У пациента прогрессирующий отек головного мозга. ЧДД 28/мин. SpO2 80%. Что вы назначите ему?
Пациент увидел, что его соседу по палате дали кислород для купирования одышки, просит – и ему тоже дать кислород, при том, что сатурация у него в норме. От морфина отказывается, боится зависимости. Что вы ответите?
Предлагаем пройти тест по одышке, подготовленный экспертом Московского многопрофильного центра паллиативной помощи ДЗМ, врачом-анестезиологом-реаниматологом Варварой Брусницыной.
Оцените и пополните свои знания.
Тест подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.
1 из 10
Что может беспокоить пациента с тягостной одышкой?
Мысли о смерти
Вы правы, дыхание - жизненно важная функция нашего организма, и серьезные проблемы с дыханием вызывают у пациента опасения за свою жизнь. Но это не единственное, что его беспокоит. Состояние человека с одышкой необходимо оценивать комплексно. Поэтому врачу нужно обращать внимание на все перечисленные жалобы. И, конечно, по возможности, устранять их причину.
Возникшая потребность в посторонней помощи
Вы правы, одышка может серьезно ограничивать человека в привычных действиях. Однако состояние пациента с одышкой необходимо оценивать комплексно. Поэтому врачу нужно обращать внимание на все перечисленные жалобы. И, конечно, по возможности, устранять их причину.
Отсутствие эффекта от лечения одышки
Вы правы, это жалоба часто встречается. Однако состояние человека с одышкой необходимо оценивать комплексно. Поэтому врачу нужно обращать внимание не только на проблемы с дыханием, но и на все перечисленные жалобы. И, конечно, по возможности, устранять их причину.
Возникновение «зависимости» от кислородотерапии
Вы правы, эта жалоба часто встречается. Однако состояние человека с одышкой необходимо оценивать комплексно. Поэтому врачу нужно обращать внимание не только на проблемы с дыханием, но и на все перечисленные жалобы. И конечно, по возможности, устранять их причину.
Все ответы верны
Вы совершенно правы! Состояние человека с одышкой необходимо оценивать комплексно. Поэтому врачу нужно обращать внимание не только на проблемы с дыханием, но и на все перечисленные жалобы. И конечно, по возможности, устранять их причину.
2 из 10
Назовите обструктивные причины одышки
Выберите 3 ответа
Сужение просвета за счет утолщения стенок бронхов
Верно. Врачу обязательно нужно выяснить причину одышки, потому что при обструктивных и рестриктивных нарушениях подходы к лечению будут разные.
Пневмоторакс
Неверно. К обструктивным причинам одышки относятся: наличие бронхиолитов, сужение просвета за счет утолщения стенок бронхов и развитие эндобронхиальной опухоли. Врачу обязательно нужно выяснить причину одышки, потому что при обструктивных и рестриктивных нарушениях подходы к лечению будут разные.
Наличие бронхиолитов
Вы правы! И врачу обязательно нужно выяснить причину одышки, потому что при обструктивных и рестриктивных нарушениях подходы к лечению будут разные.
Большие опухоли паренхимы легкого
Неверно. К обструктивным причинам одышки относятся: наличие бронхиолитов, сужение просвета за счет утолщения стенок бронхов и развитие эндобронхиальной опухоли. Врачу обязательно нужно выяснить причину одышки, потому что при обструктивных и рестриктивных нарушениях подходы к лечению будут разные.
Развитие эндобронхиальной опухоли
Верно. Врачу обязательно нужно выяснить причину одышки, потому что при обструктивных и рестриктивных нарушениях подходы к лечению будут разные.
3 из 10
Назовите рестриктивные причины одышки
Выберите 3 ответа
Фиброз легких
Верно. Врачу обязательно нужно выяснить причину одышки, потому что при обструктивных и рестриктивных нарушениях подходы к лечению будут разные.
Большие опухоли паренхимы легкого
Верно. Врачу обязательно нужно выяснить причину одышки, потому что при обструктивных и рестриктивных нарушениях подходы к лечению будут разные.
Слабость дыхательных мышц
Неверно. К рестриктивным причинам одышки относятся: фиброз легких, большие опухоли паренхимы легкого, плеврит. Врачу обязательно нужно выяснить причину одышки, потому что при обструктивных и рестриктивных нарушениях подходы к лечению будут разные.
Анемия
Неверно. К рестриктивным причинам одышки относятся: фиброз легких, большие опухоли паренхимы легкого, плеврит. Врачу обязательно нужно выяснить причину одышки, потому что при обструктивных и рестриктивных нарушениях подходы к лечению будут разные.
Плеврит
Верно. Врачу обязательно нужно выяснить причину одышки, потому что при обструктивных и рестриктивных нарушениях подходы к лечению будут разные.
4 из 10
Вы осматриваете пациента Н. с боковым амиотрофическим склерозом на дому. Жалобы на мышечную слабость, одышку, появившиеся неделю назад головные боли и ощущение разбитости после пробуждения. Глотание не нарушено. ЧДД 26/мин, SpO2 92%, газы крови в норме. Ваша тактика?
Выберите 2 ответа
Направить пациента на полисомнографию, ФВД, рассмотреть вопрос о применении НИВЛ
Верно. Необходимо вначале провести полисомнографию, потому что именно это исследование даст понять, есть ли у пациента апноэ и, следовательно, гиперкапния. На мысль об этом наталкивают характерные жалобы пациента - «головные боли и разбитость после пробуждения». А значит, дыхательная недостаточность у пациента гиперкапническая, что требует назначения НИВЛ. Пациенту также желательно пройти исследование функции внешнего дыхания, главным образом для измерения пиковой скорости выдоха. Это даст нам четкое понимание, назначать откашливатель или нет. Однако на эти исследования уйдет время, а человеку нужно помочь уже сейчас: понадобится еще одно назначение.
Назначить морфин
Верно. Это поможет решить проблему одышки здесь и сейчас. Дальнейшая тактика лечения будет зависеть от результатов обследований.
Назначить кислородотерапию и морфин
Неверно. Пациентам с БАС нельзя назначать кислород.
Направить пациента на полисомнографию, назначить откашливатель
Неверно. Провести полисомнографию действительно нужно, потому что именно это исследование даст понять, есть ли у пациента апноэ и, следовательно, гиперкапния. Жалобы на головную боль и разбитость после пробуждения наталкивают на мысль о наличии гиперкапнии. Если это так, потребует назначить НИВЛ. Однако на исследование уйдет время, а пациенту нужно помочь уже сейчас, поэтому обязательно нужно назначить морфин. Откашливатель - неверное решение, так как жалоб на трудности в откашливании нет. Четко понять, нужен откашливатель или нет, поможет исследование функции внешнего дыхания, главным образом для измерения пиковой скорости выдоха.
Нет верного ответа
Это не так.
5 из 10
Вас вызывают в палату к пациенту А. с основным диагнозом «ХОБЛ, крайне тяжелая степень». Жалобы пациент предъявлять не может ввиду наличия трахеостомической трубки. Пациент беспокойный, кожные покровы гиперемированы, горячие на ощупь. Температура тела 39С. Дыхание аппаратное, режим ИВЛ вспомогательный. ЧДД 26-30/мин. SpO2 88%. РаО2 70 мм.рт.ст. (норма 80-100 мм.рт.ст). С целью терапии одышки получает капсулы морфина сульфата 10 мг 2 раза в сутки. Терапия была эффективна до настоящего времени. Ваша тактика?
Сделать инъекцию морфина с дальнейшим решением вопроса об увеличении дозы таблетированной формы. Если сатурация не увеличивается, дать кислород.
Неверно. Правильный алгоритм такой. При фебрильной лихорадке зачастую бывает одышка, поэтому нужно начать с антипиретика. Далее - смотрим на состояние трахеостомической трубки: зачастую она забиватся мокротой, что становится причиной одышки. Необходима санация трахеи. Если после этого одышка не купирована, делаем инъекцию морфина. Если после инъекции одышка не купирована, мы должны попросить пациента сделать тест с минимальной нагрузкой (например, поднять и опустить руки несколько раз). Зачем? Дело в том, что после нагрузки сатурация может снизиться, а значит, мы должны назначить еще и кислород. Почему мы сразу не назначаем кислород? Потому что при ХОБЛ сатурация 88-92% является целевой (учитываем также показатели газов крови).
Сразу назначить антипиретик, инъекцию морфина и кислород
Неверно.
Сначала назначить антипиретик, дождаться снижения температуры, а после решать вопрос о назначении морфина и кислорода
Неверно.
Санировать трахеобронхиальное дерево и назначить кислород
Неверно.
Вначале назначить антипиретик, затем санировать трахеобронхиальное дерево, в случае если одышка не купирована - решать вопрос о назначении инъекции морфина, выполнить тест с нагрузкой
Верно! При фебрильной лихорадке зачастую бывает одышка, поэтому нужно начать с антипиретика. Далее - смотрим на состояние трахеостомической трубки: зачастую она забиватся мокротой, что становится причиной одышки. Необходима санация трахеи. Если после этого одышка не купирована, делаем инъекцию морфина. Если одышка не купирована, мы должны попросить пациента сделать тест с минимальной нагрузкой (например, поднять и опустить руки несколько раз). Зачем? Дело в том, что после нагрузки сатурация может снизиться, а значит, мы должны назначить еще и кислород. Почему мы сразу не назначаем кислород? Потому что при ХОБЛ сатурация 88-92% является целевой (учитываем также показатели газов крови).
6 из 10
Какие препараты используются для симптоматического лечения одышки?
Выберите 4 ответа
Сердечные гликозиды
Неверно. Сердечные гликозиды как препараты для лечения аритмий напрямую на одышку не влияют. Бензодиазепины хорошо купируют одышку, вызванную тревогой. Опиоиды подавляют активность коры головного мозга и делают продолговатый мозг менее чувствительным к гипоксии и гиперкапнии, таким образом снижая ЧДД. Кортикостероиды и бронходилататоры чаще используют при легочной причине одышки.
Бензодиазепины
Верно. Бензодиазепины хорошо купируют одышку, вызванную тревогой.
Бронходилататоры
Верно. Бронходилататоры чаще используют при легочной причине одышки.
Опиоиды
Верно. Опиоиды подавляют активность коры головного мозга и делают продолговатый мозг менее чувствительным к гипоксии и гиперкапнии, таким образом снижая ЧДД.
Кортикостероиды
Верно. Кортикостероиды чаще используют при легочной причине одышки.
7 из 10
Вас вызывают в палату к пациенту В., 68 лет. Диагноз: «Рак верхней доли правого легкого. Комбинированное лечение». Пациент возбужден, тревожен, мечется на кровати. Жалобы на тягостную одышку. ЧДД 25/мин. SpO2 93%. Живот значительно увеличен в объеме. Получает в качестве терапии одышки раствор Морфина 10 мг 4 раза в сутки п/к. Ваша тактика?
Назначить дополнительную инъекцию морфина
Неверно. Первое, что обращает на себя внимание, это тревожность пациента. Значит, нужно устранить психоэмоциональный компонент одышки, другими словами, нужно пациента седатировать. Поскольку он старше 60-ти, для этой цели можно использовать галоперидол (диазепам противопоказан). Затем уже назначаем морфин и УЗИ брюшной полости на предмет асцита, потому что накопившаяся в брюшной полости жидкость тоже может быть причиной прорыва одышки.
Назначить дополнительную инъекцию морфина и провести УЗИ брюшной полости на предмет асцита как возможной причины прорыва одышки
Неверно. Асцит действительно может быть причиной одышки, и УЗИ брюшной полости следует назначить. Но начинать надо с другого. Первое, что обращает на себя внимание, это тревожность пациента. Значит, нужно устранить психоэмоциональный компонент одышки, другими словами, нужно пациента седатировать. Поскольку он старше 60-ти, для этой цели можно использовать галоперидол (диазепам противопоказан). Затем уже назначаем морфин и УЗИ брюшной полости.
Назначить р-р галоперидола в каплях, рассмотреть вопрос о назначении дополнительной инъекции морфина и провести УЗИ брюшной полости
Верно. Действительно, первое, что обращает на себя внимание, это тревожность пациента. Значит, нужно устранить психоэмоциональный компонент одышки, другими словами, нужно пациента седатировать. Поскольку он старше 60-ти, для этой цели можно использовать галоперидол (диазепам противопоказан). Затем уже назначаем морфин и УЗИ брюшной полости на предмет асцита, потому что накопившаяся в брюшной полости жидкость тоже может быть причиной прорыва одышки.
С целью седации вначале назначить диазепам, затем решать вопрос о назначении дополнительной инъекции морфина и УЗИ брюшной полости
Неверно. Действительно, первое, что обращает на себя внимание, это тревожность пациента. Значит, нужно устранить психоэмоциональный компонент одышки, другими словами, нужно пациента седатировать. Но диазепам пациенту противопоказан, поскольку он старше 60-ти лет. Для седации в этом случае нужно использовать галоперидол. Затем уже назначаем морфин и УЗИ брюшной полости на предмет асцита, потому что накопившаяся в брюшной полости жидкость тоже может быть причиной прорыва одышки.
Назначить дополнительную инъекцию морфина и кислородотерапию
Неверно. Первое, что обращает на себя внимание, это тревожность пациента. Значит, нужно устранить психоэмоциональный компонент одышки, другими словами, нужно пациента седатировать. Поскольку он старше 60-ти, для этой цели можно использовать галоперидол (диазепам противопоказан). Затем уже назначаем морфин и УЗИ брюшной полости на предмет асцита, потому что накопившаяся в брюшной полости жидкость тоже может быть причиной прорыва одышки.
8 из 10
Вы беседуете с пациентом. Он жалуется на одышку. ЧДД 24-25/мин. Сатурация 98%. Вы сообщаете пациенту, что необходима терапия морфином, потому что другие препараты уже не помогают. Он возражает: «Доктор, я не хочу стать наркоманом, дайте мне лучше кислород, моему соседу по палате он помог». Как вы ответите пациенту?
Выберите 2 ответа
«Я ваш лечащий врач и лучше знаю, что вам нужно»
Неверно. Не стоит избегать объяснений, упирая на свой авторитет - пациента это, скорее всего, не убедит и не успокоит. Объясните ему, что кислород не поможет ему справиться с одышкой, для этого подойдет морфин. А наркоманом он не станет, потому что морфин в малых дозах, назначаемый по показаниям, не вызовет зависимость.
«У вас нормальное насыщение крови кислородом, вам не показана кислородотерапия»
Неверно. Для вас это звучит просто и логично, но пациент, скорее всего, не поймет, о чем речь. Нужно объяснить ему, что кислород не решит его проблему - не поможет уменьшить одышку.
«Дело в том, что у вас нормальное насыщение крови кислородом, дополнительный кислород не уменьшит одышку»
Верно. Такая формулировка будет понятна пациенту и поможет понять ему главное: кислород не решит его проблему.
«Наркоманом вы не станете, поскольку морфин в малых дозах, назначаемый по показаниям, не вызывает зависимости»
Верно.
«Хорошо, назначу кислородотерапию, если не поможет, то морфин»
Неверно. Не стоит идти на поводу у пациента и без наличия показаний назначать кислород. Объясните ему, что кислород не решит проблему одышки в его случае.
9 из 10
У пациента прогрессирующий отек головного мозга. ЧДД 28/мин. SpO2 80%. Что вы назначите такому пациенту?
Выберите 3 ответа
Морфин
Верно. Морфин назначается в этом случае в качестве скорой помощи.
Дексаметазон
Верно. Дексаметазон - доказанное средство для уменьшения отека головного мозга, поэтому в этом случае он может помочь уменьшить одышку. Однако дексаметазон начинает действовать не сразу. Понадобится еще один препарат.
Диуретики
Неверно. Диуретики в этом случае будут неэффективны, к тому же у дексаметазона тоже есть диуретический эффект.
Нейролептики
Неверно. Показаний для назначения нейролептиков нет.
Кислородотерапию
Верно. Учитывая снижение сатурации до 80%, нужна кислородотерапия.
10 из 10
Какой эффект оказывает морфин при одышке?
Выберите 3 ответа
Усиливается ответ продолговатого мозга на гипоксию и гиперкапнию
Неверно. Ответ продолговатого мозга на гипоксию и гиперкапнию, наоборот, уменьшается.
Снижается потребность дыхательной мускулатуры в кислороде
Верно.
Облегчается венозный возврат
Верно.
Активность коры головного мозга усиливается
Неверно. Активность коры головного мозга, наоборот, уменьшается.
Уменьшается ЧДД
Верно.
