В России уход за тяжелобольными людьми в домашних условиях - патронажный уход – больная тема: мало кто знает, куда обратиться и на что именно рассчитывать, профессионального стандарта патронажной сестры пока нет, как и единой системы получения услуги. Эта тема только поднимается в нашем обществе, а есть страны, преодолевшие похожие проблемы, где патронажный уход сегодня – на высочайшем уровне.

В мае 2019 года по приглашению АНО «Забота по соседству» в подмосковный город Черноголовка приезжал голландец Йос де Блок - основатель системы патронажного ухода Buurtzorg, перевернувшей голландское здравоохранение. Йос де Блок приехал не только рассказать о своем уникальном опыте, но и поддержать проект «Забота по соседству», который взял за основу основные принципы и систему управления Buurtzorg.

Простые идеи Buurtzorg в Голландии оказались настолько к месту, что некоммерческая компания за несколько лет выросла с 4 до 10000 сотрудников и стала предметом обсуждения в Парламенте страны. Сегодня Buurtzorg – самоуправляемые команды медсестер и медбратьев – известны по всему миру.

Предлагаем познакомиться с их опытом.

Команда: планшет, онлайн-курсы и социальная сеть медсестер

Проработав 15 лет медбратом и 10 лет – на позиции директора в патронажных службах, Йос де Блок пришел к выводу, что в системе что-то надо срочно менять: старение населения не оставляет права смотреть на патронажный уход сквозь пальцы.

«В здравоохранении практически всех стран проблемы очень схожи», - утверждает Йос. Персонал, по его словам, очень часто страдает отсутствием мотивации, медсестры уже через несколько лет в профессии проходят через эмоциональное выгорание, при этом на их плечах лежит огромный объем «бумажной рутины» (на нее, по словам Йоса, у голландских специалистов уходит 40-50 % рабочего времени). При этом страдают и пациенты: разные услуги брали на себя различные организации, и таким образом к одному человеку, нуждающемуся в уходе, на дом за месяц могло прийти до тридцати медсестер – он никого не запоминает, не может привыкнуть, довериться специалисту, который его обслуживает. Время на прием ограничено – не до общения, когда нужно заполнять бумаги. Многие бросали работу медсестры.

Йос де Блок. Выступление в Черноголовке. Фото: Анастасия Мушенок

Поэтому первое, что решил сделать Йос де Блок, это – упростить систему. В первую очередь, чтобы освободиться от бюрократии и занять медперсонал его непосредственными обязанностями – была придумана специальная IT-платформа Buurtzorg Web: все данные по пациентам оцифрованы и введены в систему. Специально разработанное программное обеспечение позволило автоматизировать большую часть процессов. Выходя на работу, каждая медсестра или медбрат получают планшет, куда заносятся все данные о новом пациенте, его диагнозе, страховке, лечащем враче и т.д. Buurtzorg Web – это и глобальная корпоративная база данных, и социальная сеть для медсестер и медбратьев, и образовательный ресурс. Но, прежде всего, такой упор на технологии помог сбросить с плеч медперсонала камень бумажной волокиты, отнимавшей время, силы и мотивацию.

Поскольку организация растет, общение медперсонала и родственников тоже отчасти доверили технологиям. «В последние три года, - рассказывает Йос. – У нас функционирует портал для пациентов и их родственников, через который они могут связаться со своей командой. Например, бывает, что родные пациента живут далеко, у них нет возможности часто приезжать. Тогда они могут быть на связи с медсестрой, которая ухаживает за их близким человеком, через информационный портал».

Самоуправление вместо иерархии

Другой существенный шаг к упрощению процессов заключался во внедрении неожиданного для медицинской индустрии элемента - самоуправления.

Вместо привычной иерархической системы Buurtzorg представляет собой конгломерат маленьких команд врачей и медсестер. Их принцип управления – так называемая «бирюзовая организация»: вместо менеджеров, строгой вертикали управления и контроля сверху – самоорганизация и коучинг, личная ответственность и взаимная поддержка. Это означает, что в каждом конкретном регионе команда сама решает, кого еще им следует нанять, сама рассчитывает бюджет, решает, где снимать офис. А для решения каких-то коммуникативных или управленческих проблем, профилактики «выгорания» привлекает коучей.

Именно с такой малой команды – из четырех человек - началась деятельность Buurtzorg.

Максимальное количество сотрудников в таких мини-коллективах - 10-12. Одна команда, в среднем, обслуживает 40 человек. Каждый в этом звене – специалист в чем-то одном, и обучает остальных, подсказывает им. Так, например, в каждой команде есть специалист, прошедший обучение на тему деменции (такие пациенты составляют иногда до 40% подопечных). В Buurtzorg нет какого-то вводного курса при поступлении на работу, но существует неофициальный институт наставничества: кто-то из старших, опытных сотрудников может стать ментором для молодого. Часть бюджета организации выделена на образование: люди чувствуют ответственность за свою профессиональную квалификацию и самостоятельно проходят те или иные курсы, как правило, со смешанным обучением – онлайн-лекциями и очными семинарами. Buurtzorg разработали собственную бакалаврскую программу для медицинских сестер. «Важно, - рассказывает голландский гость, - чтобы в команде было достаточно людей с высшим медицинским образованием».

Одна из команд Buurtzorg. Photo: Buurtzorg

Помимо этого, можно воспользоваться и советом внешних экспертов: через тот же Buurtzorg Web. Когда медсестры сталкиваются со специфическими проблемами и запросами – например, какие-то особые потребностями пациента с диабетом, с редким заболеванием, – они могут проконсультировать со специалистами в этой узкой области, используя электронную сеть экспертов.

Результат таков, что уровень удовлетворенности своей работой у медперсонала достигает 9 пунктов из 10, а Buurtzorg пятый год подряд признается лучшим работодателем в Нидерландах. Сегодня в этой организации работает около 10 тысяч медсестер и медбратьев, они обслуживают 100 тысяч пациентов, в том числе неизлечимо больных - это пятая часть от всех, нуждающихся в патронажном уходе в Голландии.

При этом организация отталкивается от того, что деньги должны идти на непосредственную деятельность, а не на поддержание системы. Поэтому на весь Buurtzorg – всего 50 сотрудников бэк-офиса: четыре специалиста кадровой службы, двадцать один коуч, остальные занимаются финансовой отчетностью.

Компанию возглавляют два топ-менеджера (один из них Йос де Блок) – они отвечают, например, за переговоры с компаниями медицинского страхования.

Главный принцип голландской компании – доверие вместо контроля. Не все готовы перейти к такой системе - она предполагает совсем иной уровень личной ответственности. Но те, кто готовы, к работе относятся уже по-другому. Люди понимают, для чего они каждый день выходят на работу. Голландский предприниматель говорит даже о том, что в его стране повысился престиж профессии медсестры, не без влияния Buurtzorg: «Если 12 лет назад медсестры и медбратья мечтали работать в стационаре, то сегодня работа в патронажной, выездной, службе кажется им привлекательной».

Социальное здравоохранение: почему важно знакомиться с соседями?

Когда отлажены все процессы, медсестры и медбратья могут, наконец, заниматься своей основной деятельностью – помощью тяжелобольным людям. Работа сотрудников Buurtzorg основана на нескольких важных принципах, таких как:

• Фокус на отношения с пациентом и его семьей
• Использование ресурсов местного сообщества: волонтеров, соседей, друзей, других местных специалистов
• Мультидисциплинарный подход
• Предложения – вместо предписаний
• Фокус на возможностях, а не на диагнозах
• Целостное отношение к человеку: рассматриваются не только физиологические аспекты

«Во многих странах, - говорит Йос. – Чиновники от здравоохранения решают, какую помощь пациент должен получить. Мы же стараемся отталкиваться от пациента, от того, что ему нужно».

В основу отношения к пациенту и его семье лег целостный подход - человек не сводится к диагнозу. Buurtzorg опирается на очень ясные представления о пациенте:

• Тот факт, что люди, как бы больны они ни были, стремятся контролировать свою жизнь сами, не быть обузой, сохранять самостоятельность настолько, насколько это возможно в их положении;
• Для человека и его семьи важно, в конечном итоге, не лечение как таковое, а максимально возможный при его состоянии уровень жизни, ее качество;
• Любому человеку хочется сохранять какую-то активность в обществе, изоляции боятся все, независимо от возраста;
• И, безусловно, любой пациент стремится к установлению теплых, неформальных отношений с кем бы то ни было из окружения – будь то врач, медсестра, сиделка.

Неформальные отношения – это словосочетание Йос де Блок повторяет много раз, считая такие отношения основной патронажа. На практике это означает, что специалист, который оказывает помощь человеку тяжелобольному, вникает не только и не столько в его медицинские диагнозы, сколько в его взаимоотношения с родными, с соседями, изучает его характер и его нужды, смотрит, кто из окружения мог бы помочь ему в ежедневных делах, хватает ли ему общения, кто может поддержать его. Знакомится не только с пациентом и его семьей, но и с окружением, с семейными врачами. Каждая команда знакома с местными сообществом района, где работает.

В начале работы с пациентом команда обсуждает с семьей положение их близкого человека. Причем, семья и пациент становятся полноценными участниками обсуждения: медперсонал объясняет все «за» и «против», но решения оставляет за ними. Это то, что Йос де Блок называет «предложения вместо предписаний». Другой нюанс – команды Buurtzorg фокусируются не на диагнозе как таковом, а на своей основной цели – обеспечить высокий уровень жизни пациента, научить его или его родных самостоятельно справляться с тем, с чем они в состоянии справиться. «Важнее видеть не проблему, даже если это неизлечимая болезнь, - рассказывает Йос. – А возможности. Мы стараемся выяснить, как поддержать социальную активность человека, как повысить в целом его качество жизни».

Photo: Dominik Lange / Unsplash

Он привел довольно оригинальный пример, трудно вообразимый в российских реалиях.

На попечении Buurtzorg была женщина 76 лет, которая однажды пожаловалась: для молодого и среднего возраста устраивают спортивные праздники, забеги и соревнования, а почему ничего нет для старшего поколения? Так в 2010 году в Амстердаме был проведен первый «забег» на ходунках.

Это настоящие соревнования с награждением и медалями, все как у обычных людей. С тех пор такие «забеги» устраиваются в разных городах Голландии, это стало традицией. Самой старшей участнице соревнования – 104 года. Вряд ли забег на ходунках можно представить себе в России, но этот пример демонстрирует принцип организации – фокус на пациенте, отклик на его потребности и желания: важно дать человеку в любом возрасте и состоянии возможную для его положения активность, помочь ему остаться личностью, а не просто субъектом медицинских процедур и носителем диагнозов.

Как устроен принцип «пациент – в фокусе», голландский гость объясняет с помощью «модели луковицы»: диаграммы, в центре которой пациент; следующий круг – его неформальные связи: родные, друзья, соседи; далее – собственно, команда Buurtzorg, волонтеры; следующий круг – формальные институты: медицинские учреждения, государство. Таким образом, больница – это последняя инстанция, куда обращается пациент: для начала делается все, чтобы он, его семья и окружения справлялись сами, а он оставался дома, в кругу семьи.

Организация обслуживает и паллиативных пациентов – неизлечимо больных. Здесь команда сотрудничает с волонтерами, которые могут, например, посидеть с тяжелобольным человеком несколько часов в день или ночью, чтобы родственники могли взять передышку.

Услуги Buurtzorg платные, но они, в основном, покрываются обязательной медицинской страховкой. Второй источник финансирования – местный (муниципальный) бюджет, третий – небольшие суммы, которые вносят сами пациенты, согласно голландскому закону о геронтологической помощи. В других государствах – например, в Индии, - клиенты Buurtzorg самостоятельно оплачивают патронаж, в Китае – частично расходы покрывает государство: все зависит от местного законодательства и специфики.

Выездные службы для детей и для беременных

Как бы фантастически ни звучали эти принципы, они работают: не вкладываясь ни в исследования рынка, ни в маркетинг и продвижение бренда, организация стала расти. Начали работу с 4 человек в команде, налаживая неформальные связи с медперсоналом в своем районе, оставляя тем свои визитки. Врачи стали направлять своих пациентов, нуждающихся в патронажном уходе, в Buurtzorg. Спрос вырос, стали множиться команды, и нужда в рекламе отпала. Одна команда увеличивалась до 10 человек и потом распадалась на две, и так далее. «Все происходило органично и естественно», - утверждает Йос. Компания росла, цены снижались. Надо сказать, что организация Йоса – некоммерческая, то есть она самоокупается, но не ставит своей целью получение прибыли. Доходы Buurtzorg направляет на развитие: а своей глобальной, стратегической задачей Йос называет развитие здравоохранения в Голландии.

Со временем компания обрастала множеством субпроектов более узкой тематики – медсестры и медбратья сами предлагали эти идеи: Buurtzorg Kraam (помощники по беременности и родам, которые сопровождают мать и ребенка до 10 дней после рождения), Buurtzorg T (уход и реабилитация для людей, имеющих ментальные расстройства) и пансионаты для ментальных пациентов, Buurtzorg+ (расширенная программа патронажного ухода, в сотрудничестве с физиотерапевтами и реабилитологами), Buurtzorg Jong (сервис для детей и подростков).

Хотя, утверждает основатель компании, в самом начале ему пришлось обойти немало кабинетов, преодолеть естественное сопротивление всему новому. В конце концов, его бизнес-модель дестабилизировала существующую в стране систему здравоохранения. Им заинтересовалось государство: сегодня оно рекомендует другим организациям патронажного профиля присмотреться к деятельности Buurtzorg и брать на вооружение их принципы. Бизнес-моделью Buurtzorg заинтересовались, по словам Йоса, и другие индустрии, не только медицинская. Дело в том, что такой подход позволил снизить затраты на патронажный уход на 40%, а удовлетворенность клиентов обслуживанием – выросла до 90%.

В России: возможно ли?

Все эти данные выглядят абсолютной фантастикой, и присутствующие на конференции в подмосковной Черноголовке задавали естественный, напрашивающийся вопрос: неужели вы думаете, что в России такое возможно?

В нашей стране значение словосочетания «патронажная служба» мало кто понимает. Большинство таких услуг не получают: нет отлаженной системы, люди не знают, куда обращаться, какая помощь им положена бесплатно. Есть платные сиделки, чью квалификацию не всегда можно проверить; есть государственная социальная служба, ее сотрудники приносят продукты, лекарства и, как правило, чудовищно загружены работой; есть волонтерские организации по уходу за одинокими пожилыми людьми. Но единой системы нет.

Однако сами принципы, о которых говорил Йос де Блок, не так уж чужды нам: интуитивно Buurtzorg и аналогичные организации патронажной или паллиативной направленности в Европе и в России приходят к очень схожим ценностям. Например, целостный подход к человеку, когда помимо диагнозов обращают внимания на окружение человека, его нужды и интересы, помимо медицинской - предлагают социальную, психологическую, духовную помощь.

Так, в московских хосписах на утреннем собрании врачей и медсестер обсуждают не только диагнозы, но и – как человек в общем настроен, какие отношения сложились у него с родными, кто навещает и как часто. Случается, что именно медсестры становятся инициаторами примирения родственников, которые друг с другом не разговаривали много лет. Все понимают, что помощь нужна не только пациенту, но и его родным, и это принимается во внимание. Еще несколько лет назад такие взаимоотношения между пациентом и медперсоналом трудно было представить.

А недавно в Москву, на Саммит медицинских сестер, приезжала старшая медицинская сестра Катя Пэткер, специалист по гериатрической и паллиативной помощи из Германии – она рассказывала о том, как организован уход за пожилыми и тяжелобольными людьми в ее маленьком городке. «Человек должен по возможности находиться дома, в окружении родных и близких», - такую цель назвала немецкая медсестра. Голландец Йос де Блок говорит ровно о том же: в их ближайших планах разработка такой услуги как «стационар на дому».

Так или иначе, в основе работы самых передовых участников гериатрической и паллиативной помощи лежат схожие представления.

Ирина Смолякова, директор АНО "Забота по соседству", на встрече с Йосом де Блоком. Фото: Анастасия Мушенок

Возможно ли что-то подобное голландскому Buurtzorg, с его «бирюзовой организацией» и частично платными услугами в России – вопрос открытый. В последние годы общество и государство, наконец, заговорили о пожилых людей, а возможность работать в формате некоммерческой организации сегодня открывает многие двери. Но самая сложная задача, утверждают эксперты, это выработка системы государственного финансирования подобных проектов. Сейчас такие организации – одна из них, «Забота по соседству», недавно появилась в Московской области, в городе Черноголовка, – существуют на спонсорские средства. Все только начинается.

«Как мне кажется, эти принципы применимы в любой стране мира, - говорит Йос де Блок. И добавляет, - Но если не пытаться, ничего и не получится».

Следите за нашими обновлениями: мы будем рассказывать на портале о системе патронажного ухода в России, актуальных законодательных инициативах и некоммерческих организациях, которые появляются в области услуг патронажного ухода.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.