Виды дыхательной недостаточности у пациентов. Что нужно знать врачу паллиативной помощи
Depositphotos.com Depositphotos.comЛюбая одышка, вызванная заболеванием, считается признаком дыхательной недостаточности. Но одышка в состоянии покоя или при минимальной нагрузке вне обострения заболевания — это один из критериев того, что человек нуждается в паллиативной помощи.
Дыхательная недостаточность
Дыхательная недостаточность — не всегда показатель заболеваний легких: она может возникать из-за проблем с сердцем, нейромышечных заболеваний. Любой врач паллиативной помощи может встретить в своей практике такого пациента.
В паллиативе чаще встречается хроническая дыхательная недостаточность. Виды недостаточности различают по:
- Локализации поражения: центральная, нейромышечная, торако-диафрагмальная и бронхо-легочная (обструктивная, рестриктивная, перфузионная);
- Степени тяжести: 1, 2 и 3;
- Патогенезу: гипоксемическая и гиперкапническая.
Локализация поражения
Центральная дыхательная недостаточность возникает из-за повреждений на уровне дыхательного центра в стволе головного мозга. В паллиативной помощи она возникает чаще всего из-за:
- Воздействия опиатов, бензодиазепинов;
- Постинсультных, посттравматических повреждений;
- Опухолей головного мозга.
Как определить, что у пациента центральная дыхательная недостаточность?
У большинства паллиативных пациентов есть выписки из стационара, где указан диагноз: если у пациента опухоль головного мозга или последствия инсульта, можно предположить центральную дыхательную недостаточность. Ее также может вызвать передозировка морфина: опиоидный анальгетик воздействует непосредственно на дыхательный центр. Предположив у пациента центральную недостаточность, важно устранить фактор, который негативно воздействует на дыхательный центр. Однако в паллиативной помощи это далеко не всегда удается сделать: передозировку морфина устранить можно, но неоперабельную опухоль, тяжелые последствия острых нарушений мозгового кровообращения — нет.
Тогда зачем знать вид дыхательной недостаточности, если паллиативному пациенту в тяжелом состоянии может помочь только симптоматическая терапия? В первую очередь, чтобы более аргументированно и уверенно донести до родственников причину ухудшения состояния их близкого и объяснить объем помощи.
Нейромышечная дыхательная недостаточность возникает, когда пути, связывающие дыхательный центр с межреберными мышцами и диафрагмой (мотонейроны шейного и грудного отделов), прерываются. Нейромышечная дыхательная недостаточность — это осложнение таких заболеваний, как спинальные мышечные атрофии (СМА), миодистрофия Дюшенна, боковой амиотрофический склероз (БАС), миастения и миопатии. Этот вид недостаточности прогрессирует и необратим.
Был случай, когда супруг пациентки с БАС по ее просьбе не надевал маску и не подключал аппарат НИВЛ. Он объяснял это так: «Мы так тренируемся дышать сами, не всю же жизнь на аппарате сидеть».
Конечно, это решение самой пациентки, но у них не было даже понимания того, что аппарат необходим из-за необратимости недостаточности. Важно объяснить это пациенту и его родным.
Торако-диафрагмальная дыхательная недостаточность возникает при колабировании альвеол и ограничении их расправления из-за сдавления легких извне (опухолью, напряженным асцитом, парезом кишечника).
С назначением морфина не следует спешить, если у пациента торако-диафрагмальная дыхательная недостаточность — она может быть потенциально обратимой. Например, при асците она может пройти после лапароцентеза.
Бронхо-легочная дыхательная недостаточность бывает обструктивной, рестриктивной и перфузионной.
- Обструктивная дыхательная недостаточность возникает при обструкции дыхательных путей: увеличивается их сопротивление и неравномерная вентиляция. Из-за этого происходит шунтирование крови, увеличивается работа дыхания, повышается потребление кислорода. С этим видом недостаточности врачи паллиативной помощи сталкиваются чаще всего.
Обструктивная недостаточность возникает из-за:
- сужения просвета мелких бронхов, особенно бронхиол из-за спазма (бронхиальная астма, астматический бронхит);
- сужения просвета из-за утолщения стенок бронхов (воспалительный, аллергический, бактериальный отек);
- наличия на покрове бронхов вязкой слизи при увеличении ее секреции бокаловидными клетками бронхиального эпителия, слизисто-гнойной мокроты, крови;
- сужения вследствие рубцовой деформации бронха;
- развития эндобронхиальной опухоли;
- сдавления бронхов извне, в том числе опухолью, замещающей паренхиму легких, распространения лимфангита на межальвеолярные перегородки;
- наличия бронхиолитов.
Однажды мне позвонил врач выездной службы, который был на вызове по причине внезапно возникшей дыхательной недостаточности у пациента с трахеостомой.
Родственники пациента рассказали, что внезапно появилась сильная одышка. Частота дыхательных движений была 24/мин, при этом аускультативно справа дыхание не проводилось.
Врач отметил, что трахеостомическая трубка проходима, однако вдох пациентом осуществляется с трудом. Гемодинамика была стабильной, поэтому версия с тромбоэмболией легочной артерии была неочевидной.
На мой вопрос о сухости языка и кожи врач ответил утвердительно. У меня сразу возникла мысль об обструкции правого бронха густой мокротой. Конечно, в этом случае пациента необходимо было госпитализировать в многопрофильный стационар, ведь обструкция могла привести к ателектазу правого легкого. Но больному повезло: врач попытался улучшить вентиляцию с помощью мешка Амбу, кусок мокроты выскочил прямо в просвет трубки и был извлечен. Признаки дыхательной недостаточности были купированы.
В данном случае врач заподозрил, что причиной недостаточности могла быть обструкция и немедленно приступил к оказанию помощи.
- Рестриктивная дыхательная недостаточность возникает из-за нарушения транспорта газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Из-за этого происходит шунтирование и гипоксемия.
Рестриктивная недостаточность возникает из-за:
- фиброза легких (интерстициальный фиброз, склеродермия, пневмокониозы: нарушается растяжимость легочной ткани, альвеолярно-капиллярной мембраны утолщяются;
- больших плевральных и плевро-диафрагмальных сращений;
- гидроторакса, гемоторакса, экссудативного плеврита, пневмоторакса и ателектазы вследствие этого;
- обширного воспаления альвеол, пневмонии (заполнение альвеол экссудатом/транссудатом).
Понимание вида дыхательной недостаточности позволяет выбрать наиболее эффективную терапию. Например, при фиброзе кислородный концентратор на 5 литров скорее всего не поможет из-за нарушения альвеолярно-капиллярной мембраны. Таким пациентам нужен 10-литровый кислородный концентратор.
- Перфузионная дыхательная недостаточность возникает, когда снижается поступление крови по ветвям легочной артерии и увеличивается физиологическое мертвое пространство. Уменьшается реальная площадь газообмена, возникают гипоксемия и гиперкапния. Чаще всего перфузионная недостаточность — это осложнение тромбоэмболии легочной артерии, которая у паллиативных пациентов встречается часто из-за длительной иммобилизации (даже при приеме антикоагулянтов). Если других видимых причин для дыхательной недостаточности нет, а у пациента возникла одышка и снизилось артериальное давление, можно предположить перфузионную недостаточность и своевременно оказать неотложную помощь.
Патогенез
По патогенезу выделяют 2 вида недостаточности. Их важно отличать друг от друга, потому что подходы к их терапии разные:
- Гипоксемическая дыхательная недостаточность возникает из-за повреждения паренхимы легких и нарушения газообмена главным образом в зоне альвеолярно-артериального перехода. Этот тип недостаточности проявляется гипоксемией: если газовый состав крови определить невозможно, достаточно измерить сатурацию (она будет снижаться).
- Гиперкапническая дыхательная недостаточность возникает из-за повреждения механического аппарата вентиляции, проявляется гиповентиляцией и гиперкапнией. Для диагностики нужно определить напряжение углекислого газа в артериальной крови.
Эти типы дыхательной недостаточности принципиально различаются между собой патогенезом и подходами к лечению: при гипоксемической недостаточности в организме снижается уровень кислорода: нужно улучшить оксигенацию (использовать кислородный концентратор). При гиперкапнической дыхательной недостаточности в крови повышается уровень углекислого газа (при нормальном содержании кислорода). В таком случае оксигенация не поможет и даже может навредить. Нужно снизить уровень углекислого газа, например, с помощью НИВЛ.
Степень тяжести
Степень тяжести дыхательной недостаточности определяется по изменению сатурации, напряжению углекислого газа и кислорода в артериальной крови. Таблица с показателями представлена ниже.
Врач должен уметь определить тип дыхательной недостаточности по степени тяжести, чтобы понимать экстренность оказания помощи.
Врачу паллиативной помощи важно определить, какой вид дыхательной недостаточности у пациента, чтобы вовремя оказать квалифицированную помощь и объяснить родственникам, что происходит с их близким и как ему можно помочь.
Вам может быть интересно:
Совместное использование кислородного концентратора и аппарата НИВЛ. Показываем, как правильно использовать кислородный концентратор совместно с аппаратом НИВЛ
Основы респираторной поддержки в паллиативной практике. Оборудование, базовые методики, практические рекомендации
Тест для специалистов. Как лечить одышку? Проверьте свои знания о лечении одышки, выберите правильную тактику лечения в предложенных случаях
Пневмонии у пациентов паллиативного профиля:
- Часть 1. Причины, особенности клинического течения и классификация пневмоний у паллиативных пациентов
- Часть 2. Методы терапии пневмоний у паллиативных пациентов.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.
