Как организовать отделение или выездную службу паллиативной помощи? — Про Паллиатив

Как организовать отделение или выездную службу паллиативной помощи?

Хоспис. Фото: Екатерина Солянова / Архив фонда "Вера"
Что нужно учитывать при создании стационарного отделения паллиативной помощи в больнице и при создании выездной паллиативной службы.
Хоспис. Фото: Екатерина Солянова / Архив фонда "Вера"
05 февраля 2020
Поделиться

Преимущества и недостатки разных моделей организации паллиативной помощи, вопросы, на которые надо ответить, прежде чем организовать паллиативное отделение или выездную службу, с какой реакцией специалистов других отделений больницы можно столкнуться - эти и другие моменты подробно описывает Дерек Дойл в универсальном руководстве "С чего начать: руководство и предложения для планирующих организацию хосписа или службы паллиативной помощи". Книга переведена на русский язык и издана фондом "Вера" в 2017 году. Публикуем отрывок. Полную электронную версию руководства можно скачать по ссылке.  

Стационарное отделение паллиативной помощи в больнице (СОПП)

Это стационарное отделение с койко-местами в больнице, многопрофильной или специализированной, оказывающей медицинскую помощь второго или третьего уровня. Такая модель организации паллиативной помощи отличается от больничной команды паллиативной помощи (КПП) наличием стационарных койко-мест. Хотя КПП также можно рекомендовать как эффективную модель паллиативной помощи. Во многих больницах нет отдельного паллиативного отделения, но в разных отделениях определяют паллиативные койко-места, чтобы приглашать специалистов больничной команды паллиативной помощи консультировать пациентов. К специалистам КПП обращаются за консультациями для пациентов, которым нужна паллиативная сестринская или врачебная помощь. Однако было бы более целесообразным организовать помощь этим больным в специальном стационарном отделении. При наличии такого отделения консультирующая команда паллиативной помощи в больнице, разумеется, не нужна.

Преимущества стационарного отделения паллиативной помощи:

  • Врачи отделения имеют специализацию в области паллиативной помощи.
  • Медсестры также имеют специализацию в области паллиативной помощи и большой опыт работы в этой сфере.
  • Не требуется переводить пациентов, которым понадобилась паллиативная помощь, в незнакомые им хоспис или другую больницу.
  • Пациенты могут продолжать получать консультации врачей и медсестер из других отделений больницы.
  • После того как была подобрана схема паллиативной терапии, пациент может вернуться в свое прежнее отделение.
  • В больнице имеется доступ ко всем медицинским документам пациента.
  • В идеальном случае студенты-медики и ординаторы могут наблюдать за ведением пациента как в отделении, где он получал помощь изначально, так и в паллиативном отделении. Это очень важный учебный опыт.

Минусы стационарного отделения паллиативной помощи:

  • Часто бывает очень непросто убедить руководство больницы в том, что работа стационарного паллиативного отделения будет гораздо эффективнее, чем ведение пациента больничной командой паллиативной помощи в другом отделении. Поскольку такие паллиативные отделения, как правило, небольшие — 4–6 койко-мест, их работа требует больших финансовых затрат, особенно при коротких сроках госпитализации.
  • Для того чтобы отделение функционировало эффективно, в нем должна быть как можно лучше организована сестринская работа: необходимо соблюдать оптимальное соотношение числа пациентов к числу медсестер (как и всегда в паллиативной помощи), но невозможно и вредно будет приводить здесь конкретную цифру. Руководство больницы редко соглашается на создание отделения, стоимость работы которого превышает пропорциональную стоимость работы других отделений. Руководителям это соображение будет понятно.
  • Частые консультации для пациентов специалистов смежных с медицинскими профессий (трудотерапевтов, арт-терапевтов и пр.), соцработников, специалистов, оказывающих помощь в духовных вопросах, также повышает стоимость работы небольшого паллиативного отделения.
  • Скептически настроенные руководители могут задавать вопрос, не снизит ли наличие паллиативного отделения квалификацию младшего и среднего медперсонала: ведь они могли бы лучше освоить навыки паллиативной помощи в другом специализированном отделении, где изначально находился пациент, чем в маленьком паллиативном отделении. И это имеет под собой основания. На сотрудниках СОПП лежит большая ответственность: они должны быть готовы демонстрировать, что и как они делают, всем желающим. В идеальном случае стационарное паллиативное отделение должно быть также центром работы консультирующей паллиативной команды, или, по крайней мере, необходимо, чтобы старшие сотрудники СОПП могли консультировать в других отделениях больницы.
    Особенности подхода к симптомам в паллиативной помощиВрач Ольга Васильевна Осетрова рассказывает о том, что надо учитывать, чтобы помочь пациенту с одышкой или зудом, болью или запором. Помимо стандартных схем есть тонкости, которые подсказывает опыт и внимательность.

Вопросы, которые необходимо задать, прежде чем организовывать стационарное отделение паллиативной помощи:

  • Будет ли небольшое СОПП принимать пациентов только из больницы, где оно расположено, или также всех районных пациентов? Этот вопрос особенно актуален, если в данном районе нет хорошо укомплектованного персоналом хосписа, или выездной паллиативной службы, или нескольких терапевтов, способных и готовых оказывать качественную паллиативную помощь пациентам на дому. Это будет в большой степени определять потребность в количестве койко-мест стационарного паллиативного отделения.
  • Какая статистика, отражающая преимущества и недостатки СОПП, убедит руководство и плановый отдел в том, что такое отделение необходимо или, наоборот, не нужно? Важно также быть готовым столкнуться со скептическим отношением медиков: предстоит убедить их, что паллиативные врачи и медсестры могут обеспечить лучшую паллиативную помощь, чем та помощь, которую уже получают пациенты в онкологическом или, например, нефрологическом отделении.
  • Какова дальнейшая судьба пациента, который поступил в паллиативное отделение и состояние которого существенно улучшилось, если он не может вернуться в прежнее отделение, откуда поступил, потому что там уже нет свободных мест? Придется ли пациенту оставаться в СОПП или переводиться в другое, незнакомое отделение?
  • Когда пациента выписывают из паллиативного отделения домой, под наблюдение участкового терапевта или семейного доктора, какой специалист будет ответственен за продолжение паллиативного лечения? В идеальном случае пациента продолжает вести врач паллиативного отделения, поскольку теперь именно паллиативная помощь станет основной его терапией, но это необходимо обсудить со всеми задействованными специалистами. Перевод пациента в паллиативное отделение может быть кем-то воспринят как неоправданное изъятие его из-под наблюдения другого специалиста.
  • Как сделать так, чтобы паллиативное отделение не получило репутацию мрачного и угрюмого места? Опыт работы СОПП по всему миру показывает, что, как и в любом хорошем хосписе и паллиативной службе, атмосфера в нем очень позитивная: в отделении много смеха, среда в нем гораздо живее, чем в других отделениях, туда предпочитают идти на работу врачи и медсестры — к большому удивлению персонала больницы.
  • Может оказаться, что начальный уровень понимания старшим сестринским и врачебным персоналом того, что собой представляет интенсивная паллиативная помощь, столь низок, что им будет сложно согласиться на работу в паллиативном отделении. Это может означать необходимость дополнительно мотивировать персонал: дополнительные поощрения, лучшая укомплектованность штата — эти параметры почти наверняка будут выше, чем во всех других отделениях. При этом руководство ожидаемо будет стремиться минимизировать затраты.

Медсестра в паллиативном отделении / Из архива Московского многопрофильного Центра паллиативной помощи

Политика отказа от реанимации

Если у больницы есть четкая общая политика в этом отношении, паллиативное отделение должно ей подчиняться. Если таковой нет, нужно быть готовым представлять и отстаивать политику паллиативного отделения перед старшим врачебным и сестринским персоналом. Велика вероятность встретиться с энергичным протестом против паллиативной позиции, которая может многим показаться фатализмом («Нельзя же просто дать пациенту умереть — наш долг поддерживать жизнь всеми доступными средствами!»).

Знать все о своем диагнозе, отказаться от реанимации — и другие юридические права пациентаОбязан ли врач прямо сказать, что я умираю? Что за согласие мы подписываем в поликлиниках? Могу ли я распорядиться отдать свои органы для донорства после смерти?

Аудит в стационарном паллиативном отделении

Аудит медицинской и управленческой составляющих необходим в СОПП не меньше, а возможно и больше, чем в паллиативной службе любого другого типа. Этот вопрос должен быть всегда в центре внимания, и вся отчетность отделения должна быть прозрачной, чтобы все желающие могли с ней ознакомиться и получить ответы на свои вопросы.

Уровень профессионального стресса в стационарном паллиативном отделении

Стресс, который испытывают сотрудники стационарного паллиативного отделения, не больше, чем при любой другой форме организации паллиативной помощи, кроме как в одном отношении: сотрудники работают в окружении обычной больницы, а значит, мало вероятности найти у окружающих понимание того, что такое паллиативная помощь.

Они будут часто сталкиваться с непониманием, восприятием паллиативной помощи как чего-то сентиментального или антинаучного. При этом медперсонал других отделений может завидовать сотрудникам паллиативного отделения из-за их удовлетворения работой.

Возможно, что сотрудники будут более обычного обеспокоены тем, какую помощь будут получать пациенты после выписки. Медсестры могут быть недовольны короткими сроками госпитализации, считая, что пациенту было бы лучше, если бы он дольше оставался в отделении.

Выездная патронажная служба паллиативной помощи на дому

В этом разделе мы будем рассматривать вопрос помощи некурабельным пациентам, проживающим дома, у родственников или в учреждении сестринского ухода для нуждающихся в помощи или пожилых пациентов, — то есть помощи вне больницы или паллиативного стационара. Многочисленные данные из разных стран говорят о том, что если только дома у пациента достаточно места для того, чтобы можно было заботиться о неизлечимо больном человеке, почти все высказывают пожелание оставаться дома как можно дольше, когда конец жизни будет приближаться, но при этом, возможно, желают умирать где-то в другом месте.

Организация медицинской помощи на дому существенно различается в разных странах и даже в пределах одной страны.

  • В некоторых странах центры первичной медицинской помощи имеют в штате терапевта или семейного врача, участковых или окружных медсестер, даже отдельных медсестер со специализацией в педиатрии, паллиативной помощи, кардиологии, нефрологии, пульмонологии, эндокринологии, психиатрии и по уходу за стомами.
  • При этом в других странах пациентам приходится добираться в больниц, расположенных за десятки километров от дома, или дожидаться, когда их деревню посетит передвижная клиника (это происходит раз в несколько недель), а в экстренных случаях их доставят в отделение реанимации отдаленной больницы.
  • Если врачи, ответственные за медицинскую помощь на дому, редко посещают пациентов, предварительно не проходили подготовки по современной паллиативной помощи, не могут выписать или не имеют в доступе опиоидных обезболивающих, качество помощи терминальным больным оказывается неудовлетворительным.
  • Также, если родных, занимающихся уходом, не научили оказывать помощь тяжелобольному или если пациента на дому не посещают медсестры, имеющие подготовку по паллиативной помощи, то у пациента вряд ли будет возможность умереть мирно и достойно.

В данном разделе рассматриваются некоторые вопросы помощи инкурабельным больным на дому. Мы надеемся, что читатели смогут позаимствовать представленный опыт и адаптировать его для своей ситуации.

Существует множество моделей организации районной помощи, и ни одна из них не является универсальной для всех случаев.

Модели выездной паллиативной помощи

Существуют три широко применяемые модели и множество модификаций каждой из них.

1. Консультационная служба

Такая служба помогает семейным врачам и участковым медсестрам, консультируя их по вопросам ухода на дому. Сотрудники службы принимают вызовы только от семейных врачей и участковых медсестер. Команда консультационной службы состоит из паллиативного врача и патронажной паллиативной медсестры (сотрудники могут также приглашать соцработника, эрготерапевта и других специалистов из хосписа или паллиативной службы). Во многих странах эрготерапевт играет огромную роль в помощи паллиативным пациентам. Его приглашают на дом, он оценивает, какие изменения в организации пространства необходимы для наибольшего комфорта пациента, какие приспособления могут помочь в этом, и учит самого пациента и его родных, как наилучшим образом приспособиться ко все более ограниченным возможностям здоровья и максимально использовать остающиеся. Такая служба помогает исключительно консультациями, назначения делает только терапевт, а текущую сестринскую работу выполняет участковая медицинская сестра, но не сестра паллиативной службы.

Консультационная служба имеет следующие преимущества:

  • пациента (а также зачастую некоторых членов семьи) продолжают вести прежние врачи и медсестры, но при этом их консультируют специалисты по паллиативной помощи;
  • авторитет и независимость терапевта и участковых медсестер никаким образом не ставятся под вопрос, но благодаря помощи консультационной службы они, как можно надеяться, приобретают лучшее понимание паллиативной помощи и способны более качественно помогать таким пациентам в будущем.

Консультирующая служба обычно работает из отделения паллиативной помощи, при необходимости помогает оформить госпитализацию в это отделение, а также помогает пациенту получить консультации и исследования в других отделениях.

Практика показывает, что благодаря такой службе пациенты могут дольше оставаться дома и, если за помощью консультативной службы обратятся заранее, провести дома последние дни и умереть дома.

Если (как это рекомендовано) консультационная паллиативная служба обслуживает четко определенный район с небольшими расстояниями, одна сестра может наблюдать 16–20 пациентов одновременно, посещая каждого 2–3 раза в неделю, и регулярно и достаточно часто созваниваться с ними. В среднем, онкологические пациенты находятся на наблюдении 2–3 месяца, пациенты с сердечно-сосудистыми, респираторными и неврологическими заболеваниями — в два раза дольше.

«Успешность», или «эффективность», работы такой службы определяется следующими факторами:

  • Способность медперсонала первичной районной службы помощи понять, в какой момент пациенту нужно обратиться за консультацией к врачу или медсестре паллиативной службы. Для этого необходимо хорошо представлять границы возможностей собственной медицинской службы.
  • Умение участкового врача и всей медицинской команды понимать, как поступать в экстренных случаях на дому у пациентов.
  • Доступность важнейших опиоидных обезболивающих.
  • Доступность необходимого оборудования и средств по уходу.
  • Возможность при необходимости быстро получить «запасное» место в ближайшем отделении паллиативной помощи или в больнице, знакомой для пациента.
  • Степень поддержки родных пациента, внимание к их потребностям и обучение их базовым навыкам медицинского ухода.

2. Служба практической медсестринской паллиативной помощи

Эта модель является наиболее подходящей в том случае, если по месту жительства пациент не получает никакой другой сестринской помощи. Медсестры, прошедшие специальную подготовку по паллиативной помощи и помощи на дому, оказывают инкурабельному пациенту всю необходимую помощь и учат навыкам ухода его родных. Сестры посещают пациента один или несколько раз в день в зависимости от его потребностей. Оборудование часто берут на время у службы паллиативной помощи. Такая модель может оказаться удобной, но требует больших затрат (зарплаты, оборудование, транспортные расходы) и во многом зависит от готовности к сотрудничеству и уровня понимания терапевта, который может не очень хорошо представлять себе потребности паллиативного пациента.

«Побудьте со мной» — в этом смысл хосписаЛегендарный петербургский врач-психиатр, д.м.н, почетный доктор Эссекского университета, Андрей Владимирович Гнездилов о работе и жизни в хосписе

Без взаимодействия со знающим терапевтом работа паллиативной медсестры может быть очень трудной: сестра не имеет возможности посоветоваться с врачом и работает одна. Основным недостатком такой формы организации паллиативной районной службы является то, что она не предлагает возможности учиться паллиативной помощи ни для врачей, ни для медсестер.

3. Служба холистической (целостной) паллиативной помощи

Такая организация службы встречается редко и лишь в нескольких странах. В ней работают профессиональные паллиативные врачи и медсестры, которые оказывают всю необходимую помощь инкурабельным пациентам на дому: подтверждение диагноза, организация всевозможных дальнейших исследований, назначение препаратов, сестринская помощь, организация поддержки семьи и даже проведение таких процедур, как гемотрансфузии, парацентез, химиотерапия и физическая терапия. Все необходимое оборудование можно взять в аренду в службе паллиативной помощи (это может быть просто офис, не паллиативный стационар).

Положительная сторона службы в том, что пациенту гарантировано круглосуточно высокое качество паллиативной врачебной и сестринской помощи на дому, где он окружен семьей. Считается, что такая служба помогает пациентам оставаться дома и, если они желают, умереть дома. Однако можно назвать и отрицательные стороны:

  • очень высокая стоимость;
  • вероятность того, что участковые медсестры и терапевт потеряют свои знания в области паллиативной помощи или не смогут регулярно отрабатывать их на практике, потому что они не включены в помощь пациенту на этом критическом этапе. По этой же причине терапевту будет труднее помогать пережить горе родным пациента после его смерти.

Такая служба может успешно функционировать и сосуществовать с «основной» медициной только в том случае, если ее работа не подразумевает финансовых потерь для терапевта, связанных с тем, что он передает ведение своего пациента паллиативной службе.

Ниже приводится одна из возможных модификаций такой модели. Паллиативная медсестра или несколько медсестер работают самостоятельно, без врачей или поддержки в виде паллиативного стационара с профессиональными коллегами, с которыми можно посоветоваться (в настоящее время в РФ самостоятельность в действиях и принятии решений медицинских сестер существенно ограничены. К их компетенции как таковой относится только уход за пациентом и выполнение врачебных назначений. Любая медикаментозная терапия осуществляется только по назначению врача - Прим.). Так происходит во многих странах, где паллиативная помощь только зарождается. Причины совершенно понятны: медсестер больше, чем врачей, они, как правило, охотнее работают на выездах, их зарплаты ниже, чем зарплаты врачей, их лучше принимают и понимают простые люди в деревнях. Однако такую модель нужно воспринимать как промежуточную, на смену которой как можно скорее должна прийти одна из перечисленных выше.

Причины:

  • даже самая лучшая паллиативная медсестра столкнется с проблемой боли и других симптомов, справиться с которыми на основании собственных знаний и опыта она не сможет;
  • всем участникам паллиативной помощи необходима профессиональная поддержка (эмоциональная, социальная и духовная);
  • даже при самой качественной паллиативной помощи могут происходить экстренные ситуации, требующие врачебного вмешательства или госпитализации;
  • паллиативная помощь — это всегда больше, чем самая высококлассная сестринская помощь. У врачей в паллиативной медицине есть своя роль, и им нужно об этом знать — а в случае, когда работа службы полностью построена на сестринской помощи, у них нет возможности узнать это.
Важно

ВНИМАНИЕ! В некоторых странах от выездной патронажной службы паллиативной помощи ожидается, что она будет оказывать помощь инкурабельным больным, а наряду с этим работать с пациентами, не нуждающимися в паллиативной помощи. Это практически неосуществимо, от этого проигрывают обе категории пациентов, и с такой организацией работы не следует соглашаться. Обычно ее предлагают медицинские менеджеры ради экономии средств, но они мало знакомы или совсем не знакомы с паллиативной помощью. Это очень стрессовая ситуация для всей команды, она не приводит к экономии средств и, как правило, оборачивается низким качеством паллиативной помощи.

Экстренные ситуации, возможные в паллиативной помощи на дому

Многое зависит от способности тех, кто оказывает пациенту помощь на дому, справляться со следующими ситуациями. Если терапевт и участковые медсестры не знают, что делать в таких случаях, им необходимо участие паллиативной команды:

  • прорывная боль высокой интенсивности;
  • гиперкальциемия;
  • кровотечение;
  • сдавление спинного мозга;
  • внезапное диспноэ;
  • патологические переломы;
  • острое бредовое расстройство;
  • задержка мочи;
  • неукротимая рвота;
  • непроходимость пищевода;
  • подострая кишечная непроходимость;
  • эпилептический статус.

Оборудование, полезное (но не всегда абсолютно необходимое) для паллиативной помощи на дому

То, что считается совершенно необходимым в одной стране, может не использоваться или не иметься в наличии в другой. Чем благополучнее и технически более развита страна, тем больше специального оборудования будут ожидать пациенты и их родные. В других культурах люди могут импровизировать и стараться обеспечить пациенту комфорт и безопасность в таких условиях, которые кажутся абсолютно спартанскими и непригодными для жизни на Западе.

Аудит в выездной патронажной службе паллиативной помощи на дому

Как и в любом аспекте паллиативной службы, при таком типе организации паллиативной помощи регулярный аудит необходим. Необходимо, чтобы проверки были ответственностью самой службы, чтобы для них выделялось время и велась четкая запись обсуждений на встречах, посвященных проверкам. Такие встречи может вести старший врач или старшая медсестра или, лучше, разные члены команды по очереди. Важны регулярная обратная связь и критика от терапевтов и участковых медсестер, параллельно с которыми работает паллиативная команда.

Важно

Последнее замечание: вопрос о том, есть ли возможность у пациента остаться дома и получать наилучшую возможную паллиативную помощь, зависит от родных пациента не в меньшей степени, чем от медиков.

Полную электронную версию книги "С чего начать: руководство и предложения для планирующих организацию хосписа или службы паллиативной помощи" можно скачать по ссылке.  

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.

 

05 февраля 2020
Поделиться

Горячая линия помощи неизлечимо больным людям

Если вам или вашим близким срочно необходимо обезболивание, помощь хосписа, консультация по уходу или поддержка психолога.

8-800-700-84-36

Круглосуточно, бесплатно

«Для паллиативной помощи качество жизни имеет ключевое значение»

Татьяна Ионова об оценке качества жизни, профессиональных опросниках и работе с пациентами

Подробнее
Специалистам
«Для паллиативной помощи качество жизни имеет ключевое значение»

Татьяна Ионова об оценке качества жизни, профессиональных опросниках и работе с пациентами

Патронажный уход Buurtzorg: голландский опыт малых команд

Buurtzorg - система патронажного ухода, перевернувшая голландское здравоохранение. Ее придумал и основал в 2006 году бывший медбрат Йос де Блок, и сегодня Buurtzorg – самоуправляемые команды медсестер и медбратьев – известны по всему миру. Предлагаем познакомиться с их опытом.

Подробнее
Специалистам
Патронажный уход Buurtzorg: голландский опыт малых команд

Buurtzorg - система патронажного ухода, перевернувшая голландское здравоохранение. Ее придумал и основал в 2006 году бывший медбрат Йос де Блок, и сегодня Buurtzorg – самоуправляемые команды медсестер и медбратьев – известны по всему миру. Предлагаем познакомиться с их опытом.

«Прорывная боль» – новый термин, не новая проблема

Врач Гузель Абузарова об эволюции термина, характеристиках боли, диагностике и вариантах терапии

Подробнее
Важно
«Прорывная боль» – новый термин, не новая проблема

Врач Гузель Абузарова об эволюции термина, характеристиках боли, диагностике и вариантах терапии

Система ухода за тяжелобольными людьми

Специалист по уходу Лена Андрев о том, как выстроить работу по единым стандартам

Подробнее
Важно
Система ухода за тяжелобольными людьми

Специалист по уходу Лена Андрев о том, как выстроить работу по единым стандартам

«Прорывная боль» – новый термин, не новая проблема

Врач Гузель Абузарова об эволюции термина, характеристиках боли, диагностике и вариантах терапии

Подробнее
Обезболивание
«Прорывная боль» – новый термин, не новая проблема

Врач Гузель Абузарова об эволюции термина, характеристиках боли, диагностике и вариантах терапии

Система ухода за тяжелобольными людьми

Специалист по уходу Лена Андрев о том, как выстроить работу по единым стандартам

Подробнее
Организация паллиативной помощи
Система ухода за тяжелобольными людьми

Специалист по уходу Лена Андрев о том, как выстроить работу по единым стандартам

О паллиативной помощи
О методах оценки дефицита ухода паллиативных пациентов

Медсестра и психолог Ирина Прокопенко - о том, как определить способность человека к самостоятельному выполнению повседневных дел, уровень болевого синдрома и другие параметры, от которых зависит качество жизни человека

«Для паллиативной помощи качество жизни имеет ключевое значение»

Татьяна Ионова об оценке качества жизни, профессиональных опросниках и работе с пациентами

Подробнее
О паллиативной помощи
«Для паллиативной помощи качество жизни имеет ключевое значение»

Татьяна Ионова об оценке качества жизни, профессиональных опросниках и работе с пациентами

Патронажный уход Buurtzorg: голландский опыт малых команд

Buurtzorg - система патронажного ухода, перевернувшая голландское здравоохранение. Ее придумал и основал в 2006 году бывший медбрат Йос де Блок, и сегодня Buurtzorg – самоуправляемые команды медсестер и медбратьев – известны по всему миру. Предлагаем познакомиться с их опытом.

Подробнее
О паллиативной помощи
Патронажный уход Buurtzorg: голландский опыт малых команд

Buurtzorg - система патронажного ухода, перевернувшая голландское здравоохранение. Ее придумал и основал в 2006 году бывший медбрат Йос де Блок, и сегодня Buurtzorg – самоуправляемые команды медсестер и медбратьев – известны по всему миру. Предлагаем познакомиться с их опытом.