Чтобы подобрать адекватное обезболивание, врачу приходится сначала «расшифровывать» боль: понять ее характер, интенсивность, оттенок. Формальное «Где болит?» здесь не поможет: нужно услышать, какие слова человек выбирает, как реагирует на вопросы, не упустить ни одной детали, ведь порой они решают все.
Внимание к пациенту не только создает позитивный образ врача, но и дает ему возможность оценить максимально полную картину о боли и о заболевании в целом.
Как человек может описывать разные виды боли, какие вопросы важно задать, какие шкалы нужно использовать, рассказывает Эльвира Горбунова, врач-невролог отделения длительной респираторной поддержки №2 Московского центра паллиативной помощи.
Что такое боль?
О биопсихосоциальной модели боли, особенностях шкал боли и недостатках системы медицинского образования
Как говорить о хронической боли (если это не прорывная боль, требующая срочного и быстрого обезболивания)?
Разговор о боли стоит начинать, когда человек сам обращается за помощью или начинает говорить о ней.
Самое главное — запаситесь временем. Общение может занять не меньше 20-40 минут, порой значительно больше.
Место общения должен выбрать сам пациент: дом или больница.
Общение должно проходить без присутствия родственников или других людей, и с гарантией, что вас не побеспокоят.
Провести разговор может не только лечащий врач. Лучше, чтобы это был человек, которому пациент доверяет: медсестра, психолог, невролог, логопед, инструктор ЛФК.
Вопрос, с которого стоит начать: «Я знаю, что вам больно. Можете ли рассказать об этом подробнее?» Решающую роль играет то, как вы будете слушать. Это позволит понять, что боль действительно существует.
Остальные вопросы сгруппируйте вокруг трех тем:
-
Характер боли. «Можете ли вы описать боль своими словами»?
-
Впечатления от боли. «Что вы чувствуете, когда вам больно»? «Что происходит с вами, когда вы испытываете боль»?
-
Управление болью. «Как вы справляетесь с болью»? «В момент боли, нуждаетесь ли вы в помощи»?
Что такое нарративная медицина?
Как истории пациентов помогают подбирать для них терапию. Фрагмент из книги Риты Чарон, врача и литературоведа
Характер боли
Внимательно выслушайте, что говорит пациент о своей боли. От этого будет зависеть, как вы определите ее характер.
1. Нейропатическая боль связана с поражением нервов, проводящих болевые импульсы. Ее описывают обычно как неприятное жжение, онемение, прострелы током, судороги: «У меня жжёт плечо», «Как будто у меня много маленьких иголок в теле».
Для ее диагностики используется Шкала DN4.
2. Ноцицептивная боль вызвана поражением конкретных структур, не являющихся частью нервной системы. Ее описывают как тяжесть, скованность, натяжение, спазмы: «Меня беспокоят спазмы в животе», «Я чувствую, как скованы мышцы спины».
Далее, необходимо предложить пациенту оценить выраженность боли. Интенсивность боли помогут определить шкалы НОШ (нумерологическая оценочная шкала) или ВАШ (визуально-аналоговая шкала). Эти шкалы представляют собой линейку от 0 «боли нет» до 10 «боль максимально сильная, насколько это можно себе представить». Причем, необходимо уточнить на сколько баллов максимально возможная боль и на сколько баллов беспокоит боль на данный момент: «Когда у вас был приступ боли, на сколько баллов вы его оцените»? «На сколько баллов у вас болит сейчас»?
Шкала боли. Памятка для врачей
Как определить уровень боли у пациента
Необходимо выяснить, как часто и при каких обстоятельствах пациента беспокоит боль:
Врач: Расскажите, пожалуйста, как часто вас беспокоит боль?
Пациент: Болит у меня постоянно, но больше всего меня беспокоит по утрам.
Врач: Что усиливает боль?
Пациент: После того, как я поем, это самая сильная боль.
Довольно часто, только лишь изолированная боль (если не вникать в диагноз) сопровождается другими тягостными симптомами: «У меня кружится голова от боли», «Когда у меня сильно болит голова, меня тошнит и рвет, но мне не становится лучше».
Боль ограничивает пациентов в физической активности. Важно уточнить, насколько это выражено: «В целом я неплохо справляюсь, я даже работаю», «От боли я даже не могу встать».
Благодаря разговору о характере боли у самого пациента может сложиться картина истинного болевого синдрома: «Пока мы с вами разговариваем, я вспоминаю, что ночью у меня сильно схватило судорогой ноги, но я не думал, что это боль».
В дальнейшем, физикальный осмотр поможет определить точность локализации боли. Обращайте внимание на позу пациента, как себя чувствует в покое и при движениях. Классический пример боли в животе: пациент лежит в позе эмбриона, поджав ноги к животу, старается не двигаться, чтобы не вызвать сильный приступ боли. Другой пример боли в спине: пациент согнут, рука прижата к спине, шаги мелкие с прихрамыванием. При попытке повернуться — старается развернуться ногами, но не корпусом.
Если пациент не в состоянии общаться, это не значит, что у него не может быть боли. С целью оценки боли у пациентов, которые не могут говорить, используется шкала PAINAD.
Оценивается 5 показателей: дыхание, выражение лица, издаваемые звуки, поза и жесты и возможность утешить. По каждому показателю ставится оценка от 0 до 2 и выносится общий балл. Так же, как шкалы НОШ или ВАШ: 0 — это нет боли, 10 баллов — очень сильная боль.
Впечатление от боли
Каждый человек познает боль через призму пережитого опыта. Для одних пациентов наличие боли воспринимается как прогрессирование заболевания. Другие пациенты пренебрегают болью, вплоть до прорыва боли.
Боль влияет не только на физическое, но и на социальное и психологическое состояние человека.
Физическое. Пациенты всеми силами пытаются избежать боли. Боль забирает последние силы: «Я стараюсь совсем не двигаться, чтобы не почувствовать сильный удар боли», «Боль сама по себе делает меня слабее».
Социальное. Боль заставляет ограничивать себя в повседневной жизни. Люди чувствуют себя беспомощными. Все мероприятия переносятся или отменяются: «Я знаю, что поездку я не перенесу из-за боли».
Возникающая из-за боли бессонница ухудшает состояние и усиливает ощущение боли: «Я часто просыпаюсь ночью из-за боли», «Я так хочу проснуться утром отдохнувшим!»
Психологическое. Боль заставляет вспомнить о своей болезни и беспомощности: «Мне приходится звать кого-то, чтобы мне помогли. Это невыносимо». Иногда человек просто смиряется: «Я так хочу поменять положение. Мне приходится ждать, пока ко мне подойдут, меня выслушают и дадут лекарство. На это уходит много времени. Мне приходится беречь силы».
Боль становится причиной плохого настроения, страхов, тревоги и депрессии. Она воспринимается как потеря контроля. «Когда у меня возникла боль в руке, я подумал, что я умираю, это конец».
Совместное принятие решений
Главный врач АНО «Самарский хоспис» Ольга Осетрова о том, как помочь тяжелобольному пациенту сделать сложный выбор
Управление болью
Успех контроля боли зависит от личной заинтересованности и компетентности команды специалистов. Если врач и пациент преследуют одну цель, можно добиться максимально эффективного лечения. Для каждого пациента нужно создать стратегию облегчения боли и придерживаться ее.
Физические методы, такие как массаж, пассивная гимнастика, позиционирование или полное погружение в воду уменьшают напряжение и минимизируют риски прорыва боли: «Когда я прохожу акватерапию, я чувствую себя почти здоровым».
Лекарственная терапия имеет множество нюансов, комбинаций, побочных действий, зависима от временных рамок. Например, уменьшение дозы улучшает время бодрствования пациента, но опасно прорывом боли: «Я знаю, что мне в 14:00 необходимо принять лекарство от боли, от которого я чувствую себя как с похмелья. Но у меня есть работа, которую я должен выполнить. На этот промежуток я готов отказаться от лекарства и потерпеть судороги в ногах».
Паллиативная седация: регуляторные, этические и клинические аспекты
Когда нужна паллиативная седация, нужно ли согласие пациента и с какими моральными проблемами предстоит столкнуться
Бывают случаи, когда пациенты просто принимают боль, справляются с ней: «Боль не кажется мне сильной. Я потерплю».
Пациенты и их близкие ищут информацию и поддержку в разных источниках. Медицинских знаний бывает недостаточно, поэтому информацию добывают у знакомых или через сообществ пациентов: «О массажной подушке я узнал от сообщества с моим заболеванием».
Итак, получив всю информацию от пациента о боли, в конце необходимо резюмировать весь разговор:
-
Локализация боли
-
Характер боли.
-
Интенсивность боли.
-
Частота боли.
-
Что усиливает боль и что помогает справится с болью.
-
Сопутствующие симптомы боли.
-
Как боль влияет на физическую и социальную активность, психологическое воздействие и влияние на сон.
-
Уже используемые методы лечения, их эффективность и побочные действия.
Теперь можно назначать лечение, которое будет эффективно для конкретного пациента. Попросите пациента вести дневник боли, уточняя выше описанные критерии. Это поможет оценивать динамику. Подобные расспросы могут быть неоднократными, пока не добьетесь эффективного лечения.
Дополнительные опросники
Тревога и депрессия усиливают выраженность боли. Измерить их поможет госпитальная шкала тревоги и депрессии. Это опросник с утверждениями, который состоит из двух частей (первая — о тревоге, вторя — о депрессии). По количеству баллов можно определить их выраженность.
Для оценки качества сна применяют Питтсбургский индекс качества сна (PSQI). Он состоит из 24 вопросов, которые оценивают 7 параметров:
-
Субъективное качество сна.
-
Латентный период сна.
-
Продолжительность сна.
-
Обычную эффективность сна.
-
Нарушение сна.
-
Прием снотворных.
-
Дисфункцию в дневное время.
Важно
На всех этапах заболевания нужно создавать стратегии контроля боли. Медицинскому персоналу важно повышать знания о том, как разговаривать с пациентом о боли и как ее правильно оценивать.
Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.
