Пневмонии у пациентов паллиативного профиля. Часть 1 — Про Паллиатив

Пневмонии у пациентов паллиативного профиля. Часть 1

Depositphotos.com
Причины, особенности клинического течения и классификация пневмоний у паллиативных пациентов
Время чтения: 4 мин.
Depositphotos.com
Содержание
Причины пневмонии у паллиативных пациентов
Особенности клинического течения пневмонии у пациентов паллиативного профиля
Объективные сложности интерпретации аускультативной картины у пациентов паллиативного профиля
Классификация пневмоний у паллиативных пациентов

Эта статья подготовлена по материалам вебинара «Пневмония у пациентов паллиативного профиля», который провели Наталия Евгеньевна Кондратьева, специалист по учебно-методической работе Московского многопрофильного центра паллиативной помощи ДЗМ и заместитель директора Научно-образовательного центра Евразийская онкологическая программа и Евразийской Федерации онкологии (ЕАФО) и Людмила Борисовна Соколова, кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог Московского многопрофильного центра паллиативной помощи.

Известный канадский врач конца XIX – начала XX века Уильям Ослер назвал пневмонию «другом стариков». Позже, в середине ХХ века советский патологоанатом, академик Ипполит Васильевич Давыдовский выразился более жестко, назвав болезнь «могильщиком стариков».

Почти половина случаев внебольничной пневмонии приходится на пациентов старше 65 лет. Общая смертность от внутрибольничной пневмонии в более молодой возрастной группе может достигать 30%, и до 70% — у пациентов гериатрического профиля. При этом частота внутрибольничных случаев колеблется от 5 до 20 случаев на 1000 госпитализированных. Самые высокие показатели у пациентов с хроническими заболеваниями, с ослабленным иммунитетом, пожилых, а также у пациентов хирургического профиля.

Причины пневмонии у паллиативных пациентов

1. Пожилой возраст. У пожилых пациентов имеются возрастные изменения дыхательной системы и костно-мышечной системы с уменьшением подвижности сочленений между ребрами и позвонками. 
Возрастные изменения, такие как «сенильное легкое», проявляются:

  • в снижении мукоцилиарного клиренса с увеличением количества слизистых клеток и уменьшением реснитчатых клеток, уменьшением эластических волокон, 
  • в снижении активности сурфактанта, 
  • в атрофических изменениях слизистой и паренхимы легких, 
  • в высокой микробной колонизации респираторного тракта.

2. Малая мобильность пациентов. Паллиативные пациенты практически все время проводят в кровати.

3. Дисфагия, состояния с угнетением уровня сознания при инсультах, при судорогах, при медикаментозной седации всегда сопровождаются высоким риском аспирации. содержимого желудка или микроаспирации содержимого верхних дыхательных путей.

Методы оценки дисфагии и профилактики аспирации у паллиативных пациентовКакие нюансы надо учитывать при проведении "пробы трех глотков" у паллиативных пациентов, каковы предикторы дисфагии, как оценить и профилактировать риск аспирации

4. Сниженный иммунитет как следствие онкологических заболеваний и используемой для их лечения терапии, сахарного диабета, частых повторных госпитализаций, а также инволютивные изменения в вилочковой железе. 

5. Снижение кашлевого рефлекса.
Нейродегенеративные заболевания.
Передозировка лекарственными средствами, которые могут угнетать дыхательный центр, например, наркотическими анальгетиками, седативными препаратами, барбитуратами.

6. Нарушение «самоочищения» дыхательных путей вследствие рака легких, хронической обструктивной болезни легких, бронхоэктаза, нейромышечных заболеваний.

7. Инвазивные устройства в дыхательных путях.

8. Наличие коморбидной патологии. Очень часто застойная сердечная недостаточность, особенно в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких.

9. Полирезистентность микроорганизмов, которая развивается у пациентов, прошедших через длительные госпитализации – 5 и более дней, а также тех, кто получал в течение предыдущих трех месяцев антибактериальную терапию.

Особенности клинического течения пневмонии у пациентов паллиативного профиля 

Пневмонии у паллиативных пациентов имеют атипичную клиническую картину. Пневмонии могут протекать без кашля, с малопродуктивным кашлем, часто с отсутствием острого начала заболевания. Кроме того, в клинической картине могут преобладать психоневрологические симптомы, такие как астения, спутанность сознания, когнитивные расстройства, развитие возбуждения вплоть до делирия и снижение физической активности, может также отмечаться нарушение сна и бодрствования.

Часто у пациентов наблюдается неадекватный лихорадочный ответ — нормальная или субфебрильная температура.

Может снижаться аппетит, либо пациенты могут вообще отказываться от пищи. Может быть диспептические расстройства.

Иногда наблюдается недержание мочи.

А кроме того — декомпенсация сопутствующих заболеваний.

Важно

Следует помнить, что спутанность сознания или другие психические нарушения в сочетании с тахипноэ могут быть единственными ранними признаками пневмонии у паллиативных пациентов.

Объективные сложности интерпретации аускультативной картины у пациентов паллиативного профиля:

  • Нарушение сознания у пациента
  • Наличие трахеостомы
  • Аппаратная респираторная поддержка
  • Имеющиеся заболевания легких

При подозрении на пневмонию у паллиативных пациентов делать или нет:

Рентгенологическое исследование?

За: подтверждение диагноза.

Против:

  • риск ухудшения состояния пациента во время транспортировки или во время проведения исследования.
  • заранее прогнозируемое низкое качество исследования, поскольку часто оно делается в положении лежа в постели.

Лабораторное исследования крови и мочи?

За: 

  • выявим воспалительные маркеры;
  • оценим функцию почек для титрования дозы при назначении антибактериальной терапии;
  • создадим психологический комфорт как пациенту, так и его близким (если они просят выполнить исследование).

Против:

  • сложности забора крови при затрудненном венозном доступе;
  • неприятные ощущения у пациента во время забора крови;
  • результаты не приведут к изменению тактики лечения и не повлияют на жизненный прогноз пациента.

Так за или против? Давайте разбираться

К обследованию пациентов паллиативного профиля мы всегда подходим индивидуально. Мы думаем, в первую очередь, о качестве жизни наших пациентов, об облегчении их страданий. И всегда помним: семья пациента так же важна, как и он сам. 

«Для паллиативной помощи качество жизни имеет ключевое значение»Татьяна Ионова об оценке качества жизни, профессиональных опросниках и работе с пациентами
  1. Нужно оценить жизненный прогноз пациента. Если он короткий, скорее всего, «против».
  2. В каком состоянии пациент? Если состояние пациента крайне тяжелое или он нестабилен, скорее всего, «против».
  3. Транспортировка пациента на обследование. Если риск есть, скорее всего, «против».
  4. Настрой семьи. Если семья настроена проводить исследование, то это всегда, скорее всего, «за».

Классификации пневмоний у паллиативных пациентов

Пневмонии могут развиваться как на амбулаторном этапе (внебольничная пневмония), так и на стационарном этапе (внутрибольничная пневмония). Каждая из этих пневмоний имеет особенности возбудителей. 

В паллиативной практике выделяются вторичные пневмонии:

  • аспирационные (связанные с аспирацией), 
  • параканкрозные пневмонии (связанные со сдавлением бронхов), 
  • застойная (гипостатическая) пневмония (связанная с циркуляторными расстройствами), 
  • инфаркт-пневмонии.

Подробнее о каждом виде пневмонии, а также о методах их терапии читайте во второй части статьи.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.

Основы респираторной поддержки в паллиативной практике

Оборудование, базовые методики, практические рекомендации

Подробнее
Особенности подхода к симптомам в паллиативной помощи

Врач Ольга Васильевна Осетрова рассказывает о том, что надо учитывать, чтобы помочь пациенту с одышкой или зудом, болью или запором. Помимо стандартных схем есть тонкости, которые подсказывает опыт и внимательность.

Подробнее
Проблемы с дыханием
Особенности подхода к симптомам в паллиативной помощи

Врач Ольга Васильевна Осетрова рассказывает о том, что надо учитывать, чтобы помочь пациенту с одышкой или зудом, болью или запором. Помимо стандартных схем есть тонкости, которые подсказывает опыт и внимательность.

Тест для специалистов. Как лечить одышку?

Проверьте свои знания о лечении одышки, выберите правильную тактику лечения в предложенных случаях

Читать статью
Специалистам
Тест для специалистов. Как лечить одышку?

Проверьте свои знания о лечении одышки, выберите правильную тактику лечения в предложенных случаях

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ): ожидания и реальность

Как устроены наши легкие, чего ожидать от неинвазивной вентиляции легких, каким образом аппараты НИВЛ помогают дышать

Подробнее
Специалистам
Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ): ожидания и реальность

Как устроены наши легкие, чего ожидать от неинвазивной вентиляции легких, каким образом аппараты НИВЛ помогают дышать

Перевод с ИВЛ на НИВЛ

Показания, условия, сценарии перевода

Подробнее
Важно
Перевод с ИВЛ на НИВЛ

Показания, условия, сценарии перевода

Домой на инвазивной вентиляции легких - не страшно ли это?

Заведующая отделением респираторной поддержки рассказывает, как готовится выписка домой человека, нуждающегося в искусственной вентиляции легких

Подробнее
Важно
Домой на инвазивной вентиляции легких - не страшно ли это?

Заведующая отделением респираторной поддержки рассказывает, как готовится выписка домой человека, нуждающегося в искусственной вентиляции легких

Перевод с ИВЛ на НИВЛ

Показания, условия, сценарии перевода

Подробнее
Домой на инвазивной вентиляции легких - не страшно ли это?

Заведующая отделением респираторной поддержки рассказывает, как готовится выписка домой человека, нуждающегося в искусственной вентиляции легких

Подробнее
Симптоматическое лечение
Домой на инвазивной вентиляции легких - не страшно ли это?

Заведующая отделением респираторной поддержки рассказывает, как готовится выписка домой человека, нуждающегося в искусственной вентиляции легких

Основы респираторной поддержки в паллиативной практике

Оборудование, базовые методики, практические рекомендации

Подробнее
Особенности подхода к симптомам в паллиативной помощи

Врач Ольга Васильевна Осетрова рассказывает о том, что надо учитывать, чтобы помочь пациенту с одышкой или зудом, болью или запором. Помимо стандартных схем есть тонкости, которые подсказывает опыт и внимательность.

Подробнее
Принципы паллиативной помощи
Особенности подхода к симптомам в паллиативной помощи

Врач Ольга Васильевна Осетрова рассказывает о том, что надо учитывать, чтобы помочь пациенту с одышкой или зудом, болью или запором. Помимо стандартных схем есть тонкости, которые подсказывает опыт и внимательность.

Тест для специалистов. Как лечить одышку?

Проверьте свои знания о лечении одышки, выберите правильную тактику лечения в предложенных случаях

Читать статью
Симптоматическое лечение
Тест для специалистов. Как лечить одышку?

Проверьте свои знания о лечении одышки, выберите правильную тактику лечения в предложенных случаях

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ): ожидания и реальность

Как устроены наши легкие, чего ожидать от неинвазивной вентиляции легких, каким образом аппараты НИВЛ помогают дышать

Подробнее
Симптоматическое лечение
Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ): ожидания и реальность

Как устроены наши легкие, чего ожидать от неинвазивной вентиляции легких, каким образом аппараты НИВЛ помогают дышать

Портал «Про паллиатив» — крупнейший информационный проект в стране, посвященный помощи неизлечимо больным людям и их родным Мы помогаем родственникам тяжелобольных людей разобраться в том, как ухаживать за ними дома, как добиться поддержки от государства и как пережить расставание, а медикам — пополнять свои знания о паллиативной помощи.

Почему это важно