Согласно тревожной статистике: при высокой частоте депрессий у паллиативных пациентов (а это одна треть всех неизлечимо больных людей), доля суицидальных попыток на терминальных стадиях составляет 86% (источник: «Депрессии при соматических и психических заболеваниях» А.Б.Смулевич). По-человечески это объяснимо. Все мы знаем, что когда-нибудь закончим свой земной путь, но когда врач «включает обратный отсчет», передавая пациента в паллиатив, это абстрактное «когда-нибудь» обретает конкретные очертания дней, недель, месяцев. 

В этот период пациентам особенно нужна помощь специалистов, умеющих успокоить, поддержать в естественном для любого человека желании жить так долго, как это возможно. Но не менее важны внимание и поддержка близких и тех, кто за ним ухаживает. Для тех, кто находится рядом с неизлечимо больным человеком мы составили небольшую инструкцию о том, как распознать у него суицидальные мысли или намерения и помочь ему с ними справиться. 

Ее составить помогла Надежда Лустенко, врач-психотерапевт Московского многопрофильного центра паллиативной помощи. 

• Люди, страдающие сопутствующим психическим расстройством  — прежде всего, депрессией;
• Люди, имеющие определенные личностные особенности: вспыльчивость, склонность к импульсивным поступкам, насилию или тотальному контролю;
• Люди, подверженные пристрастию к алкоголю или наркотикам;
• Люди, имеющие в семейном анамнезе попытки суицида у родственников;
• Люди, пережившие тяжелую потерю близких. 

Тяжелое, неизлечимое заболевание — само по себе фактор, способный вызвать мысли о суициде.

Депрессия - тяжелое психическое заболевание. Оно имеет множество различных симптомов, которые могут проявляться по разному в каждом отдельном случае. При легких формах депрессивных состояний людям свойственны подавленность, апатия, замкнутость, стабильно плохое настроение. Если сильное чувство тоски или тревоги не покидает человека более двух суток, нужно обратить на это внимание и принять меры. Обычно симптомы появляются постепенно и развиваются продолжительное время.

Клиническая депрессия — это резко нарастающий комплекс симптомов, появляющийся внезапно или постепенно развивающийся из легкой формы. К психологическому дискомфорту добавляется и физиологический. При этом может отсутствовать такой «традиционный» маркер, как подавленное настроение. Иногда это вводит в заблуждение близких больного и они пропускают момент, когда без квалифицированной помощи человеку уже не справиться. Специалисты называют этот тип заболевания «улыбающейся» или маскированной депрессией.  

Симптомы клинической депрессии:

Резкое снижение настроения. Человек чувствует себя бесполезным, беспомощным. Мучается от чувства вины, самоуничижения и различных страхов. 

Изменение поведения. В обычной ситуации человек начинает неадекватно себя вести – плакать, злиться, проявлять агрессию. 

Потеря интереса к миру. Исчезает или резко уменьшается эмоциональная реакция на что-либо. Иногда ухудшается зрительное, слуховое, вкусовое восприятие.  

Физические проявления. Снижается аппетит, нарушается сон, возникает слабость, боль в мышцах и суставах. 

При тяжелой клинической депрессии могут возникать психические нарушения, включая галлюцинации и бред.

Тяжелые соматические проявления: боль, частичная или полная потеря подвижности, одышка.

• Нечувствительность к лечению — терапия, процедуры, лекарства не помогают;
• Заболевания или операции, калечащие внешность (в основном, лицо и шею), стомы;
• Бессонница. Особенно длительная;
• Социальная изоляция — одиночество. 

• Сниженное, подавленное настроение.
• Изменение поведения. Даже в лучшую сторону. Если замкнутый человек стал проявлять несвойственное ему веселье — стоит насторожиться.
• Человек начинает «играть» препаратами — принимать лекарства по собственному усмотрению или вовсе от них отказывается.
• Разговоры о нежелании жить, в том числе и пассивного характера (например, «вот бы уснуть и не проснуться»)  

• Быть внимательным к словам тяжелобольного человека об уходе из жизни. Не следует считать, что им движет лишь желание привлечь к себе внимание. Бывает так, что это — единственный для него способ показать насколько он страдает. В какой-то степени это действительно привлечение внимания, но не в смысле позерства или манипуляции окружающими. Скорее, это означает, что человек не получает достаточно заботы или медицинской помощи. И если не принять меры, он может от заявлений перейти к действиям.
• Поговорить об этом в доверительной беседе. Задать прямой вопрос, есть ли у человека мысли о нежелании жить. 

На такое решиться непросто — мы не привыкли говорить о финале жизни. Откладывая, опасаясь честного разговора на эту тему, мы часто сами не в силах разобраться в том, что нас останавливает: беспокойство за близкого человека или собственный страх смерти. И все же такой вопрос может стать своеобразным «разрешением» для тяжелобольного человека выговориться, облечь в слова то, что давно «накипело», облегчить душу и стать, наконец, услышанным.

Дайте вашему близкому возможность высказать свои чувства. Даже если рядом есть родные люди, болезнь «загоняет» его в одиночество.

Он старается быть сильным, весь часто все кругом убеждают, что все будет хорошо и надо держаться. Говоря о том, как ему плохо, он боится расстроить родных, боится стать обузой для них. В этом состоянии человеку становится еще хуже.

Возможно, вам нечего будет возразить на фразы вроде «ты не знаешь, каково мне» или «я превратился в развалину и умираю». Ваша задача слушать, соблюдая три правила: не обесценивать, не спорить и не лгать. Просто будьте рядом, возьмите вашего близкого за руку, выслушайте его и скажите ему, что вы его любите и для вас важно, чтобы он был с вами как можно дольше. 

Не стоит бояться вопросами спровоцировать человека на действие. Чаще всего люди хотят, чтобы их убедили жить, ведь это естественное для любого из нас желание.

• Обратиться за помощью к врачу-психиатру. Он оценит состояние человека с профессиональной точки зрения: опасные симптомы, которые для врача очевидны, могут не замечать родственники. Существуют два вида наблюдения за больным: диспансерное и консультативно-лечебное. Оба вида предполагают, что больной находится дома, но в первом случае врач проверяет состояние пациента с определенной периодичностью, а во-втором — лишь консультирует по запросу. В зависимости от тяжести расстройства психиатр может направить человека на консультацию к психотерапевту или назначить медикаментозное лечение. 

О госпитализации речь может идти только если человек опасен для себя или окружающих. 

Рассказывает Ольга Осетрова, главный врач Самарского хосписа:

Виталий поступил к нам после попытки суицида. У 70-летнего мужчины был рак печени, и на этом фоне у него развилась выраженная желтуха и очень сильный зуд. Именно зуд, с которым не могли справиться медики, и стал причиной трагического решения закончить жизнь. Виталий расчесывал себя до крови, не спал сутками, страдал от невыносимой боли. Однако на предложение родных лечь в хоспис — отказывался. Однажды, когда жена вышла погулять с собакой, Виталий решил повеситься. Его спасло чудо — собака, как будто что-то почувствовав, спустилась вместе с хозяйкой до первого этажа, но потом настойчиво потянула ее обратно. 

После всего произошедшего мужчина уже не возражал против хосписа, и мы смогли ему помочь — зуд сняли. Наконец, Виталий смог отдохнуть. После, придя в себя, он с ужасом вспоминал об этой истории. К сожалению, она типична для многих паллиативных пациентов, не получающих помощь вовремя.

В этом случае обращение к врачу обязательно. Всех пациентов после суицидальной попытки должен осмотреть психиатр. Он установит диагноз и определит тактику дальнейшего лечения. При отказе от осмотра вступает с силу статья 29 Закона РФ №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», предусматривающая психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке.

К сожалению, да. Есть очень закрытые люди, чьи намерения уйти из жизни невозможно заметить даже при тщательном наблюдении ни дома, ни в стационаре. Но такое случается редко. В большинстве случаев если рядом с тяжелобольным человеком есть заботливые, внимательные люди, если он получает достаточное количество обезболивающих препаратов, и медики делают все возможное, чтобы снять другие, тяжелые симптомы, трагедию можно предотвратить. А значит пройти жизненный путь до конца без боли, страха и одиночества. 

Рассказывает Ольга Осетрова, главный врач Самарского хосписа:

Я познакомилась с Еленой в одном из отделений паллиативной помощи, которые я иногда посещаю. Ей было 40 лет. Изначально ее привезли в больницу с сильным кровотечением, оттуда направили в онкологический центр, где и поставили диагноз — запущенный рак шейки матки. Елену положили в паллиативное отделение, не рассказав, однако, о реальном положении дел. Ее даже обнадежили: сказали, что скоро она пойдет на поправку, хотя врачи прекрасно все понимали.

Лена оказалась в палате еще с тремя женщинами. Одна была в бессознательном состоянии, вторая «не в себе». У обеих, также как у Лены, был гинекологический рак.

Когда я впервые вошла в их палату, Лена пробыла там уже несколько дней. Она выглядела испуганной. Мы разговорились, и вдруг она меня спросила:

— Вы верующий человек? Я тут скопила пять таблеток реланиума. Хочу скопить 10 и закончить все это. Скажите, это грех? Хоть мне и говорят, что все будет хорошо, я-то знаю, что скоро умру. И я не хочу стать такой, как эти женщины.

— Думаю, грех, — ответила я, — но мы можем с вами вместе молиться, чтобы Господь этого не допустил.

Потом мы еще несколько раз общались с Еленой. Я оставила ей свой телефон, и она звонила, когда чувствовала потребность поговорить, рассказать о своих опасениях и переживаниях. Больше всего Лена боялась «стать, как те женщины», и ей очень важно было проживать свой страх не в одиночестве, говорить о нем, опираться на чью-то поддержку и находить в ней силы на жизнь.

Она умерла через три недели. «Как те женщины» она не стала.

Подготовила Евгения Резван

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.