Сообщение плохих новостей — разговор, который дается тяжело всем его участникам.  Врачу психологически тяжело говорить о неутешительном прогнозе. Пациента же форма сообщения — например, брошенный на ходу страшный диагноз — может травмировать даже больше содержания. Медицинский психолог Анна Серкина рассказывает, как врачу бережно построить такой разговор и сохранить собственное психологическое равновесие.

Что такое алгоритм сообщения плохих новостей?  

В медицинской коммуникации существуют алгоритмы сообщения плохих новостей: в них прописаны этапы таких разговоров и конкретные навыки коммуникации, которые врач может использовать, чтобы сообщить одновременно и понятно, и бережно. Есть несколько описаний таких алгоритмов, в целом, они не противоречат друг другу. Например, часто используется протокол SPIKES (из 6-ти ступеней: настройка, восприятие, приглашение, знания, эмпатия, стратегия), разработанный для онкологов, но на него могут ориентироваться и врачи других специальностей. Также есть Калгари-Кембриджская модель медицинской консультацииXКалгари-Кембриджская модель медицинской консультацииМодель проведения медицинской консультации, включающая 5 этапов: начало приема, сбор информации, осмотр, разъяснение и планирование, завершение приема., сообщение плохих новостей там рассматривается как один из частных случаев. Сам факт того, что врачу стоит придерживаться алгоритма может пугать формализмом, но на самом деле речь идет о важных шагах в разговоре, которые лучше не пропускать, чтобы позаботиться о пациенте и наилучшим образом справиться со своими профессиональными задачами.

Вне зависимости от того, сообщают ли информацию самому пациенту, или рассказывают о состоянии пациента его родственникам, важно дать человеку почувствовать поддержку.  

Как построить разговор с пациентом?

Сообщение ключевой информации не должно происходить в самом начале встречи, после «Здравствуйте». Сначала должен быть разговор, задача которого — сопоставить представления врача и пациента о ситуации, в которой они находятся. У диагноза всегда есть предыстория (обращение с определенными симптомами, обследования, предположения о диагнозе, которые были у врача и у самого пациента), важно, чтобы представление об этой истории у врача и пациента было сходным, без драматических расхождений. Врач может обозначить цель встречи: «Я бы хотел обсудить с вами результаты анализов/текущую ситуацию с вашим здоровьем».

Затем врач может подвести короткий итог и суммировать всю предысторию: «Иван Иванович, впервые симптомы возникли у вас в январе, мы проводили такие-то обследования, предполагали то-то и то-то». Нужно дать возможность пациенту отреагировать. Он может согласиться: «Да, я все помню, так все и было» или задать уточняющий вопрос. Нужно двигаться дальше только с общей «площадки», единого представления об истории болезни.

Потом спросить пациента, как он чувствует себя сегодня, это поможет оценить его настрой. Одно дело, когда пациент говорит: «Отлично себя чувствую, мне кажется, я иду на поправку», а врач по объективным показателям понимает, что это не так. Другое  — если пациент говорит, что стал себя чувствовать гораздо хуже, и думает, что все плохо. Если пациент сам подозревает худшее, врачу достаточно подтвердить опасения: «К сожалению, должен с вами согласиться». Если врач видит, что представления пациента слишком оптимистичные, важно приложить усилия к тому, чтобы помочь ему настроиться, подготовиться к тяжелой информации: например, подробнее остановиться на имеющихся симптомах, напомнить содержание предыдущих разговоров, если в них обсуждались возможные диагнозы и прогнозы.

Есть много исследований, которые показывают, что форма сообщения диагноза может травмировать людей больше содержания. И всегда пациенты, с которыми это случилось, говорили, что это произошло «вдруг»: они не успели сгруппироваться, подготовиться, а на них, как ушат холодной воды обрушили информацию, к которой они не готовы. Кроме того, поспешное сообщение воспринимается как проявление формального отношения со стороны врача, как будто он вовсе не учитывает, насколько для пациента эмоционально тяжело происходящее.

Какие приемы могут помочь?

Нужно в деталях прояснить, как сам пациент видит свое состояние. Если последние несколько дней человек чувствует себя хорошо, врач может спросить: «Есть ли симптомы, которые вас настораживают?» Или просто: «Расскажите  подробнее».  Может быть, пациент упомянет, что какие-то ухудшения тоже есть.

Есть прием «пробный выстрел», который используется в таких разговорах: врач предупреждает пациента, что вынужден ему сообщить неприятную информацию, но не говорит сразу о ее содержании. Например, можно сказать: «Мне жаль, но результаты анализов вызывают серьезное беспокойство», или «К сожалению, у меня есть информация, которую вам, скорее всего, будет непросто услышать». Нужно дать пациенту возможность подготовиться и сгруппироваться. Важно, чтобы после «пробного выстрела» была пауза — ее должен прервать сам пациент тогда, когда будет готов. Он может сказать: «Да, говорите, что там?», или озвучить догадку, или отказаться сейчас услышать эту новость. Для того, чтобы разговор прошел для пациента настолько комфортно, насколько это возможно, важно, чтобы он мог влиять на ход этого разговора, и «пробный выстрел» с последующей паузой дает ему такую возможность.

Что делать, если пациент не хочет знать свой диагноз?

Информация не может быть навязана. Знать свой диагноз и любую информацию о состоянии своего здоровья — право, но не обязанность пациента.

Если у врача есть сомнения, хочет ли пациент знать, его нужно прямо об этом спросить: «Готовы ли вы услышать диагноз?»

Однако врач не должен «сжигать мосты». Он может сказать: «Я понимаю, что вы не хотите это слышать, но мы можем вернуться к этому разговору в другое время». Также можно поговорить о практических следствиях диагноза: «Хорошо, вы можете не узнавать диагноз, но готовы ли вы обсудить лечение?» Так бывает, например, в психиатрической практике: люди не хотят знать свой диагноз, потому что он звучит довольно травмирующе и стигматизирующе, но при этом готовы ходить к врачу и принимать лекарства.

Если пациент не хочет обсуждать диагноз, но его состояние требует достаточно оперативных действий, важно предупредить об этом. 

Можно ли сообщать плохие новости по телефону или электронной почте?

В идеале это должен быть очный разговор. Если это невозможно, то телефонный. Не могу представить себе вариант, когда было бы оправдано сообщение по почте, потому что это априори односторонний процесс, там нет места для диалога.

Можно ли сообщать информацию родственникам пациента? 

По умолчанию только с его разрешения (если речь идет о человеке старше 15 лет, дееспособном, который находится в сознании). В Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» говорится, что сведения должны быть сообщены лично пациенту или кругу лиц, которых определяет он сам.

Врачи об этом часто либо забывают, либо просто не знают. Есть порочная практика сообщать новости родственникам, не говоря самому пациенту. Это нарушение с юридической точки зрения, также в результате возникает много этических и коммуникативных проблем в отношениях между врачом, пациентом и его семьей.

Сообщение информации родственникам может быть оправдано, если человек сам говорит: «Вот моя жена, расскажите все ей, а я не хочу знать». То есть должен быть явный запрос пациента, сформулированный так, чтобы это не вызывало сомнений.

Иногда врачи объясняют свои действия так: «Я смотрю на пациента и по его эмоциональному состоянию вижу, что он не готов». Или родственники говорят: «Что вы, это его убьет, ему не надо знать». Но это субъективная оценка, которую практически невозможно подтвердить. Нередко за этими объяснениями кроется нежелание врача разговаривать с пациентом. 

Что делать, если пациент бурно реагирует на сообщение?

Врач должен быть готов к эмоциональной реакции: кто-то отреагирует агрессивно, кто-то уйдет в себя, кто-то расплачется. Возможен большой спектр реакций, но все они естественны и понятны, любой из них нужно дать место и время.

Не всегда стоит  рассчитывать, что сразу же после сообщения диагноза получится спокойно обсудить планы на лечение. Какая бы реакция ни возникла, важно не бросить пациента («Когда успокоитесь – приходите»), а проявить уважение к эмоциональным проявлениям и не оставить его с ними один на один. Не осуждать, не стыдить, не требовать это прекратить.

Если врач не обсуждает план лечения, а просто находится рядом, это не значит, что его время расходуется зря: это колоссальная поддержка для пациента. 

Но, конечно, мы не можем требовать от врача, чтобы он часами сидел рядом с пациентом. Можно поддержать пациента, провести с ним некоторое время, а потом согласовать следующую встречу.

Как реагировать, если пациент не верит врачу?

У человека могут быть конкретные возражения, сомнения, и тогда их важно обсудить. Например, пациент говорит: «Это наверняка ошибка вашей лаборатории». Врач, например, может объяснить: «Нет, мы перепроверили трижды на разных аппаратах» или «Технология проведения такова, что ошибка исключена в принципе». Или пациент говорит: «Такого заболевания не может быть в моем возрасте».  Ответ врача: «Нет, к сожалению в 7,5% случаев это происходит в вашем возрасте или раньше».

С другой стороны, сильная реакция отрицания может быть больше эмоциональной, чем рациональной, поэтому в этой ситуации уместно выражение эмпатии: «Да, я понимаю, вам очень тяжело это услышать, для вас это звучит совершенно невозможно».

Что делать, если пациент хочет получить второе мнение?

Получить второе мнение — это право пациента. Единственное, важно обговорить сроки, если ситуация требует оперативных действий и отсрочка связана с рисками. Давление на пациента, навязывание своего мнения как единственно верного может привести только к потере доверия. Врач может поделиться своими опасениями, но важно помнить, что, в конечном итоге, пациент принимает решения, исходя из своих ценностей, предпочтений, важных для него жизненных обстоятельств.

Как врачу поддержать самого себя?

Сообщение плохих новостей — тяжелый опыт для врача, к которому не все готовы. По большому счету, стоит выбирать врачебную специализацию и место работы так, чтобы психологическая нагрузка была посильной.

Хорошо, когда есть с кем этот опыт разделить: выговориться, получить поддержку и понимание. Кто-то обращается за профессиональной психологической помощью, у кого-то есть близкие коллеги, у кого-то друзья, готовые говорить на эту тему.

К разговору с пациентом важно готовиться, настраиваться на него. Возможно, кому-то поможет такой взгляд на ситуацию: заболевание уже есть, это, увы, неотменяемый факт, и кому-то придется об этом рассказать пациенту — так пусть это буду я, и сделаю это настолько бережно, насколько возможно.  

Чего боятся врачи?

Обычно врачи говорят: «Боюсь реакции пациента, слез, агрессии». Они не хотят иметь с этим дело во многом из-за непонимания, как им в такой ситуации быть. Они думают, что должны быстро прекратить эмоциональную реакцию, но как? Важно понимание, что выдержать эту бурю, не оставить пациента одного — это важная профессиональная деятельность, а буря — это естественная реакция, а не следствие какой-то ошибки.

Как научиться правильно общаться с пациентами?

В России в некоторых медицинских вузах постепенно начинают вводить обучение медицинской коммуникации для студентов или ординаторов. Все чаще и чаще разные клиники, как государственные, так и частные, начинают проводить корпоративное обучение для своих сотрудников. Врач может самостоятельно пройти тренинги, например, в школе «СоОбщение» Анны Сонькиной или в бесплатном клубе для молодых врачей «Soft skills в медицине», который организовали мы с Назиром Боттаевым. На английском языке можно пройти курсы при Международной ассоциации по общению в медицине (International association for communication in healthcare).

Также можно изучить литературу, например, классический учебник «Навыки общения с пациентами» (Сильверман, Кёрц и Дрейпер), который пару лет назад вышел на русском. Есть профильный международный журнал Patient education and counselling.

Еще несколько полезных материалов по теме:

Сложные разговоры с пациентамиВрач-педиатр и тренер по коммуникации Анна Сонькина о том, как отвечать на неудобные вопросы пациентов Перинатальный психолог – об общении врача с будущей мамой, когда что-то пошло не такПсихолог Мария Голяева – о том, как медикам говорить с родителями, переживающими болезнь или смерть ребенка, и не «выгореть» на работе Врач, пациент, родственники: трудности коммуникацииПсихологи — о личных, профессиональных, социальных, командных проблемах, которые препятствуют хорошей коммуникации Когда нельзя вылечить: 7 вопросов о паллиативной помощиЗачем нужна паллиативная помощь, надо ли вставать на учет и что делать, если человек или его родственники настаивают на продолжении лечения

Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Unsplash.