О наиболее распространенных сложных ситуациях в общении врача с пациентом и его родными, о том, что за ними на самом деле стоит, рассказывает психолог, председатель Ассоциации профессиональных психологов и психотерапевтов, внештатный эксперт благотворительного фонда «Детский паллиатив» Динара Гильфантинова.

Основную жалобу врачей или основную коммуникативную трудность при общении с пациентом можно сформулировать так: как говорить, если тебя совсем не слышат?

Ситуации, когда врача «не слышат», бывают очень разные, и может сложиться впечатление, что ничего общего между ними нет. Например, в одном случае семья «наезжает» на врача, ведет себя агрессивно, а в другом говорит: «Спасибо, нам ничего не нужно», и полностью закрывается от контакта, а в третьем – решает отказаться от традиционных способов лечения и прибегнуть к «чудодейственным» методам, о которых прочитали в интернете. Но на самом деле база у таких историй одна. Ключевой момент таких сложных ситуаций в общении врач-пациент-родственник – это ожидания, которые не оправдались.

Динара Гильфантинова на семинаре для медперсонала по психологическим аспектам паллиативной помощи, г.Пермь / Фонд "Дедморозим", dedmorozim.ru

Врач все объяснил, а к нему приступают с бесконечными вопросами: он ожидает, что все будет понятно, что ему как профессионалу доверятся, но нет – вопросы только множатся.

Врач сообщает плохие новости, он действует по алгоритму и ожидает такой же рациональной реакции. Но его начинают обвинять, грозят жалобами. То же самое касается, скажем, выбора «чудодейственного» лечения: пациент ожидает, что специалист его поймет. Когда обнаруживается, что понимания нет, возникает раздражение, обида, чувство вины, на которых конструктивное общение не построить.

Поэтому, следует исходить из понимания, что информация, которая не соответствует ожиданиям, требует времени для осознания. Это нормальная психологическая адаптаций любого человека - как пациента, так и самого специалиста, ведь оба находятся в процессе ожиданий друг от друга.

Ситуация № 1. Агрессия, жалобы, угрозы

Пациент или его родственник разговаривает с врачом на повышенных тонах, неконструктивно, угрожает нажаловаться вышестоящему начальству

Когда человек агрессивно себя ведет, грозит жалобами в различные инстанции, требует, кричит, у врача возникает желание побыстрее отделаться от такого посетителя: поскорее сделать так, как он хочет, не вступать в дискуссии.

Чтобы понять, что стоит за такой реакцией, нужно обратиться к стадиям горевания, предложенным доктором Элизабет Кюблер-Росс.

Обычно я говорю фразу, которая всех удивляет: если вы видите родственника, ведущего себя агрессивно, это, в некотором смысле, повод для радости. Почему? Потому что это свидетельствует о том, что человек уже прошел первую стадию - стадию отрицания. В стадии отрицания до него очень трудно достучаться: он не воспринимает никакую травмирующую, болезненную информацию, избегает ее, не хочет ничего слышать, видеть, занимает позицию «я в домике», может говорить: «Врачи ошиблись, у меня не может быть этого диагноза». Если он проходит эту стадию, следующая – стадия гнева. Это значит, что он хоть чуть-чуть, но допустил в свою жизнь мысль о том, что он или его родственник тяжело болен, что это реальность. Он зол, но за этим гневом – чувство бессилия и страх. И этот страх никак не связан с вашей некомпетентностью как специалиста: просто он принял пугающую реальность, ему страшно.

Когда вы так посмотрите на ситуацию, понимая механизм возникновения его бурных эмоций, вам совершенно не захочется включаться в перепалку, чтобы что-то доказать, защитить себя, обвинить его. Вы смотрите на него с другим чувством и другими глазами.

В такой ситуации можно сказать: «Сейчас действительно не просто слышать эту информацию, необходимо время; скажите, есть ли кто-то, с кем вы могли бы обсудить? Мы можем вернуться к этому разговору через 3 дня, будет ли у вас время подойти?». Главная рекомендация здесь: не принимать эмоции на свой счет.

Надо понимать, что вы как врач понимаете, что происходит, и не впервые сталкиваетесь с таким диагнозом. А пациент и его родные – впервые. И у них может возникнуть ощущение, что сам врач не справился, что-то недоделал, сделал не так. И их страх в форме агрессии выливается на медицинский персонал. Это нормально. Просто держите в голове, что такие люди сейчас, скорей всего, проходят стадию гнева, и им очень и очень страшно. Они невольно пытаются найти виноватых, в том числе, объяснить самим себе, почему все пошло не так. Понимая этот механизм, вы по-другому будете строить коммуникацию.

Хотя у наших сограждан нередко агрессия, жалобы – привычная форма общения с государством, с врачами и учителями, в частности, верный способ чего-либо добиться. Но и здесь надо помнить, что вы как медик не можете отвечать за действия и слова ваших пациентов и их родных. Вы не можете их перевоспитать, научить правилам хорошего поведения.

Также, если вы видите желание родственника найти виноватого и желание непременно наказать, то можно сказать так (в случае, когда человек гневается и кричит): «Здравствуйте. Меня зовут... Пройдемте, пожалуйста, в кабинет. Расскажите с самого начала, что именно произошло». Такое поведение позволит ему почувствовать искреннюю заинтересованность специалиста в прояснении ситуации, переключиться с эмоциональной реакции на рациональную - психоэмоциональное напряжение, таким образом, существенно снизится.

Вообще горевание может быть очень разным, на него могут накладываться различные социальные феномены, особенности восприятия. Даже агрессия может быть разной: кто-то тихо-мирно поговорит с врачом, а потом напишет жалобу на него, кто-то накричит и уйдет, без всякий последствий.

Мы не можем изменить реакцию человека, мы можем только правильно на нее ответить. Войти в контакт. Подойти с другим настроем.

Если человек, например, устраивает сцену в присутствии других людей, в коридоре, надо обязательно увести его в кабинет: «Пожалуйста, пройдите в кабинет. Я готова вас выслушать, давайте разберемся, чем вы недовольны». Если вы транслируете готовность включиться, понять, то увидите, что это успокаивает человека. Вопрос даже не в том, решите вы его ситуацию или нет, а в том, почувствует он, что его слышат, или нет. Чем больше вы будете углубляться в его вопрос, спрашивать, разъяснять, тем больше человек будет успокаиваться. Когда вы заинтересованы не в том, чтобы пациент поскорее от вас отстал, а в том, чтоб он был соучастником процесса, - он это обязательно почувствует.

Кратко: что делать?

Не принимать эмоциональную реакцию человека на свой счет. Осознать, что он, скорей всего, проходит стадию гнева, за которой стоит глубинно подавленный страх. Дать понять, что вы его слушаете.

Ситуация № 2: «Экспертное» мнение

Пациент или родственник занимает позицию «эксперта», он сам решил разобраться в ситуации, иногда вопреки мнению врача и здравому смыслу

В таком случае создается ощущение, что семья – сами себе эксперты, не принимающие в расчет никакое другое мнение. Например, родственник решает обратиться к не безопасным нетрадиционным методам лечения.

Photo: Annie Spratt / Unsplash

Такое поведение может вызвать желание врача переубедить любыми способами, открыть людям глаза на их заблуждения, приводя массу рациональных доводов. Однако это не работает. Специалисты часто удивляются: почему?! Я же все объяснил, разложил по полочкам!

Причина проста: в данный момент человек психологически не готов принять ситуацию такой, какая она есть. И это нормально. Если применять здесь стадии горевания по Кюблер-Росс, то речь идет, скорей всего, о стадии торга. Сначала семья не верит, что их родной человек неизлечимо болен, - стадия отрицания. Потом агрессивно на все реагирует, - стадия гнева. За ней следует обычно стадия торга: начинаются поиски альтернативного лечения, в том числе это может проявляться в недоверии к классической медицине. Человек может говорить, например: «Вы столько лечили его, и нет никакого толка, он умирает!». Если у него есть ресурсы – физические, психологические, материальные, административные, любые – он захочет сам найти решение. И будет готов смириться лишь тогда, когда ощутит собственное бессилие. Но на это нужно время. Сразу же смириться, принять, что твой близкий тяжело заболел и умрет – никто не способен.

Если перед вами «эксперт», ни в коем случае не следует стремиться эту «экспертность» разрушить. Ваши логические аргументы не будут восприняты, потому что дело здесь не в рациональном выборе, не в каких-то конкретных травах, отварах или диетах, а в надежде.

И выдвигая аргументы против найденного семьей «спасительного» решения или средства, в их глазах вы боретесь с их надеждой, за которую они цепляются из последних сил. Вы разубеждаете, а они еще больше будут держаться за найденное средство!

Поэтому здесь стратегия следующая: в первую очередь, попросить рассказать, откуда семья или сам пациент узнал о новом методе.

- Я на форуме прочитала: одна женщина рассказывала, что была больна, что на ней поставили крест, но она не сдалась, попробовала эту диету, и ей помогло.

- Хорошо, а что вы знаете об этом? Говорили ли об этом с нашими специалистами? В курсе ли они?

Идея не в том, чтобы притвориться, будто вы поддерживаете какую-то иррациональную идею, а в том, чтобы проявить интерес и уважение к человеку, к тому, что у него есть энергия что-то делать, искать, добиваться. Обязательно оказать ему поддержку. Можно сказать: «Очень важно, что вы включаетесь в процесс, для вашего близкого это очень ценно - он не остается один на один со своей болезнью. Давайте вместе обсудим ваши идеи». Когда вы выстраиваете диалог через доверие, не отнимая надежду, наводите «мосты», даете понять, что вам не все равно, вас могут услышать. В частности, именно так можно начать разговор о паллиативной помощи и ее возможностях. Постепенно выстраивая контакт.

Кратко: что делать?

Не пытаться переубедить или завалить человека рациональными доводами. Осознать, что человек находится в «стадии торга», и не отнимать у него надежду. Спокойно расспросить, проявить уважение к его активности, небезразличию. Главное: наладить контакт.

Ситуация № 3: Слишком много вопросов

Родственник или пациент постоянно требует встреч, разъяснений, задает очень много вопросов, сомневается, читает, спрашивает о прочитанном

Врачу может показаться, что его таким образом бесконечно перепроверяют, проявляют недоверие, ставят под сомнение его компетентность. Это ощущение не из приятных: будто тебя в чем-то подозревают, и ты все время в позиции оправдывающегося. Возникает внутренний протест: «Раз вы такие умные, и мне не доверяете, поезжайте в Москву куда-нибудь или в Израиль!». Чаще всего это вызывает раздражение и желание свети на нет контакты, больше не общаться. Это раздражает специалиста, потому что есть ощущение, что человек отнимает его время.

Кроме того, есть такой момент: если врач внутренне не чувствует твердости своей профессиональной позиции, здесь ему не отвертеться – его неуверенность попадает «в резонанс» с придирчивостью посетителя.

Если вы наблюдаете такое поведение у пациента или у его семьи, вы должны понимать, что таков их доминирующий стиль коммуникации: им важно четко, по пунктам разобраться, и только тогда они будут спокойны. Это очень характерно для рационального типа людей – тех, кто привык рационально мыслить, и на вопрос «Что ты чувствуешь?» отвечает «Я думаю, что…». Люди такого склада очень любят рисовать схемы, графики, таблицы, составлять списки – это дает им ощущение спокойствия, определенности, контроля. Они не верят на слово, очень ценят доказательства. Им недостаточно, что врач назначил лечение, они будут искать в интернете все о производителе лекарства, о протоколе. Когда получены ответы на все вопросы, внутренняя тревога таких людей уменьшается.

Вообще болезнь близкого человека всегда связана с потерей контроля над жизнью. И один из способов вернуть себе контроль – разобраться: что, как, почему.

Если я не могу разобраться в том, что происходит, у меня резко возрастает уровень тревоги. Это нормальная ситуация.

Кратко: что делать?

Не закрываться от общения. Отвечать на вопросы, объяснять, понимая, что таков стиль «информационного метаболизма» человека и что подробные объяснения снижают уровень его тревоги. В некотором смысле, через «задавание» множества вопросов человек проверяет, насколько он можем вам доверять.

Ситуация № 4: Нет вопросов, нет желания общаться

Пациент и его родственники не идут на контакт, говорят: «Мы все поняли, нам ничего не нужно», замыкаются в себе.

Это уход в себя, и с такой реакцией работать сложнее, чем с потоком вопросов.

Если вы видите подобную реакцию, ни в коем случае нельзя играть в такого «солнечного специалиста», доктора Ливси: «Ну давайте же с вами познакомимся!». Надо понимать, что сейчас человек переживает определенный этап своей жизни, и на этом этапе ему хочется закрыться от всех.

Photo: Jurien Huggins / Unsplash

Лучшая стратегия здесь – проявить уважение к желанию человека побыть в одиночестве. Надо дать ему понять, что вы видите его состояние, понимаете и уважаете его желание свести контакты к минимуму. Но в то же время он важен для вас. Как говорит Нюта Федермессер: «Держи дверь открытой». Другими словами, мы не навязываем свою помощь, но сообщаем, какие у нас есть ресурсы, чем мы можем помочь, и даем человеку самому выбрать, чем и когда воспользоваться. Но ни в коем случае не навязываемся и не вытаскиваем его насильно из этого состояния.

Допустим, семья вашего пациента говорит: «Все, нам помощь не нужна, спасибо!». И не звонит. Пациент прикреплен к вашему медицинскому учреждению, и вы должны знать, что с ним происходит. Вы обозначаете границы, говоря: «Я позвоню вам в конце следующей неделе, если вы не против, узнаю о вашем состоянии. Нашей команде это важно». Это и есть обозначение: я здесь.

Кратко: что делать?

Не навязывая свою помощь, дать понять, чем вы можете помочь, оставить свои контакты. По возможности иногда проверять, как дела у пациента.

Ситуация № 5. Не согласен!

Пациент или его родной человек заявляет, что он не согласен с протоколом лечения

Какова ваша реакция, какие слова уже висят на языке, готовые сорваться? «Не согласен? Ну и иди к другому лечись!».

Опять же, как и в ситуации с обилием вопросов, здесь нужно понимать, что это не личный выпад против вас как специалиста. Диагноз, названия процедур, план лечения – вы сталкиваетесь с этим каждый день, это ваш опыт, ваша профессия. В то время как любой ваш пациент находится в непривычной для него среде, пугающей, страшной. Он будет перепроверять, не доверять, сомневаться, иногда паниковать, искать в интернете что-то – и это нормально. Как говорится, ничего личного.

В этом случае нужно, во-первых, поддержать человека, а не воспринимать его мнение в штыки. Можно сказать: «Это хорошо, что вы принимаете активное участие в процессе, интересуетесь, высказываете пожелания». Во-вторых, понять, с чем именно он не согласен, найти причину недовольства. Допустим, человек отказывается от очередного курса химиотерапии. Если вы расспросите его, может оказаться, то он не хочет, чтоб его семья увидела его «таким». Это психологическая проблема, с которой есть возможность работать.

На это можно ответить, например: «Если я правильно понимаю, дело не в отказе от лечения как такового, а в том, что вам сложно общаться с семьей, вы испытываете стыд, чувство вины». Цель – не прогнуть человека и заставить его пройти через медицинские манипуляции, цель – понять, что для него важно и почему.

Кратко: что делать?

Не принимать на свой счет. Поддержать человека, его желание активно участвовать в процессе лечения. Понять, с чем именно он не согласен и в чем причина: она может быть не связана, собственно, с манипуляциями, от которых пациент отказывается.

 Ситуация № 6. Перенос на врача ответственности за решения

Родственник пациента или сам пациент просит врача самого принять важное решение, апеллируя к тому, что он сам ничего не знает, не понимает, не может ни на что решиться

Такое бывает, когда семья или сам пациент в силу большого эмоционального напряжения находятся в растерянности. Они могут говорить: «Я не знаю, как поступить», «Я ничего не понимаю», «Как же нам быть?». Происходит своего рода психологический регресс: при столкновении с травмирующими ситуациями, известиями людям бывает очень сложно адаптироваться, и они становятся словно бы ни к чему не способными, занимают позицию «ребенка», при этом желая видеть в медицинском специалисте – «родителя», который все решит за них. В какой-то момент специалист, сам того не понимания, принимает решение, которое не должен принимать. К тому же для него это проще, поскольку ускоряет процесс.

Позже те же люди могут прийти к врачу и обвинить его во всем: «Вы же нам сказали, что так будет лучше! А он все равно умер», «Вы же нам обещали!». Специалисту будет очень сложно восстановить свои личные границы.

Очень часто именно с такими родственниками поначалу удается установить хороший контакт: они очень доброжелательны, выполняют все рекомендации врача - ровно до наступления той или иной кризисной ситуации, требующей принятия решения. Например, неизлечимо больной ребенок ухудшается, и надо решить: оставлять ли его дома или переводить в реанимацию? Или – переводить взрослого человека с БАС на неинвазивную вентиляцию легких, которая продлит ему жизнь, но ухудшит ее качество, или нет?

В ситуации переноса ответственности на врача мы не осознаем, что другая сторона полноценна. Что решения, касающиеся жизни и здоровья человека, он должен принимать сам или, если это невозможно, такую ответственность на себя должны брать его ближайшие родственники - взрослые люди, способные принимать решения.

Если вы видите, что пациент или его родственники никак не могут решиться, стараются переложить на вас принятие сложного решения, обязательно постарайтесь включить их самих в процесс. Можно спросить: «Как вы смотрите на то, что мы обговорили? Есть ли у вас какие-то мысли на этот счет? Поделитесь, пожалуйста, они очень важны!».

Если есть время обдумать информацию, можно сказать: «Мне важна ваша точка зрения. Давайте возьмем небольшую паузу (это может быть день, а может и несколько часов, в зависимости от ситуации). Подумайте, посоветуйтесь с кем-то, чье мнение для вас важно. Если вам потребуется дополнительная информация, я вам подскажу. Но решение, конечно же, остается за вами». Таким образом вы постоянно возвращаете им ответственность.

Родственник пациента может сказать: «Я не знаю! Доктор, а что вы думаете? Я хочу сделать так, как вы скажете». Даже в этом случае не стоит брать на себя ответственность за чужое решение. Можно ответить: «Я понимаю, что вам важно мое мнение как специалиста. А какие у вас сейчас отношения с пациентом? Доверительные? Можете ли вы с ним обсудить это? Я могу вам подсказать только что будет сопутствовать тому или иному варианту, что вас может ожидать и какую помощь мы вам окажем в том и в другом случае. Я готов ответить на ваши вопросы». Или можно сказать: «Давайте я вам расскажу, как это обычно бывает, а вы сами выберете тот или иной вариант».

Задача врача – дать информацию. Решение все равно остается за семьей.

Кратко: что делать?

Постараться вовлечь родственников пациента в процесс, возвращать им ответственность за принятие решения. Быть готовым предоставить всю необходимую информацию. Если необходимо, дать время на обдумывание.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.