Слово «реанимация» для обывателя звучит довольно угрожающе. Многим кажется, что нахождение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — это такой переходный период перед смертью, что шанс оттуда вернуться не велик. Люди представляют себе всякие ужасы, которые основаны большей частью на информации из кино или страшилках «опытных больных». Как обстоят дела на самом деле рассказывает Разия Волохова, анестезиолог-реаниматолог отделения длительной респираторной поддержки Московского центра паллиативной помощи филиала Коломенский.  

1. Почему люди попадают в реанимацию? Что с ними там такое делают, что невозможно в других условиях — в общей палате больницы или дома?

В реанимацию люди попадают в двух случаях: 

• Когда необходимо быстрое, интенсивное и непрерывное лечение, часто требующее специального оборудования. 

Изначально реанимация рассматривалась как отделение, где замещают функции отказавших органов и систем организма. Человек не может сам дышать — его подключают к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Его альвеолы не пропускают кислород из воздуха в кровь — подключают аппарат экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Не работают почки — подключают искусственную почку.  Сердечно-сосудистая система не создает в артериальном русле нужное давление — вводят препараты, поднимающие давление. 

Но в реальности в реанимацию может попасть и человек, у которого пока вроде бы всё работает. Причина именно в «пока». Для многих болезней можно предсказать скорое ухудшение и сработать на опережение. Например, при тяжелом воспалении легких. Вроде легкие дышат, сердце бьётся, почки работают, сознание на месте, а врач смотрит на результаты анализов и компьютерной томографии и бежит звонить реаниматологам. При хорошем сценарии ухудшения и не наступит, потому что в реанимации быстро начнут лечить.

• Когда необходим непрерывный мониторинг.

Сердце человека сбилось с ритма. Ритм восстановили, это вполне могла сделать и скорая, но, чтобы убедиться, что аритмия не вернется, его подключают к монитору в кардиореанимации.

Ещё вариант: кровотечение из язвы желудка. Кровотечение быстро остановил врач-эндоскопист и всё вроде хорошо, но пациента на сутки оставляют в реанимации, чтобы убедиться, что кровотечение не возобновится. Назавтра, после контрольной гастроскопии, если всё идет штатно, можно отправляться в отделение. Почему нельзя дождаться завтра в отделении? Потому что признаки возобновившегося кровотечения скорее заметят в реанимации — по изменившимся цифрам на мониторе. 

Сюда же —  наблюдение после обширной операции. Ранний послеоперационный период — самое коварное время. Всем спокойнее, если пациент проведет его под монитором и непрерывным наблюдением врачей и медсестёр.

Почему всё перечисленное невозможно в обычном отделении? Ответ прост: оборудование и персонал. В отделениях просто нет необходимой аппаратуры. Что касается персонала: в реанимации каждый пациент находится не только под мониторингом, но и в поле зрения медсестры и в шаговой доступности от врача. Обычно на одну медсестру приходится 3-4 пациента, а на одного врача — 6-8 пациентов круглосуточно. 

2. Как долго можно находиться в реанимации?

Ограничений нет. Сколько нужно, столько человек там и пробудет. От нескольких часов до нескольких месяцев. Всё определяет его состояние.

3. Что происходит с человеком в реанимации?

В реанимации человек лежит на кровати. Часто без одежды, просто под одеялом. Обычно к груди крепятся наклейки-электроды, через которые постоянно снимается электрокардиограмма, на плече пристегнута манжета для измерения давления, на пальце — прищепка пульсоксиметра. В одну из вен установлен венозный катетер. Это «программа-минимум». А дальше — в зависимости от обстоятельств. Количество датчиков, катетеров, трубок и приборов, к которым подключён пациент, может быть очень большим.

4. Как человека кормят в реанимации?

Тоже в зависимости от обстоятельств. Если проблема не в желудочно-кишечном тракте, человек в сознании и может сам глотать, то его будут кормить обычной едой из обычной тарелки. Если он способен есть сам, будет есть сам. Если слишком слаб, чтобы держать ложку, ему помогут. 

Если человек без сознания или в сознании, но слишком слаб, чтобы глотать, его будут кормить через желудочный зонд — трубку, которую заводят через нос в желудок. Ещё бывает зонд, заведенный за желудок в двенадцатиперстную кишку (кишечный), гастростома (трубка, вставленная в желудок прямо через брюшную стенку), еюностома (тоже трубка через брюшную стенку, но в тонкую кишку), но всё это встречается намного реже, чем желудочный зонд. 

Вводить в зонд могут как обычную еду, перемолотую блендером, так и специальные смеси, в зависимости от потребностей пациента. Если же человек ест сам, то обычное питание тоже могут дополнить или заменить специальными смесями-сиппингами: по сути это те же смеси, что вводят в зонд, но они имеют разнообразные вкусы, чтобы пациенту было приятно их пить.

Если человек не может получать пищу через желудочно-кишечный тракт, кормление происходит прямо в вену специальными смесями из жиров, аминокислот и глюкозы. Такое питание называется парентеральным. Иногда пациент получает смешанное питание — часть в желудок, часть в вену. 

5. Если человек может вставать, его пускают в туалет?

Обычно нет. Прежде всего потому, что в реанимационных отделениях не предусмотрены туалеты для пациентов. Плюс — пациента в туалет должен сопровождать кто-то из персонала, а свободных людей для этого обычно нет.

Если человек мочится сам, ему предложат утку (мужчине) или судно (женщине). В случае стула — судно. И развернут вокруг кровати ширму или занавеску. Довольно часто пациентам ставят уретральный катетер: когда пациент не может мочиться сам (задержка мочеиспускания) или когда нужно отслеживать почасовой диурез.

Нюта Федермессер: Никогда не отнимайте у человека то, что у него не отняла болезньО том, что нельзя изменить ни ремонтами, ни закупкой дорогостоящего оборудования, ни финансовыми вливаниями, ни большой заработной платой. О медицинской этике

Нюта Федермессер

Лица паллиативной помощи

6. Какие есть протоколы ухода за больным в реанимации, особенно если он не в сознании? Соблюдаются ли они? Часто из реанимации людей выписывают с пролежнями, почему так?

У медсестер есть протоколы, предусматривающие изменение позы пациента каждые два часа. В реальности их придерживаться получается очень редко. Причины банальные: недостаток медсестёр и санитаров — у них в приоритете лечебные и диагностические мероприятия. Медсестра сначала введет все лекарства, возьмёт анализы, промоет и проверит все трубки и катетеры, отвезет пациентов на исследования и в операционные и только потом приступит к поворотам в кровати. А санитарка сначала всех вымоет и перестелет, накормит тех, кто не ест сам, поможет с транспортировкой, и только потом… Как вы понимаете, потом может и не случиться.

Из хорошего: сейчас во многих стационарах пациенты лежат на функциональных кроватях с противопролежневыми матрасами. Людей практически с первых дней осматривают реабилитолог и врач ЛФК и при первой же возможности начинают лечебную физкультуру. 

Из не очень хорошего: такого количества подушек, которое требуется для правильного позиционирования, в реанимациях обычно нет. Начали появляться специальные гелевые подушки разных форм, но их массовое применение — вопрос будущего.

7. Человек лежит один или несколько людей в одном помещении?

Обычно в блоке лежат от одного до четырёх пациентов. Иногда — шесть и даже восемь, в таком случае блок представляет собой длинное помещение, в котором пациенты лежат в ряд, вдоль одной стены, так, чтобы медсестра и врач, сидящие за постом, видели сразу всех. Приватность в таких случаях обеспечивают ширмы или занавески: они отгораживают пациентов друг от друга, но оставляют видимыми для персонала.

8. Правда ли, что люди лежат в реанимации без одежды и почему? 

Чаще да. Исключения — кардио- и нейрореанимации, там пациенту в сознании часто оставляют один слой одежды, например, трусы и футболку.
Причина — необходимость быстрого доступа к телу пациента, особенно к груди: туда крепятся датчики монитора, рядом, на шее, расположены центральные венозные катетеры, к которым часто присоединены несколько шприцов и бутылок. 

При необходимости применения дефибриллятора любую одежду пришлось бы разрезать, на то, чтобы стягивать через голову или расстёгивать пуговицы просто нет времени. Отдельная история у послеоперационных пациентов: повязки и дренажи должны быть на виду и в быстром доступе.

Трусы в реанимации очень неудобны с точки зрения ухода. Есть альтернатива — одноразовые подгузники, они бывают в виде трусов (не самый удобный вариант). Минус подгузников — в них выше риск появления опрелостей и пролежней.

Права пациентов: информация о диагнозе, отказ от реанимации, донорство органовОбязан ли врач прямо сказать, что я умираю? Что за согласие мы подписываем в поликлиниках? Могу ли я распорядиться отдать свои органы для донорства после смерти?

Валерия Михайлова

О паллиативной помощи

9. Правда ли, что запрещают брать в реанимацию мобильный телефон?

Неправда. Во всех больницах Московского Департамента здравоохранения есть приказ, разрешающий пациентам пользоваться в реанимациях мобильными телефонами. В других регионах — по-разному, но в целом телефон в реанимации сейчас считается нормой.

10. Правда ли, что в реанимации круглосуточно горит свет?

Бывает по-разному. Если всё спокойно, то на ночь свет гасят. Остаётся свет от экранов мониторов, ИВЛ и прочей аппаратуры, он не очень яркий. Если же что-то происходит, свет, естественно, включат — реанимация работает круглосуточно.

11. А можно ли в реанимации читать книги или слушать музыку?

Обычно да. Музыку — через наушники. Книги — любые, бумажные или электронные. Обычно у медсестёр есть небольшая библиотечка — для пациентов в сознании, которым скучно лежать.

12. Искусственная вентиляция легких в реанимации: всегда интубируют? Человек остаётся в сознании или он под седацией? Или ИВЛ делают с помощью трахеостомы? Или ещё как-то?

В реанимации ИВЛ проводят через маску, шлем, интубационную трубку или трахеостому. На скорой есть другие решения в виде разнообразных воздуховодов, но это больше транспортные варианты.

Обязательна седация при ИВЛ через интубационную трубку: она проходит через глотку и гортань, а это очень рефлексогенные зоны. Пациент в сознании банально давится трубкой, это довольно мучительное ощущение. 

Чтобы пациент на ИВЛ мог оставаться в сознании, накладывают трахеостому: трубка проходит через переднюю поверхность шеи прямо в трахею, минуя гортань, и не доставляет особого дискомфорта.

Для применения маски или шлема пациент должен быть в ясном сознании, иначе очень высок риск осложнений.

13. Если в реанимацию попадает человек, получающий паллиативную помощь, это все, конец?

Нет. Задача реаниматолога купировать острое состояние и вывести пациента на его обычный уровень здоровья. Например, вылечить пневмонию. Остановить кровотечение. Перелить эритроциты при тяжёлой анемии. Таких пациентов бывает довольно много.

Инструкция: доступ родственников в реанимацию к пациенту старше 18 летЮрист Анна Повалихина рассказывает, как реализуется право на посещение родственника в ОРИТ, какие правила следует соблюдать и что делать, если в реанимацию все-таки не пускают

Анна Повалихина

Права пациента

14. Чем опасно находиться в реанимации? Внутрибольничные инфекции? Откуда они берутся?

Самая большая опасность — действительно внутрибольничные инфекции. Их никто не заносит, они вырастают прямо там, благодаря специфическим условиям: в ОРИТ постоянно применяют антисептики и антибиотики. Большинство бактерий не выживают. Но те, кто выживают, приобретают к антибиотикам и антисептикам устойчивость. Если ослабленный пациент встречается с такими бактериями и его собственный иммунитет не убивает их на входе, то развивается инфекция, с которой очень сложно справиться. 

Считается, что высокий риск устойчивой к антибиотикам инфекции возникает после 3-7 дня пребывания в реанимации. Поэтому оптимально не задерживаться там дольше 2-3 суток. 

Отдельная история — нарушение антибиотиками равновесия бактерий в кишечнике пациента. Большинство современных антибиотиков убивают бактерии кишечника, оставляя в живых самые устойчивые. Очень часто самыми устойчивыми оказываются бактерии из группы клостридий — clostridium dificillae. В норме они живут в кишечнике, не нанося хозяину особого вреда, так как их рост сдерживают другие, более активные бактерии. Когда же «конкуренты» погибают, клостридии начинают быстро размножаться, занимая всё доступное пространство, и процессе размножения вызывают тяжёлое воспаление толстой кишки — псевдомембранозный колит. 

Вылечить его сложно, хотя у нас пока есть антибиотики, убивающие клостридий. Такие колиты — всё более частое осложнение пребывания в реанимации и применения системных антибиотиков. Для сравнения: 20 лет назад подобные колиты практически не встречались.

15. Какие ещё осложнения бывают в реанимационном отделении?

Это осложнения неподвижного горизонтального состояния, стресса и манипуляций.

• Осложнения неподвижности — венозные тромбозы и тромбоэмболии легочной артерии. Работающие мышцы — важный механизм, заставляющий кровь течь по венам от тканей к сердцу.
• Осложнения горизонтального состояния (наше тело не предназначено для постоянного лежания) — пневмонии, синуситы, аспирация, пролежни.
• Осложнения стресса — эрозии и язвы желудка, часто с кровотечением.
• Осложнения манипуляций: флебиты и тромбозы, вызванные катетеризацией сосудов, повреждение лёгких (пневмоторакс, гемоторакс), мочевая инфекция вследствие катетеризации мочевого пузыря. Техника манипуляций постоянно совершенствуется, количество осложнений снижается, но свести их количество к нулю пока не удаётся.

Как ни парадоксально звучит, но для здорового или, скажем так, не слишком больного человека реанимация — довольно опасное и некомфортное место. Она предназначена для людей в тяжёлом и в крайне тяжёлом состоянии, которые в других условиях просто не выживут. Для них пребывание в реанимации жизненно необходимо.

Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru. 

Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.