8-800-700-84-36 Круглосуточно
Проект благотворительного фонда
помощи хосписам «Вера»
Горячая линия
паллиативной помощи
8-800-700-84-36 Круглосуточно

«Прорывная боль» – новый термин, не новая проблема

Врач Гузель Абузарова об эволюции термина, характеристиках боли, диагностике и вариантах терапии
07 сентября 2018
Поделиться
Содержание
Эпидемиология ПБ
Факторы, провоцирующие прорывную боль
Диагностика и выявление ПБ
Лечение прорывной боли
Заключение
Список литературы

Как возникает прорывная боль, как ее эффективно диагностировать и чем купировать – об этом статья авторов Г.Р. Абузаровой, С.Е. Лапиной, Р.Р. Сарманаевой, опубликованной в журнале «Российский журнал боли» (3-4 (54), 2017). Текст публикуется с разрешения редакции журнала.

Термин «прорывная боль» (ПБ) появился около 25 лет назад, однако споры по поводу дефиниции этого вида боли до сих пор продолжаются. Еще в 1989 г. Эдмонтонская система стадирования боли при раке ввела впервые термин «incidental pain» – инцидентной боли у онкологических пациентов, подразумевая под ним «боль при провоцирующих обстоятельствах, возникающую внезапно, в результате движений, глотания, мочеиспускания или дефекации» [6]. Годом позже, в 1990 г., R.K. Portenoy и N.A. Hagen впервые предложили термин «прорывная боль» и дали ее собственное определение: «Транзиторное увеличение боли, которое произошло на фоне исходного болевого синдрома умеренной или низкой интенсивности» [26]. Однако в этом определении не оговаривалось, что боль возникает на фоне применения опиоидов, хотя все пациенты, участвовавшие в исследовании, применяли стабильные дозы опиоидов в течение двух дней подряд.

Дальнейшая дискуссия по этой теме получила продолжение в дефиниции ПБ, которую дала экспертная группа Ассоциации паллиативной медицины Великобритании и Ирландии: «Транзиторное обострение боли, которая возникает либо спонтанно, либо в связи с конкретным предсказуемым или непредсказуемым провоцирующим фактором, несмотря на относительно стабильную и адекватно контролируемую фоновую боль» [10]. Кроме этого, экспертная группа также предложила рекомендации по выявлению ПБ и ее терапии:

  1. Пациенты с болью должны быть оценены на предмет наличия прорыва боли (D).
  2. Пациенты с прорывами боли должны иметь специфическую оценку боли (D).
  3. Терапия прорывов боли должна подбираться индивидуально (D).
  4. Следует рассмотреть возможности терапии основной причины боли (D).
  5. Следует рассмотреть вопрос об устранении/лечении факторов, вызывающих боль (D).
  6. Следует рассмотреть вопрос об изменении схемы «базовой» обезболивающей терапии (D).
  7. Опиаты являются препаратами выбора, «препаратами спасения» при терапии ПБ (D).
  8. Доза опиоидного «препарата спасения» должна определяться индивидуально, титрованием препарата (B).
  9. Нефармакологические методы могут быть полезны в лечении прорывов боли (D).
  10. Опиоидные анальгетики могут быть полезны в лечении прорывов боли (D).
  11. Инвазивные методики могут быть полезны при лечении сильной боли (D).
  12. Пациенты с прорывами боли должны периодически проводить ее специфическую переоценку (D).

Большинство этих рекомендаций экспертов имеет уровень доказательности D, т.е. это мнение – консенсус экспертов, и только одна рекомендация получила доказательность уровня В: «Доза опиоидного «препарата спасения» должна определяться индивидуально, титрованием препарата». Под дозой «препарата спасения» подразумевается необходимая доза опиоида для контроля ПБ. В рекомендациях был предложен алгоритм выявления и терапии ПБ (рис. 1), который однозначно указывает на то, что базовый уровень боли должен адекватно контролироваться до того, как будет установлен диагноз ПБ.

Терминология болиОсновные термины и определения в теме боли

Принципиальная разница этого определения ПБ в том, что эксперты Ассоциации паллиативной медицины Великобритании и Ирландии признали, что ПБ – это вид боли, который возникает на фоне подобранной адекватной анальгетической терапии. Таким образом, под это определение не попадают боли, обусловленные окончанием действия разовой дозы основного анальгетика, или спонтанные боли, возникающие у пациентов, которые не получают какой-либо вид анальгезии.

По мнению ведущих специалистов Международной ассоциации по изучению боли (IASP), исследователей в области опиоидной терапии при онкологической боли S. Mercadante и R.K. Portenoy, в настоящее время достигнут консенсус в определении дефиниции ПБ при раке. В конце 2016 г. в декабрьском выпуске онлайн журнала «Боль» достаточно подробно описан 25-летний процесс формирования определения ПБ и предложена современная его трактовка: «Прорывная боль – это эпизод сильной боли, которая возникает у пациентов, получающих стабильную опиоидную терапию в режиме, позволяющем контролировать постоянную боль на уровне слабой» [20]. Авторы предлагают ввести классификацию прорывной боли при раке (ПБР), выделяя два основных типа: спонтанную идиопатическую и инцидентную. В свою очередь идиопатическую боль также предложено разделить на предсказуемую – ожидаемую (или прогнозируемую) и непредсказуемую – внезапную (рис. 2) [20].

Эпидемиология ПБ 

Распространенность ПБ значительно варьирует в зависимости от методики обследования и способа ее выявления, а также от индивидуальных особенностей обследованных больных. В исследованиях по изучению ПБ распространенность составляла от 19% до 90% [5, 12, 31, 36]. Многие авторы сообщают о распространенности ПБ в диапазоне 40–70% [13]. Распространённость ПБ в разных странах оценивается следующим образом: 80,1% – в англоговорящих странах, 69,4% – в странах Северной и Западной Европы, 54,8% – в странах Южной Америки и 45,9% – в странах азиатского региона [8].

Типичные характеристики ПБ при злокачественных новообразованиях Актуальность поднятой проблемы вызвала большое число публикаций на тему диагностики и терапии ПБ, что дало возможность систематизации полученных данных. Во втором издании учебника по паллиативной медицине, вышедшем в 2015 г. под редакцией E. Bruera и соавт., приводятся следующие характеристики ПБ [32]:

  • Распространенность – 40–70%;
  • Частота развития – 3–4 раза/сут;
  • Эпизод возникновения в основном непредсказуем;
  • Интенсивность – от умеренной до тяжелой;
  • Среднее время пика – 3 мин;
  • Средняя продолжительность – 15–30 мин;

В настоящее время принято считать, что ПБ имеет гетерогенный характер и возникает 3–4 раза в сутки, хотя частота приступов может заметно изменяться. У многих пациентов ПБ зависит от времени суток, поэтому возникает преимущественно днем или ночью, может зависеть от положения тела, от двигательной активности [9, 35].

Иногда пик болевой активности может продолжаться до 2–4 ч. В большинстве случаев ПБ является обострением исходной боли, но она может быть усугублением различной по природе происхождения боли. Некоторые пациенты испытывают боль более одного типа ПБ. Интенсивность ПБ оценивается, как правило, от умеренной до тяжёлой [9]. Начало приступа ПБ зачастую непредсказуемо, хотя есть исследования о том, что 20–40%случаевПБассоциированыс двигательной активностью, а от 13% до 30% возникают из-за окончания действия разовой дозы основного анальгетика [16, 36]. Некоторые авторы утверждают, что приступы невропатической ПБ значительно короче и чаще, чем приступы ноцицептивной ПБ [25, 36].

Факторы, провоцирующие прорывную боль 

Больные с ПБ, как правило, имеют более высокие показатели интенсивности основной боли, чем пациенты без эпизодов ПБ. Некоторые авторы утверждают, что ПБ при метастатическом поражении костей, возникающая при движениях (в отличие от боли в покое), плохо поддается лечению и является толерантной к обезболивающим препаратам [16, 18].

Так, например, только у 6% пациентов с болевым синдромом, обусловленным метастатическим поражением костей, удалось адекватно контролировать боль при обращении по поводу обезболивания в многопрофильную клинику в Дании [3]. В одном из международных многоцентровых исследований ECS-CP было установлено, что пациенты с «инцидентной болью» нуждаются в тщательно подобранных и более высоких дозах опиоидов [11]. Наличие ПБ в значительной степени ограничивает качество жизни больных, влияет на двигательную активность и вызывает повышение уровня депрессии и тревоги, бессонницу, ограничивая социальную и общую активность [8, 12, 16].

Считается, что неконтролируемые приступы ПБ напоминают пациентам об их онкологическом заболевании и усиливают ощущение потери контроля над онкологическим процессом. [34]. Больные с ПБ вынуждены менять свой образ жизни или даже прекращать трудовую деятельность, что в свою очередь сопровождается значительным психологическим стрессом.

Диагностика и выявление ПБ 

Для диагностики ПБ используются опросники, предложенные разными авторами. Начиная с 2007 г., Breakthrough Pain Questionnaire (BPQ) (10 вопросов) был использован в нескольких исследованиях как для оценки эпидемиологических данных, так эффективности лекарственных препаратов, однако его валидность не была подтверждена. Позже международная группа экспертов разработала усовершенствованную его версию под названием «Alberta Breakthrough Pain Assessment Tool» (ABPAT), которая состоит из 13 вопросов [15]:

  1. Начало боли?
  2. Частота приступов боли?
  3. Место расположения боли?
  4. Направленность боли (иррадиация)?
  5. Качество (характер) боли?
  6. Интенсивность (тяжесть) боли?
  7. Продолжительность боли?
  8. Факторы, обостряющие боль?
  9. Факторы, ослабляющие боль?
  10. Реакция на анальгетики?
  11. Реакция на другие вмешательства?
  12. Сопровождающие боль симптомы?
  13. Влияние боли на повседневную жизнь?

Уже спустя несколько лет, в 2012 г., этот опросник был дополнен и до сих пор применяется для оценки распространенности и описания характеристик боли в относительно больших когортах онкологических пациентов. Он эффективен в выявлении неудовлетворенных потребностей онкологических больных и подходит для оценки результатов лечения [30].

Лечение прорывной боли 

Большинство авторов и исследователей в области ПБ признают, что она является общепризнанной проблемой, которая еще далека от полноценного решения [4, 14, 28, 29]. Идеальный препарат для терапии ПБ должен обладать характеристиками:

  • Быстрое начало действия (1–5 мин),
  • Неинвазивный путь введения с возможностью многократного применения в течение суток,
  • Высокая эффективность в течение короткого времени – 15–45 мин,
  • Быстрое окончание анальгетического действия,
  • Совместимость с опиоидным препаратом базовой терапии,
  • Безопасность (минимальные побочные эффекты).

Из всего большого арсенала опиоидных анальгетиков с этой целью раньше применялись преимущественно пероральные формы морфина (раствор в ампулах для перорального приема, таблетки с немедленным высвобождением), а также использовался внутривенный способ введения морфина у пациентов, имеющих имплантированный порт (постоянный доступ для в/в введений). В последние годы появились препараты, изначально созданные для терапии ПБ, – трансмукозальные препараты на основе фентанила, которые в большей степени соответствуют критериям оптимального анальгетика для терапии ПБ [7].

Первым лекарственным препаратом, специально предназначенным для терапии ПБ, с наиболее быстрым началом действия и более короткой его продолжительностью были оральные трансмукозные пластины с фентанилом цитратом [17]. Эта лекарственная форма фентанила была создана менее чем через десять лет после публикации первого углубленного обзора по ПБР, когда стала очевидной необходимость применения специальных лекарственных форм с быстрым началом действия в лечении ПБР [17]. Для изучения его эффективности при ПБР была разработана новая методология исследования, в котором оценивались безопасность и эффективность в принимаемых самостоятельно опиоидов в домашних условиях. Эта методика была впоследствии использована для изучения других аналогичных препаратов, применяемых трансмукозально (интраорально или назально) с сильнодействующим липофильным опиоидным препаратом, как правило, это был фентанил. В течение последних 15 лет были созданы многочисленные трансмукозальные лекарственные формы, содержащие фентанил, каждая из которых имеет свои особенности (табл. 1) [20].

Данные, приведённые в табл. 1, дают основания считать, что интраназальный спрей является на сегодняшний день наиболее оптимальной лекарственной формой фентанила для терапии прорывов боли. Из всех существующих неинвазивных препаратов фентанила интраназальный спрей имеет наиболее быстрое начало действия, оптимальную продолжительность и наиболее высокую биодоступность, что удовлетворяет требованиям «идеального» препарата для терапии ПБ.

Начиная с 2009 г., в рекомендациях экспертов Ассоциации паллиативной медицины Великобритании и Ирландии предлагается для улучшения основного контроля боли использовать титрование опиоидов, применять вспомогательные анальгетики и инвазивные вмешательства, что позволит снизить частоту и интенсивность ПБ. В качестве основного препарата для терапии ПБ было предложено применять морфин перорально в различных его формах быстрого высвобождения (раствор для приема внутрь, таблетки и др.). Препараты, содержащие фентанил, не рассматриваются в качестве препаратов 1-й линии для терапии ПБ из-за опасности возникновения побочных эффектов [10].

В рекомендациях Европейской ассоциации паллиативной помощи по применению опиоидов для терапии боли у онкологических пациентов отдельная глава посвящена терапии ПБ [33]. Эксперты ЕАПП проанализировали данные, полученных в результате 9-ти рандомизированных контролируемых клинических исследований, включавших использование новых лекарственных форм фентанила (для применения через слизистую оболочку полости рта и для интраназального применения). В основу рекомендаций было положено современное определение ПБ: «преходящее усугубление боли, возникающее на фоне стабильной боли, в иной ситуации адекватно контролируемой круглосуточной опиоидной терапией». Во всех исследованиях приняли участие популяции пациентов, ранее уже получавшие различные дозы системных опиоидов в дозах, эквивалентных по крайней мере 60 мг морфина для приема внутрь. Экспертная оценка результатов исследования показала, что:

  • Интраназальный и трансмукозальный фентанил обеспечивали более эффективный контроль прорывной боли, чем плацебо.
  • Интраназальный и трансмукозальный фентанил были более эффективны, чем пероральные формы морфина с немедленным высвобождением активного вещества.
  • Внутривенное введение морфина превосходит по эффективности прием фентанила через слизистую оболочку полости рта в первые 15 мин, однако данное различие не сохраняется через 30 мин после применения препаратов.
  • Фентанил для интраназального применения обеспечивает более быстрое начало анальгезии, чем препарат для приема через слизистую оболочку полости рта.
Фентанил в паллиативной практике детского обезболиванияЛекарственные формы, трансдермальные системы и рекомендации по назначению фентанила

Представленные для анализа данные проведенных исследований не дали возможности сравнить корреляцию применяемых доз фентанила в различных лекарственных формах (таблетках буккальных, трансмукозальных пластинах и интраназальном спрее) с дозой базового опиоидного анальгетика, хотя такая взаимосвязь прослеживалась в двух открытых исследованиях [21, 23], о ней также сообщили авторы в обсервационном когортном исследовании [22]. В результате эксперты ЕАПП пришли к следующим выводам:

  • Имеющиеся данные позволяют дать строго обоснованные рекомендации в отношении того, что усугубление боли, возникающее в результате неконтролируемой базовой боли, следует купировать применением дополнительных доз опиоидов для приема внутрь в форме с немедленным высвобождением активного вещества и что началу использования мощных резервных опиоидных анальгетиков всегда должно предшествовать надлежащее титрование круглосуточной опиоидной терапии.
  • Прорывная боль может быть эффективно купирована применением опиоидов для приема внутрь в форме с немедленным высвобождением активного вещества или препаратов фентанила в формах для трансбуккального или интраназального применения. В некоторых случаях использование препаратов фентанила для трансбуккального или интраназального применения является более предпочтительным, чем использование опиоидов для приема внутрь в форме с немедленным высвобождением активного вещества ввиду более быстрого начала действия и более короткой продолжительности эффекта.
  • Кроме того, существующие данные позволяют дать лишь частично обоснованные рекомендации по использованию опиоидных анальгетиков с коротким периодом полувыведения в лекарственных формах с немедленным высвобождением активного вещества для превентивного применения при предсказуемых эпизодах прорывной боли за 20– 30 мин до провоцирующего воздействия.

В тесном сотрудничестве с ЕАПП в 2012 г. было подготовлено французское руководство по паллиативной помощи, включавшее раздел лечения ПБ [27, 33].

Однако, несмотря на то, что руководство ЕАПП 2012 приводит недостаточно доказанные рекомендации по использованию опиоидов немедленного освобождения с коротким периодом полураспада для превентивного лечения ПБ, французское руководство по ПБ предлагает использовать зарегистрированные в 2011 г. 5 новых трансмукозальных форм фентанила для контроля ПБ, вызванной медицинскими процедурами у пациентов, которые уже получают сильные опиоиды.

Французская группа экспертов считает, что одинаковые дозы разных лекарственных форм препаратов фентанила трансмукозального не являются равноэквивалентными из-за различной скорости их адсорбции и биодоступности. В руководстве предлагается применять соответствующие методы для титрования дозы для каждой отдельной лекарственной формы фентанила на основании оригинальных исследований каждого лекарственного средства, в связи с чем французское законодательство (Haute Autorité de Santé) ввело ограничения для повторного применения трансмукозального фентанила; его применение рекомендуется не ранее чем через 4 часа после первого приема. Однако французская группа экспертов допускает использование дополнительных доз фентанила в течение более короткого периода для пациентов с ПБ, если пациент находится под постоянным наблюдением. В руководстве обращается внимание на то, что фармакокинетика фентанила требует осторожности при повторном назначении, поэтому французская группа экспертов рекомендует осуществлять мониторинг за сонливостью, седацией и урежением частоты дыхания [27].

В марте 2010 г. правительство Италии приняло новое законодательство, направленное на улучшение диагностики и лечения боли, которое обязывает врачей и медсестер регистрировать интенсивность и характеристики боли в карте каждого пациента. Это дало возможность экспертам по терапии онкологической боли организовать национальный наблюдательный центр по контролю за исполнением этих мер (Italian Oncologic Pain Survey – IOPS), а также за диагностикой и лечением боли [19]. В частности, эксперты IOPS исследовали ПБ и ее эпидемиологию, типы, варианты терапии. В результате было показано, что трансмукозальные формы фентанила обеспечивают более эффективное и быстрое обезболивание по сравнению с пероральным морфином. По мнению итальянских коллег пероральные опиоидные препараты показаны при прогрессирующих ПБ или для упреждающей пероральной терапии за 30 мин до предсказуемого приступа ПБ. С точки зрения итальянских экспертов у пациентов, получающих высокие дозы опиоидов в качестве базового обезболивания, не следует проводить титрование, начиная с минимальных доз фентанила, так как они имеют толерантность к опиоидным препаратам, процесс будет занимать много времени. Проблема пропуска нескольких шагов титрования у таких пациентов пока не решена и требует дальнейшего исследования на большей выборке пациентов. Выбор лекарственной формы фентанила должен зависеть от клинических и практических условий использования препарата в соответствии с показаниями к применению и от возможности применить систему доставки препарата и состояния слизистой оболочки, которая может пострадать из-за предшествующей лучевой терапии или химиотерапии. Для обеспечения постоянной эффективности лекарственных форм фентанила необходимо периодически проводить оценку клинической картины и условий, способных влиять на биодоступность этих форм.

В заключение, эксперты IOPS пришли к выводам, что необходимо следовать четкому алгоритму диагностики ПБ: тщательно проводить оценку боли, что позволит индивидуализировать лечение; препараты фентанила, независимо от их стоимости, являются основой фармакотерапии ПБ, хотя пероральные опиоиды тоже могут быть эффективны в определенных случаях; при определении дозы трансмукозального фентанила, следует учитывать исходный уровень опиоидной толерантности больных. Принимая во внимание недостаточное количество сравнительных исследований между разными системами доставки фентанила, выбор должен быть основан на индивидуальном подходе в соответствии с началом ПБ, а также после тщательной диагностики состояния слизистых оболочек с учетом предпочтений и опыта пациентов [19].

В отличие от Европейских клинических рекомендаций, мнение американских коллег по поводу выбора препаратов для терапии ПБ у онкологических пациентов принципиально иное. Несмотря на показанную высокую эффективность трансмукозальных форм фентанила, в рекомендациях National Comprehensive Cancer Network (NCCN), разработанных Национальным институтом рака США, предлагается использовать только морфин, как препарат первой линии в терапии ПРБ; более того, перед аппликацией трансдермальных форм фентанила также рекомендуется проводить предварительное титрование пероральными опиоидами [24].

Рекомендации NCCN предлагают для терапии прорыва боли применять «спасительную» дозу того же опиоида, который применяется для терапии базовой боли. Величина дозы препарата «спасения» составляет 10–20% от суточной дозы основного опиоида. В рекомендациях американских коллег оговаривается, что препараты фентанила трансмукозального могут быть рекомендованы только для пациентов, толерантных к опиоидам, и могут применяться при тех видах боли, которые не являются следствием недостаточной дозы основного опиоида. Титрацию препаратов фентанила начинают с самых низких доз.

В России в 2016 г. были одобрены Минздравом и опубликованы клинические рекомендации «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи», в которых дается определение ПБ: «Прорывная боль – временное резкое спонтанное или эпизодически возникающее усиление боли на фоне приема препаратов в пролонгированных лекарственных формах [1]. Обычно проявляется внезапным, очень интенсивным и коротким по времени приступом боли». Кроме того, отдельная глава посвящена титрованию дозы опиоида и терапии «прорывов боли». Доза препарата «спасения» при прорыве боли определяется в размере 1/6 от общей суточной дозы базового анальгетика.

Для терапии ПБ на фоне терапии пролонгированными сильными опиоидами (ТТС фентанила, морфина или оксикодон+налоксон продленного действия в таблетках или капсулах) следует применять пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин (просидол) от 10 мг до 20–40 мг защечно (под язык) либо инъекции морфина или омнопона (кодеин+морфин+носкапин+папаверин+тебаин) по 5–10 мг (в пересчете на морфин) в/в, в/м, п/к. В российских клинических рекомендациях 2016 г. «Болевой синдром у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи», основным препаратом для терапии ПБ признан морфин короткого действия; в руководстве приводятся способы титрации дозы базовой анальгезии и расчет дозы препарата «спасения» для контроля ПБ в размере 5–10% от суточной дозы препарата [2].

Заключение 

В отечественной литературе термин «прорывная боль» встречается довольно редко и специальных исследований по этой теме не проводилось. Это связано прежде всего с недостаточным обеспечением онкологических пациентов основными препаратами – сильнодействующими опиоидными анальгетиками в неинвазивных формах (ТТС фентанила, таблетки морфина продленного действия), а также с отсутствием сильных опиоидных препаратов короткого действия (трансмукозальные формы фентанила, морфин быстрого высвобождения – раствор, капсулы, таблетки), которые широко применяются за рубежом.

Единственный неинвазивный отечественный препарат, который мы можем применять для терапии ПБ – пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин (просидол) имеет достаточно слабый потенциал, сопоставимый с тримеперидином. Он не подходит для терапии боли у пациентов, получающих базовую терапию высокими дозами ТТС фентанила или таблетками морфина. Зарегистрированные в России трансмукозальные таблетки фентанила для терапии ПБ так ни разу и не ввозились в страну. В 2016 г. был принят «План мероприятий («дорожная карта») «Повышение доступности наркотических средств и психотропных веществ для использования в медицинских целях», утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 01.06.2016 г. № 1403-р. Этот документ позволит решить многие проблемы, связанные с расширением номенклатуры наркотических и психотропных лекарственных средств, определить потребность в наркотических и психотропных лекарственных препаратах, необходимых для терапии болевого синдрома, организовать отечественное производство новых опиоидных анальгетиков. В настоящее время завершается клиническое исследование, по результатам которого в 2018 г. будет зарегистрирован новый отечественный препарат – морфин в таблетках быстрого высвобождения. Кроме того, начата работа по регистрации в нашей стране интраназальной лекарственной формы фентанила, специально предназначенного для терапии ПБ. Появление новых препаратов с новыми свойствами и характеристиками не только расширит наши возможности в терапии боли, но и значительно повысит меру ответственности за их правильное и своевременное применение.

В заключение следует признать, что опиоидные анальгетики очень важны в терапии ПБ, однако необходимо учитывать, что боль является многофакторным феноменом, и для ее контроля надо придерживаться мультимодального подхода, ориентированного на особенности и нужды пациента, учитывать направленность терапии основного заболевания, являющегося причиной боли. Многопрофильный и междисциплинарный врачебный план терапии боли должен базироваться на следующих параметрах: стадия заболевания, течение болезни, функциональный статус пациента, цель терапии основного патологического процесса пациента. Следует поддерживать контакт с пациентом и его семьей, знать опасения и ожидания, проводить постоянное наблюдение за состоянием больного и оказывать духовную поддержку. Несмотря на большой опыт применения опиоидных анальгетиков для терапии хронической боли, вызванной злокачественными опухолями, существует острая необходимость в дальнейшем накоплении научного опыта, практических рекомендаций по этой проблеме, что даст возможность обучать медицинский персонал, пациентов и их родственников способам безопасного контроля ПБ.

Список литературы 

  1. Клинические рекомендации «Хронический болевой синдром (ХБС) у онкологических и неонкологических пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи», 2016, 60 с; размещены в рубрикаторе на сайте Минздрава http://cr.rosminzdrav.ru/clin_recomend.html
  2. Клинические рекомендации «Болевой синдром у детей нуждающихся в паллиативной медицинской помощи», 2016, 58 с, размещены в рубрикаторе на сайте Минздрава http://cr.rosminzdrav.ru/clin_recomend.html
  3. Banning A., Sjogren P., Henriksen H. Treatment outcome in a multidisciplinary cancer pain clinic. Pain 1991; 47: 129–134.
  4. Breivik H., Cherny N., Collett B. et al. Cancer-related pain: A pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Annals of Onc. 2009; 20: 1420–1433.
  5. Bruera E., Fainsinger R., MacEachern T., Hanson J. The use of methylphenidate in patients with incident cancer pain receiving regular opiates. A preliminary report. Pain 1992; 50: 75–77.
  6. Bruera E., MacMillan K., Hanson J., MacDonald R.N. The Edmonton staging system for cancer pain: Preliminary report. Pain 1989; 37: 203–209.
  7. Caraceni A., Davies A., Poulain P., Cortés-Funes H., et al. Guidelines for the management of breakthrough pain in patients with cancer. The Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2013 Mar; 11 Suppl 1: S29–36.
  8. Caraceni A., Martini C., Zecca E. et al. Breakthrough pain characteristics and syndromes in patients with cancer pain. An international survey. Palliative Med. 2004;18:177–183.
  9. Davies A., Zeppetella G., Andersen S. et al. Multicentre European study of breakthrough cancer pain: Pain characteristics andpatientperceptionsof current andpotential management strategies. Eur. J. of Pain. 2011;15:756–763.
  10. DaviesA.N., DickmanA.,ReidC. et al.Themanagement of cancer-related breakthrough pain: Recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur. J. of Pain 2009;13:331–338.
  11. Fainsinger R.L., Nekolaichuk C., Lawlor P. et al. An international multicentre validation study of a pain classification system for cancer patients. Eur. J. of Can. 2010;46:2896–2904.
  12. Fine P.G., Busch M.A. Characterization of breakthrough pain by hospice patients and their caregivers. Journal of Pain and Symptom Management. 1998;16:179–183.
  13. Gómez-Batiste X., Madrid F., Moreno F. et al. Breakthrough cancer pain: Prevalence and characteristics in patients in Catalonia, Spain. J. of Pain and Symp. Manag. 2002;24:45–52.
  14. Greco M.T., Corli O., Montanari M. et al. Epidemiology and pattern of care of breakthrough cancer pain in a longitudinal sample of cancer patients: Results from the Cancer Pain Outcome Research Study Group. The Cl. J. of Pain 2011;27:9–18.
  15. Hagen N.A., Stiles C., Nekolaichuk C., et al. The Alberta Breakthrough Pain Assessment Tool for cancer patients: a validation study using a Delphi process and patient think-aloud interviews. J Pain Symp. Manage 2008;35:136–152.
  16. Hwang S.S., Chang V.T., Kasimis B. Cancer breakthrough pain characteristics and responses to treatment at a VA medical center. Pain 2003;101:55–64.
  17. Mercadante S. Pharmacotherapy for breakthrough cancer pain. Drugs 2012;72:181–90
  18. Mercadante S., Maddaloni S., Roccella S., Salvaggio L. Predictive factors in advanced cancer pain treated only by analgesics. Pain 1992;50:151–155.
  19. Mercadante S., Marchetti P., Cuomo A., Mammucari C.M et al. Breakthrough pain and its treatment: critical review and recommendations of IOPS (Italian Oncologic Pain Survey) expert group on behalf of the IOPS MS study Group, Support Care Cancer, Pablished online: 05 October 2015 http://www.mascc.org/assets/Pain_Center/_oct2015-7.pdf 2
  20. Mercadante S., Portenoy R.K. Breakthrough cancer pain: twenty-five years of study, Pain 2016; (157)12: р. 2657-2663 Pablished online:December 2016, www. painjournalonline.com
  21. Mercadante S., Radbruch L., Davies A., Poulain P. et al. A comparison of intranasal fentanyl spray with oral transmucosalfentanyl citrate forthe treatment of breakthrough cancer pain: an open-label, randomised, crossover trial. Curr Med Res Opin 2009; 25(11): 2805-15.
  22. Mercadante S., Villari P., Casuccio A. An Italian survey on the attitudes in treating breakthrough cancer pain in hospice. Supp. Care Canc. 2010.
  23. Mercadante S., Villari P., Ferrera P., Casuccio A. et al. Transmucosal fentanyl vs intravenous morphine in doses proportional to basal opioid regimen for episodicbreakthrough pain. Br J Canc. 2007; 96(12): 1828-33.
  24. NCCN Guidelines Version 1.2017 Panel Members Adult Cancer Pain https://www.nccn.org/
  25. Petzke F., Radbruch L., Zech D. et al. Temporal presentation of chronic cancer pain: Transitory pains on admission to a multidisciplinary pain clinic. J. of Pain and Symp. Manag. 1999; 17: 391–401.
07 сентября 2018
Поделиться
Обезболивание
Нейропатическая боль: лечение

Алголог Алексей Волошин о характеристиках боли, фармакотерапии, таргетой терапии и нейромодуляции