Статья о Самарском хосписе завершает серию публикаций об опыте тестирования единой модели оценки и проектирования паллиативной помощи. В ней мы коснемся лишь одного аспекта паллиативной помощи, но самого главного, базового — доступности обезболивания для тяжелобольных людей. О том, как с этим обстоят дела в Самарской области рассказала Ольга Васильевна Осетрова, Главный врач Самарского хосписа, Главный внештатный специалист по обезболивающей терапии в Самарской области, Главный внештатный специалист по паллиативной помощи Приволжского федерального округа. 

Цифры и факты

В этом году Самарский хоспис отмечает 25-летие. 15 сентября 1998 года Самарский хоспис был зарегистрирован как Автономная некоммерческая организация, а еще через полгода — получил лицензию на медицинскую деятельность. 

Но все началось несколько раньше: в 1996 году восемь женщин — врачей и медсестер начали оказывать медицинскую, психологическую и духовную помощь больным раком в терминальной стадии. Как добровольцы, в свободное от работы время.

А в 2000 году на средства благотворителей открылся стационар. Сегодня Самарский хоспис оказывает паллиативную помощь на территории всей Самарской области. Через небольшой стационар — всего на четыре койки — в течение года проходят больше шестидесяти пациентов. Большинство тяжелобольных людей получают паллиативную помощь на дому — их курируют специалисты выездной службы хосписа. В месяц получается вести примерно 70-80 пациентов. 

Практически всегда к одному пациенту выезжают несколько раз — столько, сколько требует его состояние. Визит может длиться час или два, а при необходимости и больше. 

Сейчас в хосписе работает 30 сотрудников: врачи, медицинские сестры, младшие медицинские сестры,  медицинский психолог и социальный работник.

В 2022 году помощь на дому получили 427 человек. 

Эта цифра на уровне региона кажется незначительной — по официальным данным в паллиативной помощи в Самарской области нуждается порядка 30 тысяч человек. Однако, этот показатель компенсируется тем, что люди получают паллиативную помощь и в государственных учреждениях — работают отделения и кабинеты паллиативной помощи, есть выездные службы региона. Немалую роль в этом сыграли сотрудники Самарского хосписа.

Обезболить всех, кто в этом нуждается

«Пять лет назад у нас была пациентка — девочка 17 лет, у нее был рак языка и сильнейшие боли, — рассказывает Ольга Васильевна Осетрова. — Мы узнали о ней, когда к нам пришла ее мама. “Если вы откажете, — сказала она, — я домой не вернусь. Дочь кричит от боли, а я ничего не могу сделать. Помогите!”. Мы оказались единственными, кто смог подобрать этой девочке обезболивание. Состояние ее нормализовалось — насколько было возможно, — и хотя вылечить ее медицина была бессильна, последние месяцы своей жизни ей удалось прожить по-человечески — она даже начала писать стихи и стала поддержкой для своей мамы».

В 2009 году в Самарской области всего 100 человек получили сильные опиоидные анальгетики. 

В 2015 году — ценой неимоверных усилий удалось обезболить 700 человек.

В 2017 году таких пациентов было уже 1200 — на обезболивание большего количества нуждающихся в области средств не было. 

На сегодняшний день адекватное обезболивание получают более 4500 человек. Большая часть из них  — люди с онкологическими заболеваниями.  

«Проблема обезболивания всех пациентов, которые в этом нуждаются, в России полностью не решена нигде. Даже в Москве, где достаточный уровень финансирования, порой есть пациенты с недостаточно купированной болью. Самара в этом отношении значительно опережает многие регионы по скорости продвижения к адекватной противоболевой терапии — говорит Ольга Васильевна Осетрова. — Это происходит благодаря совместным усилиям многих людей и организаций — и Минздрава Самарской области, и врачей и руководителей лечебных учреждений. И конечно, Благотворительного фонда «Вера» и Ассоциации профессиональных участников хосписной помощи.

Мы в нашей области выступили как инициаторы изменений — показали проблемы и нам поверили. Поверили и начали вместе решать, потому что такое дело не свернуть в одиночку. Но, наверное, компасом, чтобы двигаться в верном направлении, действительно стал именно Самарский хоспис».

Не только онкология

Долгое время пациентами, нуждающимися в обезболивании, считались только те, кто страдает онкологическими заболеваниями. Из числа паллиативных больных их действительно большинство. Но не только им требуется серьезная противоболевая терапия. По-прежнему остаются в «серой зоне» люди, имеющие не онкологические диагнозы и ВИЧ, и тоже страдающие от боли. 

В прошлом году только четверо таких пациентов получили сильные обезболивающие наркотические препараты, а в 2023 — уже 45 человек. По официальной статистике пациентов с хронической болью в области около 2 тысяч. Большинство получает трамадол, и многим он помогает, но не всем. Дело осложняется тем, что подобрать схему обезболивания для них бывает очень сложно. 

«У нас была пациентка с остеопорозом. Трамадол ей не помогал. При осмотре выяснилось, что боль у нее возникает только при вставании. А боль при движении сложно купировать, к тому же прием морфина мог сильно ухудшить ее качество жизни. В итоге сохранили трамадол, но скорректировали дозировку — рассказывает Ольга Васильевна. — Еще была ситуация, когда пациентка с травмой позвоночника, будучи обезболенной морфином, начала вставать и получила дополнительный источник боли —  эндопротез сустава выпал в полость таза. То есть при некоторых заболеваниях боль может иметь «охранную функцию», служить индикатором излишней активности. Таким пациентам нужно подбирать индивидуальную схему обезболивания».

Целевая аудитория паллиативной организации: кому мы помогаем?Пошаговая инструкция, чтобы определить, каким пациентам организация может помочь, а каким нет

Что влияет на качество противоболевой терапии

Как Главный внештатный специалист по обезболивающей терапии в паллиативной помощи Самарской области Ольга Васильевна Осетрова курирует заявку региона на получение препаратов НС и ПВ, а также осуществляет мониторинг использования наркотических препаратов всеми организациями, которые оказывают паллиативную помощь в стационарах и на дому. 

Ольга Васильевна считает, что качество обезболивания — проблема комплексная. Она выделяет семь ключевых моментов, от которых зависит получат ли все, кто нуждается адекватную противоболевую терапию.

Заявка на наркосодержащие и психотропные вещества (НС и ПВ)

Правильно оформленная заявка на закупку лекарственных препаратов — пожалуй, краеугольный камень лечения боли. Такие заявки составляют в каждом медицинском учреждении, где работают с пациентами, нуждающимися в обезболивании. 

Как потом эта заявка выполняется, показывает мониторинг и контроль, который ведет Ольга Васильевна Осетрова уже как главный внештатный специалист по обезболиванию в Самарской области.

«По тому, как исполняется заявка, можно увидеть, как в целом работают с обезболиванием в учреждении. — поясняет Ольга Васильевна, — Если там, например, выписывают только пролонгированные формы или только инъекции, то сразу становится понятен профиль противоболевой терапии. Можно сделать выводы, насколько правильно назначаются обезболивающие».

Организация процесса

С одной стороны, важно, чтобы врачи знали как оформить и выписать рецепт на обезболивающие препараты.  К сожалению, в до сих пор есть медицинские организации, где каждый рецепт утверждает врачебная комиссия, хотя это правило давно не обязательно — но для этого нужно изменить приказ по учреждению.

С другой стороны — доступность наркотических лекарственных препаратов. В Самарской области работает 62 аптеки, отпускающие их пациентам — в каждой ЦРБ. То есть людям не приходится ехать на другой конец города, что получить лекарства — в отличие, например, от Санкт-Петербурга, где на 6 миллионов жителей таких аптек всего девять. 

Знания и мотивация

Но как бы замечательно не были организованы процессы закупки препаратов и выписки рецептов, ничего не получится, если врачи сами не будут стремиться что-то поменять. Чтобы объяснять и мотивировать людей Ольга Васильевна ежегодно проводит 25 лекций для специалистов первичного звена — выходит не меньше двух выездов в поликлиники и больницы области в месяц. 

«Мы приезжаем в учреждения, где есть дисбаланс в противоболевой терапии — это вовсе не обязательно организации с «плохими» показателями — просто у них, например, совсем не используются короткие формы морфина или же заявка нормально составлена, но пациентам почему-то назначают только фентанил». 

Каждый визит — это не просто лекция. Ольга Васильевна считает, что гораздо эффективней учиться на своих же клинических случаях.

«Например, лекция назначена на 14:00, а мы приезжаем в 10:00 и смотрим амбулаторные карты, обсуждаем с врачами “как вы думаете, что сделано не верно?”. Мы не проверяющие, мы — помогающие».

Закупка и наличие НС и ПВ препаратов

Даже когда правильно оформлена заявка и для ее реализации имеется бюджет, проблема может возникнуть с наличием необходимых форм препаратов на Московском эндокринном заводе. Например, на 2023 год у нас была заказан морфин короткого действия, а поступать он начал только в июне.

Закупка и наличие вспомогательных препаратов

Сейчас по федеральной субсидии нет возможности закупать вспомогательные препараты — дексаметазон, галоперидол и другие. Поэтому помимо общей заявки, важно контролировать, сколько учреждение закупило таких препаратов. «Если учреждение их не заказывает,  это повод предположить, что там нет качественного обезболивания» — говорит Ольга Васильевна. 

Опиоидофобия пациентов и медиков

К сожалению, эти страхи до сих пор сильны в обществе. Люди всерьез опасаются, что у их близкого, который находится в терминальной стадии, есть риск стать наркоманом, если ему назначат морфин. Справиться с этими заблуждениями можно только повышая уровень знаний врачей, чтобы они понимали процессы сами и могли простым языком объяснить родственникам пациентов, как все устроено. 

Избыточное уничтожение

«Бывали  раньше случаи, когда пациенту выдают сразу 10 упаковок обезболивающего, — рассказывает Ольга Васильевна. — Одну упаковку используют, а девять уничтожают после смерти пациента. Так быть не должно, поэтому в Самарской области ведется учет и ежеквартально выявляются случаи чрезмерного уничтожения. Например, если мы видим, что уничтожено больше 35 ампул, то такие случаи разбираются. То есть мы не даем выполнить заявку за счет нерационального использования препаратов».

Как организована паллиативная помощь в РоссииИнформационно-справочное пособие для специалистов

За годы работы Самарский хоспис стал важным экспертным методическим и консультационным центром региона в части предоставления информации обо всех видах паллиативной помощи. Он также содействует в получении и использовании в регионе препаратов НС и ПВ для достаточного обеспечения противоболевой терапии, в которой нуждаются паллиативные пациенты. 

Подобный формат участия Самарского хосписа в системе оказания паллиативной помощи на уровне региона можно признать одной из лучших практик эффективного мониторинга качества оказания паллиативной помощи, а именно ее основоположной и ключевой задачи — снижение болевого синдрома.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru. 

Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.