У большинства паллиативных пациентов возникают проблемы с нутритивным статусом, вследствие чего им требуется парентеральное питание. О том, когда его следует назначать, а когда — нет, можно ли совмещать энтеральное и парентеральное питание и многое другое о нутритивной поддержке рассказала Варвара Брусницына, врач анестезиолог-реаниматолог, эксперт «Московского многопрофильного центра паллиативной помощи» ДЗМ.

Статья подготовлена по материалам вебинара из цикла «Врачи врачам»

Как оценить нутритивный статус пациента? 

Первое, что необходимо сделать — это оценить тяжесть состояния пациента и его жизненный прогноз. Условно (поскольку четких критериев в паллиативе не существует) всех пациентов можно разделить на две группы: 

• состояние средней тяжести и благоприятный жизненный прогноз;
• состояние крайне тяжелое и неблагоприятный жизненный прогноз.

Обе группы пациентов оцениваются субъективно и объективно. 

Субъективная оценка — это мнение врача, которое он составляет о пациенте, просто осматривая его. 

Если врач видит снижение или отсутствие подкожно-жировой клетчатки, дряблость кожных покровов, то, скорей всего, сделает вывод, что пациент получает плохое питание или\и его болезнь прогрессирует. 

Оценить состояние подкожно-жировой клетчатки довольно просто. Для этого существует специальный прибор, но им вряд ли располагает врач патронажной службы, к тому же без него можно легко обойтись. Для измерения нужно зажать кожную складку под углом лопатки или над трицепсом в средней части плеча и примерно оценить расстояние между пальцами. В норме оно должно быть 1-2 сантиметра. Расстояние меньше одного сантиметра означает, что истощаются запасы жировой клетчатки вследствие их большого расхода, либо пациент недоедает, либо из-за заболевания у него слишком высокий катаболизм. 

Критерии субъективной оценки клинических признаков нутритивной недостаточности: 

• Худоба рук и ног 
• Выступающие лопатки, ребра 
• Мышечная атрофия в области дельтовидной, четырехглавой и жевательной мышц 
• Сухость глаз 
• Ломкость волос, ногтей

Объективная оценка — это точные показатели, полученные в результате измерений или обследований. 

Шаг 1. Измерение индекса массы тела. 

Индекс массы тела по Кетле считается нормальным в диапазоне 18,5 - 24,9. Он измеряется по простой формуле: следует разделить вес в килограммах на квадрат роста в метрах. 

Примеры:

Шаг 2. Скрининг. 

Европейское общество клинического питания и метаболизма (ESPEN) рекомендует проводить 2-ступенчатый скрининг с использованием ШКАЛЫ NRS-20021.

Ступень первая. После определения ИМТ попросите пациента ответить на три вопроса:

Ответ «нет» на все вопросы означает, что нутритивная недостаточность отсутствует. Тогда следует провести повторный скрининг через неделю.

Поскольку у всех паллиативных пациентов ответ на последний вопрос утвердительный, продолжите скрининг по следующему блоку. 

Ступень вторая. В диагнозе недостаточно написать только про наличие нутритивной недостаточности. Нужно указать ее степень — легкую, умеренную или тяжелую.

Шаг 3. Для определения степени нутритивной недостаточности также можно использовать лабораторные показатели. Однако, не следует опираться только на них — у онкологических пациентов, особенно после химиотерапии, анализы вряд ли будут в норме. Но ряд факторов, таких как пониженный уровень альбумина и общего белка, говорит о нутритивной недостаточности. 

Пример: Пациент чувствует себя неплохо, потерял в весе несильно. По этим показателям ему можно присвоить легкую степень нутритивной недостаточности. Но при этом уровень альбумина у него составляет менее 25 г/л, а значит, несмотря на отсутствие других симптомов, следует рассматривать нутритивную недостаточность как тяжелую.  

По результатам всего комплекса проведенных исследований диетолог может составить необходимое для пациента меню.

Что делать, если в штате медицинской организации нет диетолога?

Необходимо рассчитать потребность пациента в нутриентах по усредненным значениям. Они прописаны Европейским обществом ESPEN в 2016 году для стационарных (находящихся в стационаре) и лежачих пациентов. 

Важно! Чтобы точно рассчитать потребность в белке, следует опираться на состояние пациента. Например, для пожилой пациентки с последствиями инсульта, без пролежневого процесса, нужно минимальное количество белка (1,2 г на кг массы тела). Для онкологического пациента с высоким катаболизмом — среднее (~ 1,6-1,7 г на кг массы тела). А для пациента с тяжелым хроническим заболеванием и с пролежневым процессом — максимальное (2 г на кг массы тела).

Как и чем кормить пациентов?

Парентеральное питание, то есть способ введения необходимых организму нутриентов непосредственно в кровь, минуя пищеварительную трубку, бывает полное, неполное и частичное.  

Показания для парентерального питания

• Энтеральное питание противопоказано, но при этом предполагаемый прогноз жизни составляет более месяца.
• Есть противопоказания для энтерального питания, и предполагаемый прогноз жизни - менее месяца, но пациент в сознании, адекватен и имеет тягостное ощущение голода или страх голода. Несмотря на психотерапевтическую поддержку, боится «умереть от голода». 

Противопоказания для парентерального питания:

• анурия или гипергидратация без диализа; 
• жировая эмболия (для жировых эмульсий); 
• гипоксия pO2 < 60 мм рт. ст.; 
• pCO2 > 80 мм рт. ст., ацидоз –pH< 7,2; 
• непереносимость отдельных составляющих питания или анафилактическая реакция на них.

Что важно знать о кабивене?

Состав кабивена:

• Аминокислоты для парентерального питания  
• Жировые эмульсии для парентерального питания  
• Декстроза  
• Минералы 

Кабивен бывает двух видов:

Центральный - вводят ТОЛЬКО в магистральные вены: яремную, подключичную, бедренную.

Периферический - вводят и в магистральные, и в периферические вены.

Варианты парентерального питания

Случай из практики: Пациентка Н. долгое время провела в реанимации, что очень тяжело в том числе и психологически. К нам в отделение поступила с пролежнями и с тяжелой степенью нутритивной недостаточности, хотя питание вводилось в достаточном количестве. 

Из-за онкологического процесса у Н. была выведена стома из пищевода на шею. То есть к верхней части, которая идет от глотки, был на шее прикреплен мешочек, а нижняя часть пищевода наглухо ушита и погружена в средостение. Кроме того, на переднюю брюшную стенку была выведена еюностома. Кормить пациентку можно было только через нее. Она долго получала капельно энтеральное питание и кабивен внутривенно.

Как-то Н. говорит: «Можно я поем? Так хочется ощутить вкус пищи». Мы, конечно, были в замешательстве — что делать? Но все же решили дать ей мороженое. Оно, конечно, целиком вылилось в пакет на шее, но принесло Н. огромную радость.

Причины осложнений парентерального питания:

• Наличие центрального венозного катетера (ЦВК): инфекционные осложнения, окклюзия ЦВК. 
• Нестабильность растворов парентерального питания.
• Взаимодействие между вводимыми растворами и фармакологическими препаратами.
• Метаболические расстройства.

Гиподермоклиз

Это методика коррекции дефицита жидкости путем подкожной инфузии.

В подкожную клетчатку вводятся:  

• изотонические растворы с целью коррекции легкой или умеренной дегидратации, 
• когда установка венозного доступа может быть затруднительной.

Подкожно можно вводить растворы: 

• хлорида натрия 0,9%,
• глюкозы 5%. 

Как вводить: со скоростью инфузии 1-3 мл/мин (от 120 до 500 мл/ч) от одного до трех раз в сутки с помощью иглы-бабочки размером 25G-27G. 

Пациент в тяжелом состоянии без сознания: кормить или нет? 

Большинство врачей сходятся во мнении, что компенсировать нутритивную недостаточность у такого пациента не нужно. Против выступают обычно родственники — им кажется, что человек умирает именно от голода. 

Почему не надо кормить принудительно:

• Это продлевает страдания человека,
• Само наличие зонда очень мучительно,
• Поступление пищи в тяжелом состоянии не влияет на исход.

Страхи и вопросы родственников: как реагировать? 

Ситуация 1

Родственник пациента: У моего близкого человека асцит, и я слышал, что весь белок уходит в жидкость в животе, а значит, ему нужно вводить альбумин.

Врач: Альбумин не восполнит дефицит белка при онкологии в терминальной стадии или при декомпенсированном циррозе. Эффект будет временным. 

Родственник пациента: Но ему в реанимации вводили.

Врач: Да, это было правильно для реанимации. Но сейчас ваш близкий в паллиативном отделении. Его состояние ухудшается, и чужеродный раствор вряд ли восполнит дефицит белка. К тому же из-за особенностей заболевания альбумин не в силах предотвратить образование жидкости в брюшной полости.

Ситуация 2

Родственник пациента: В реанимации моему близкому назначали внутривенное питание из-за невозможности принимать пищу естественным путем. Можно ли это сделать у вас? Ведь он в сознании и очень переживает.

Врач: Внутривенное питание – это многокомпонентный препарат, который имеет конкретные показания. Это искусственная смесь. Она не столь безопасна, как кажется, на нее бывают разные реакции. Безусловно, мы рассмотрим ее применение. Тем более, если человек тревожится и мучается от голода.

Ситуация 3

Родственник пациента: Мой близкий умирает. Он уже меня не слышит, а я переживаю, что он умирает именно от голода, потому что ему не хватает питательных веществ. Я слышал, что есть такое питание, которое вводится в вену. Можно ли его назначить?

Врач: На процесс усвоения такого питания тратится очень много энергии, а ваш родной человек в крайне тяжелом состоянии. У него энергии и так совсем мало. Кроме того, сейчас в его организме все процессы замедляются, и ему на их поддержание нужно гораздо меньше ресурса. Проведено много научных исследований, которые доказывают, что в таком тяжелом состоянии отсутствие питания не влияет на продолжительность жизни.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.