбуждает центры глазодвигательного (миоз) и блуждающего (брадикардия) нервов, практически не влияет на сосудистый тонус. Морфин повышает тонус гладкой мускулатуры сфинктеров ЖКТ с одновременным уменьшением перистальтики (констипация), стимулирует хеморецепторы пусковой зоны рвотного центра и может вызывать тошноту и рвоту. Быстро всасывается в кровь при парентеральном введении, легко проходит плацентарный барьер и может вызвать угнетение дыхательного центра у плода и поэтому не применяется для обезболивания родов.

Морфин не всасывается в полости рта и характеризуется невысокой биодоступностью при пероральном приеме (около 30%). Метаболизм препарата в основном происходит в печени и почках с образованием более 20 метаболитов, часть из которых – активные. Основными активными метаболитами являются: морфин-3-глюкоронид (M3G; 55–80%) и морфин-6-глюкоронид (M6G; 10–15%). Доказано, что морфин-6-глюкоронид активнее основного вещества в 20–45 раз. Несмотря на то, что основной метаболизм морфина осуществляется в печени, печеночная недостаточность почти не отражается на процессах глюкуронизации, и морфин хорошо переносится пациентами вплоть до терминального состояния.

В медицинской практике используются только водорастворимые соли морфина (сульфат и гидрохлорид), которые плохо проникают через гематоэнцефалический барьер. Это обусловлено крайне низкой липофильностью препарата, что приводит к значительной разнице концентрации морфина в центральной нервной системе и в печени, мышцах, в крови [1, 2].

Метаболиты морфина выводятся преимущественно с мочой, с желчью выделяется не более 7–10% продуктов его обмена. Менее 10% морфина выделяется почками в неизменном виде. Процессы выведения не нарушаются даже у больных с почечной недостаточностью, однако активный метаболит (морфин-6-глюкуронид) может кумулироваться при снижении выделительной функции почек, что вызывает продление действия разовой дозы, а также седацию и угнетение дыхания.

По данным ВОЗ

Соотношение невысокой стоимости и преимуществ комплекса лекарственных эффектов морфина (обезболивание, седация, миорелаксация и др.) сделали его основным препаратом эссенциального списка лекарственных средств ВОЗ (WHO Essential Medicines in Palliative Care) для терапии умеренной и сильной боли в паллиативной медицине, начиная с 1986 года и до сегодняшнего дня. [3]

ВОЗ декларирует, что обязательным условием оказания паллиативной помощи и обезболивания является наличие и доступность пероральных и инъекционных форм морфина во всех странах.

Терапия боли: лестница обезболивания ВОЗРекомендации по назначению анальгетиков для слабой, умеренной и сильной видов боли

В последних рекомендациях ВОЗ от 2018 года, которые носят название «Рекомендации ВОЗ по фармакотерапии и лучевому лечению раковой боли у взрослых пациентов и подростков» (WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents © World Health Organization 2018) [4], абсолютно однозначно прописаны прямые рекомендации по фармакотерапии умеренной и сильной боли и необходимость доступа к морфину для любого пациента, который в нем нуждается:

  1. У взрослых (включая пожилых людей) и подростков с онкологической болью может быть назначен любой опиоид, как отдельно, так и в сочетании с НПВП и/или парацетамолом, в зависимости от клинической картины и интенсивности боли для достижения устойчивого, эффективного и безопасного контроля боли;
  2. Постоянный пероральный прием морфина с быстрым высвобождением или морфина с продленным высвобождением позволяет поддерживать эффективное и безопасное обезболивание;
  3. В качестве «препарата спасения» может быть использована любая лекарственная форма перорального морфина быстрого высвобождения;
  4. Пероральный морфин быстрого высвобождения должен быть доступен в достаточном количестве всем пациентам, которые в этом нуждаются;
  5. Морфин с продленным высвобождением должен быть доступен по мере возможности, как дополнение, но не вместо перорального морфина с быстрым освобождением.

Вышедшие в этом же 2018 году рекомендации ВОЗ по интеграции паллиативной помощи в первичную медицинскую помощь (Integrating Palliative Care and Symptom Relief into Primary Health Care: a WHO Guide for Planners, Implementers and Managers) также признают приоритет морфина в пероральных формах и инъекциях у пациентов, которые не могут глотать, для обезболивания у паллиативных пациентов, когда ненаркотические анальгетики и слабые наркотические анальгетики не дают эффекта [5]. Эссенциальный лист препаратов, рекомендуемых ВОЗ для оказания паллиативной помощи, содержит следующие лекарственные формы морфина:

  1. Гранулы (быстрого высвобождения для растворения в воде): 20 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg;
  2. Инъекции: 10 mg/mL;
  3. Раствор для приема внутрь: 10 mg/5 mL;
  4. Таблетки (продленного высвобождения): 10 mg, 30 mg, 60 mg;
  5. Таблетки (быстрого высвобождения): 10 mg.

Результаты международных исследований

В паллиативной медицине для обезболивания применяются, в основном, опиоиды «полные агонисты» опиатных рецепторов: морфин, гидроморфон, кодеин, оксикодон, гидрокодон, фентанил. Они не имеют «потолочных» доз и не уменьшают (или не отменяют) эффекты других полных агонистов, данных одновременно. Среди вышеперечисленных препаратов именно морфин является классическим опиатом, именуемым специалистами золотым стандартом, а также препаратом сравнения в исследованиях эффективности опиоидных и неопиоидных анальгетиков [6].

Эффект морфина наиболее изучен и принят за эталон, поскольку исторически морфин был первым опиоидным анальгетиком, выделенным в чистом виде из опийного сока.

С целью объективизации эффективности и переносимости морфина в сравнении со слабыми опиоидами (трамадолом и кодеином) при терапии умеренной боли в Италии было проведено «Рандомизированное исследование низких доз морфина в сравнении со слабыми опиоидами в терапии умеренной онкологической боли», результаты которого были опубликованы в журнале [7].

В исследовании приняли участие 240 пациентов из 17 различных онкологических центров в Италии. В рамках этого многоцентрового 28-дневного открытого рандомизированного контролируемого исследования взрослые онкологические больные с умеренной болью получали либо слабый опиат (трамадол до 400 мг/сут или кодеин с парацетамолом), либо низкую дозу морфина (10–30 мг/сут). Основным критерием эффективности служило число пациентов, ответивших на лечение; таковыми считались больные, у которых интенсивность боли по числовой шкале оценки боли уменьшилась на 20%. Из всех 240 пациентов, участвующих в исследовании, 118 получали морфин в малых дозах и 122 пациента – слабый опиат. Основному критерию эффективности соответствовали 88,2% больных, получавших морфин, и 57,7% больных, получавших слабый опиат (коэффициент несогласия 6,18; 95% ДИ, 3,12–12,24, P < 0,001). Процент пациентов, ответивших на терапию, был выше в группе, которая получала морфин, уже на 1-й неделе лечения. Клинически значимое (≥ 30%) и высоко значимое (≥ 50%) уменьшение боли по сравнению с исходным наблюдалось у пациентов, получавших морфин (P < 0,001). Замена первоначально назначенного анальгетика из-за недостаточного обезболивания чаще происходила в группе, получавшей слабый опиат. Общее состояние, определяемое по Эдмонтонской cистеме оценки симптомов (ESAS, Edmonton Symptom Assessment System), было лучше у тех больных, которые получали морфин. Побочные эффекты были одинаковыми в обеих группах.

По результатам исследования был сделан вывод о том, что у онкологических пациентов, испытывающих умеренную боль, низкая доза морфина уменьшает боль значительно лучше, чем слабые опиаты, эффект наступает раньше, а препарат примерно так же хорошо переносится.

Основным современным научным свидетельством эффективности и безопасности перорального морфина для терапии боли является обновленный Кохрановский систематический обзор от 2016 года «Пероральный морфин в терапии онкологической боли». Впервые обзор на эту тему был опубликован в 2003 году, затем обновлен в 2007 и 2016 годах [6]. Последний обзор от 2016 года был составлен по результатам 62 исследований, проведенных в разных странах на протяжении 20 лет с участием 4241 пациента. Целью обзора было выявить эффективность перорального приема морфина для терапии боли при раке, а также оценить частоту и тяжесть побочных эффектов.

В 36 исследованиях использовался перекрестный дизайн в диапазоне от одного до 15 дней, причем наибольшее число (11) в течение 7 дней для каждой части испытания. В целом мы оценили включенные исследования как имеющие высокий риск систематической ошибки, потому что методы рандомизации и сокрытия распределения были плохо представлены. Результаты были основаны на сообщениях участников о имеющейся у них боли и степени ее облегчения.

  • В 15 исследованиях сравнивались пероральные препараты морфина с модифицированным высвобождением морфина (М/мод) и препараты морфина с немедленным высвобождением М/нв;
  • 14 исследований сравнивали М/мод в разных лекарственных формах; шесть из них включали в себя модифицированный морфин 24-часового действия;
  • 15 исследований сравнивали М/мод с другими опиоидами;
  • В 6 исследованиях сравнивали М/нв с другими опиоидами;
  • В 2 исследованиях сравнивали пероральный М/мод с ректальным М/мод;
  • 3 исследования сравнивали М/нв с М/нв с другим путем введения;
  • 2 исследования сравнивали М/м с М/м, примененные в разное время;
  • 2 исследования сравнивали М/нв с М/нв, данным в другое время.
  • 1 исследование, сравнивающее таблетки М/мод с суспензией М/мод;
  • 1 исследование, сравнивающее М/мод с неопиоидными препаратами;
  • 1 исследование, сравнивающее М/нв с неопиоидными препаратами;
  • 1 исследование, сравнивающее пероральный морфин с морфином, вводимым эпидурально.

В предыдущей версии обзора от 2007 года был установлен стандартный уровень эффективного обезболивания, который характеризовался оценкой интенсивности боли – «боль слабая и меньше, чем слабая», что эквивалентно показателям от 0 до 30 мм по 100 мм визуально аналоговой шкале (ВАШ) или эквивалентно другим показателям по аналогичным шкалам оценки боли.

При анализе усредненных показателей интенсивности боли в 18 исследованиях этот эффективный уровень аналгезии был достоверно достигнут, при этом ни в одном исследовании не было выявлено недостаточного уровня обезболивания.

В 17 исследованиях 96% пациентов сообщали, что было достигнуто эффективное обезболивание на уровне «слабая боль и меньше», что составило 362 пациента из 377, а результаты опроса пациентов по анкетам качества терапии боли показали, что хорошие оценки удовлетворенности лечением составили 63% (400 из 638).

При исследовании эффективности терапии боли в группах, получавших морфин модифицированного высвобождения в сравнении с пациентами, получавшими морфин немедленного высвобождения, не было найдено каких-либо достоверных различий.

Эффективность лекарственных форм морфина М/мод 12-или 24-часового зависела от их состава. Величины средних суточных доз, используемых в исследованиях, варьировали от 25 до 2000 мг и в среднем составили от 100 до 250 мг. Подбор суточных доз морфина осуществляли обеими лекарственными формами морфина – М/мод и М/нв.

Нежелательные явления были типичными для опиоидов, предсказуемыми, и примерно 6% участников прекратили лечение морфином из-за сильно выраженных побочных эффектов.

Побочные эффекты опиоидов и борьба с нимиФрагмент из книги британского доктора Брюса Клеминсона «Введение в паллиативную помощь»

Авторы обзора признают, что качество доказательств, представленных для обзора, как правило, низкое. Большинство исследований проведены давно, часто содержат небольшое количество участников, РКИ, в основном, проводились с целью регистрации препарата и были предназначены только для демонстрации эквивалентности между различными лекарственными формами морфина.

Тем не менее выводы авторов обзора однозначно подтверждают высокую эффективность перорального морфина, достигающую 90% у пациентов с болями, вызванными злокачественными опухолями. Более 60% участников РКИ в итоге исследования отметили удовлетворительный результат приема препарата в целом.

Данные анализа дают основания для признания перорального морфина, подобранного в индивидуальной дозе, таким же эффективным анальгетиком, как другие опиоиды. Более того, в обзоре было установлено отсутствие различий в эффективности перорального морфина в продленных формах в сравнении с морфином в формах с быстрым высвобождением. Авторы обзора, основываясь на исследованиях, которые проводятся уже более 20 лет, пришли к выводу, что пероральный морфин остается золотым стандартом лечения умеренной и сильной боли у онкологических пациентов.

Как прототип опиоидных анальгетиков морфин на протяжении последних 30 лет является препаратом выбора для купирования умеренно выраженной или сильной боли при злокачественных новообразованиях, о чем свидетельствуют публикации Европейской ассоциации паллиативной помощи [8].

Два систематических обзора подтверждают преимущества использования перорального морфина для обезболивания при онкологических заболеваниях [9, 10]. Кроме того, были опубликованы работы по аналогичным препаратам: один систематический обзор и мета-анализ по оксикодону и один обзор по исследованию преимуществ использования гидроморфона [11, 12]. Эти обзоры основаны на результатах 9 рандомизированных клинических исследований, в которых сравнивалось пероральное применение морфина, оксикодона и гидроморфона. Они включали 654 пациента. Восемь исследований были запланированы как клинические исследования для демонстрации превосходства, и семь из них не продемонстрировали достоверного различия в эффективности.

О сходных результатах сообщалось только в одном мета-анализе сравнения оксикодона с морфином или гидроморфоном, проведенном в четырех исследованиях [13]. Одно неопубликованное клиническое исследование продемонстрировало различие с незначительным превосходством морфина по сравнению с гидроморфоном. Одно клиническое исследование продемонстрировало эквивалентность морфина и гидроморфона [14].

При сравнении профилей переносимости всех трех опиоидов было выявлено их сходство. Это дало основания считать, что не существует значимых различий между морфином, оксикодоном и гидроморфоном, назначаемыми перорально, и позволяют дать лишь частично обоснованные рекомендации по использованию любого из этих трех препаратов в качестве препарата выбора из группы опиоидов III ступени для обезболивания при умеренно выраженной и сильной боли при злокачественных опухолях [8].

Результаты отечественных исследований

В начале 2017 года ФГУП «Московский эндокринный завод» инициировал «Многоцентровое, открытое, рандомизированное исследование в параллельных группах по изучению эффективности, безопасности, фармакодинамики и фармакокинетики препарата «Морфин, таблетки, покрытые пленочной оболочкой 10 мг» (ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия) в сравнении с препаратом «Морфин, раствор для инъекций 1%» (ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия) у онкологических пациентов с хроническим болевым синдромом сильной интенсивности». Материалы о проведенном исследовании опубликованы в статье «Отечественный опиоидный анальгетик морфин в таблетках быстрого высвобождения. Результаты многоцентрового открытого рандомизированного исследования», Онкология. Журнал имени П. А. Герцена, 2018, № 5, с. 33–39 [7].

Целями исследования явились оценка эффективности, безопасности, а также особенностей фармакодинамики и фармакокинетики таблеток морфина в дозировке 10 мг (ФГУП «МЭЗ») в сравнении с внутримышечным введением раствора для инъекций морфина 1% в дозе 4 мг (ФГУП «МЭЗ») у онкологических пациентов с хроническим болевым синдромом сильной интенсивности. Исследование проведено в 6 онкологических клинических центрах России в период с 12 апреля по 29 декабря 2017 года как открытое, сравнительное, рандомизированное исследование в параллельных группах.

Результаты исследования показали, что по всем первичным и вторичным параметрам оценки эффективности обезболивания таблетки морфина 10 мг имеют не меньшую эффективность и не уступают морфину, введенному парентерально в дозе 4 мг.

При анализе данных фармакокинетики морфина в таблетках выявлено, что период полувыведения Т1/2 составил 4,17 ± 2,29 ч, Tmax 1,13 ± 0,58 ч, Сmах 24,49 ± 14,44, что говорит о достаточно быстром всасывании препарата в ЖКТ и начале снижения аналгетического эффекта через 4 часа после приема, что делает именно эту форму морфина оптимальной для проведения титрации и выявления адекватной суточной дозы.

Практически по всем параметрам безопасности морфин в таблетках показал результаты, сопоставимые со стандартным парентеральным введением, кроме констипации, которая возникала значительно чаще, но была выражена слабо или умеренно и корректировалась лекарственными препаратами и нефармакологическими средствами.

Лечение болевого синдрома. Общие принципыРекомендации по ведению пациентов с болевым синдромом

Проведенное исследование позволило зарегистрировать таблетки морфина, покрытые пленочной оболочкой по 5 и 10 мг. Таким образом, сейчас в нашей стране появился морфин быстрого высвобождения в минимальных, безопасных дозах, и мы имеем полноценный перечень опиоидов для лечения боли у пациентов паллиативного профиля, соответствующий рекомендациям ВОЗ.

Заключение

Приведенные в статье данные научных исследований, обобщенные в многочисленных систематических обзорах, а также наш собственный опыт подтверждают высокую эффективность и безопасность препаратов на основе морфина и дают однозначный положительный ответ на поставленные в начале статьи вопросы. Нет никаких сомнений, что для паллиативных пациентов крайне востребован отечественный морфин быстрого высвобождения, который сочетается почти со всеми неинвазивными опиоидами (кроме бупренорфина), он позволит полноценно проводить титрацию дозы опиоида при терапии тяжелых болевых синдромов, эффективно купировать прорывы боли на фоне приема пролонгированных опиоидов, безопасно назначать низкие дозы сильного опиоида при лечении умеренной боли, когда это нужно. Здесь не нужно вновь «изобретать велосипед», просто следует пользоваться имеющимся мировым опытом, делать из него выводы и применять в тех случаях, когда это необходимо.

 

Литература:

  1. Davis M. P., Glare P. A., Hardy J., Quigley С. Opioids in Cancer pain.  2‑nd ed. – Oxford University Press. – 2009. – P.127–151.
  2. Ferrante F. M., VadeBoncouer T. R., Postoperativ Pain Management,New York, Edinburg, London, Melbourne, Tokyo, Churchill Livingstone,  1998–619 p.
  3. WHO Model List of Essential Medicines (19th list). Geneva: World Health Organization; 2015 (http://www.who.int/medicines/publications/ essentialmedicines/EML2015_8‑May‑15.pdf, accessed 17 March 2018).
  4. WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic  management of cancer pain in adults and adolescents. Geneva: World  Health Organization; 2018. Licence: CC BY‑NC‑SA 3.0 IGO.р 11–18.
  5. Integrating palliative care and symptom relief into primary health  care: a WHO guide for planners, implementers and managers ISBN  978–92–4‑151447–7 р 20–22.
  6.  Wiffen P. J., Wee B., Moore R. A. Oral morphine for cancer pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4, р 21, Art. No.: CD003868.  DOI: 10.1002/14651858.CD003868.pub4. www.cochranelibrary.com
  7.  Bandieri E., Romero M., Ida Ripamonti C., Artioli F., Sichetti D.,  Fanizza C., Santini D., Cavanna L., Melotti B., Franco Conte P., Roila F.,  Cascinu S., Bruera E., Tognoni G., Luppi M., Journal of Clinical Oncology,  2015, № 7: http://jco.ascopubs.org/content/34/5/436
  8.  Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain: Evidence‑ based Recommendations from the EAPC. – Lancet Oncol 2012; 13:  e58–e68.)
  9. Caraceni A, Pigni A, Brunelli C. Is oral morphine still the first choice opioid for moderate to severe cancer pain? A systematic review within  the European Palliative Care Research Collaborative guidelines project.  Palliat Med 2011; 25: 402–09.
  10. Wiff en PJ, McQuay HJ. Oral morphine for cancer pain. Cochrane  Database Syst Rev 2007; 4: CD003868.
  11.  King SJ, Reid C, Forbes K, Hanks G. A systematic review of oxycodone in  the management of cancer pain. Palliat Med 2011; 25: 454–70.
  12. Pigni A, Brunelli C, Caraceni A. The role of hydromorphone in cancer  pain treatment: a systematic review. Palliat Med 2011;25: 471–77.
  13. Reid CM, Martin RM, Sterne JA, Davies AN, Hanks GW. Oxycodone  for cancer‑related pain: meta‑analysis of randomized controlled trials.  Arch Intern Med 2006; 166: 837–43.
  14. Hanna M, Thipphawong J, the 118 study group. A randomized,  double‑blind comparison of OROS® hydromorphone and controlled‑ release morphine for the control of chronic cancer pain. BMC Palliat  Care 2008; 7: 17.
  15. Абузарова Г. Р., Сарманаева Р. Р., Хороненко В. Э., Гильдеева Г. Н., Котельникова И. Г., Ежова Е. А. Отечественный опиоидный анальгетик морфин в таблетках быстрого высвобождения. Результаты  многоцентрового открытого рандомизированного исследования.  Онкология.  Журнал имени П. А. Герцена, 2018, № 5, с. 33–39.

Горячая линия помощи неизлечимо больным людям

Если вам или вашим близким срочно необходимо обезболивание, помощь хосписа, консультация по уходу или поддержка психолога.

8-800-700-84-36

Круглосуточно, бесплатно

Терминология боли

Основные термины и определения в теме болевого синдрома

Подробнее
Обезболивание
Терминология боли

Основные термины и определения в теме болевого синдрома

«Боль определяется тем, как нервная система воспринимает повреждение»

Невролог Максим Чурюканов о биопсихосоциальной модели боли, особенностях шкал боли и недостатках системы медицинского образования

Подробнее
«Боль определяется тем, как нервная система воспринимает повреждение»

Невролог Максим Чурюканов о биопсихосоциальной модели боли, особенностях шкал боли и недостатках системы медицинского образования

Тактика терапии побочных эффектов сильных опиоидов

Какие бывают побочные эффекты от сильных анальгетиков и как с ними бороться

Подробнее
Специалистам
Тактика терапии побочных эффектов сильных опиоидов

Какие бывают побочные эффекты от сильных анальгетиков и как с ними бороться

«Прорывная боль» – новый термин, не новая проблема

Врач Гузель Абузарова об эволюции термина, характеристиках боли, диагностике и вариантах терапии

Подробнее
«Прорывная боль» – новый термин, не новая проблема

Врач Гузель Абузарова об эволюции термина, характеристиках боли, диагностике и вариантах терапии

«Нет необходимости терпеть боль»

Заведующий филиалом Первый московский хоспис имени В.В. Миллионщиковой Ариф Ибрагимов о том, что пациенты должны знать о боли, обезболивающих и дневнике боли

Подробнее
Важно
«Нет необходимости терпеть боль»

Заведующий филиалом Первый московский хоспис имени В.В. Миллионщиковой Ариф Ибрагимов о том, что пациенты должны знать о боли, обезболивающих и дневнике боли

Боль у дементных больных: определение и подбор препаратов

Cамые эффективные шкалы оценки боли для людей с деменцией, а также pro et contra различных обезболивающих

Подробнее
Боль у дементных больных: определение и подбор препаратов

Cамые эффективные шкалы оценки боли для людей с деменцией, а также pro et contra различных обезболивающих

«Нет необходимости терпеть боль»

Заведующий филиалом Первый московский хоспис имени В.В. Миллионщиковой Ариф Ибрагимов о том, что пациенты должны знать о боли, обезболивающих и дневнике боли

Подробнее
Обезболивание
«Нет необходимости терпеть боль»

Заведующий филиалом Первый московский хоспис имени В.В. Миллионщиковой Ариф Ибрагимов о том, что пациенты должны знать о боли, обезболивающих и дневнике боли

Боль у дементных больных: определение и подбор препаратов

Cамые эффективные шкалы оценки боли для людей с деменцией, а также pro et contra различных обезболивающих

Подробнее
Боль у дементных больных: определение и подбор препаратов

Cамые эффективные шкалы оценки боли для людей с деменцией, а также pro et contra различных обезболивающих

Терминология боли

Основные термины и определения в теме болевого синдрома

Подробнее
Терминология боли

Основные термины и определения в теме болевого синдрома

«Боль определяется тем, как нервная система воспринимает повреждение»

Невролог Максим Чурюканов о биопсихосоциальной модели боли, особенностях шкал боли и недостатках системы медицинского образования

Подробнее
«Боль определяется тем, как нервная система воспринимает повреждение»

Невролог Максим Чурюканов о биопсихосоциальной модели боли, особенностях шкал боли и недостатках системы медицинского образования

Тактика терапии побочных эффектов сильных опиоидов

Какие бывают побочные эффекты от сильных анальгетиков и как с ними бороться

Подробнее
Тактика терапии побочных эффектов сильных опиоидов

Какие бывают побочные эффекты от сильных анальгетиков и как с ними бороться

«Прорывная боль» – новый термин, не новая проблема

Врач Гузель Абузарова об эволюции термина, характеристиках боли, диагностике и вариантах терапии

Подробнее
«Прорывная боль» – новый термин, не новая проблема

Врач Гузель Абузарова об эволюции термина, характеристиках боли, диагностике и вариантах терапии