8-800-700-84-36 Круглосуточно
Проект благотворительного фонда
помощи хосписам «Вера»
Горячая линия
паллиативной помощи
8-800-700-84-36 Круглосуточно

Тактика терапии побочных эффектов сильных опиоидов

Какие бывают побочные эффекты от сильных анальгетиков и как с ними бороться
14 сентября 2018
Поделиться
Содержание
Тактика терапии побочных явлений опиоидов
Тактика терапии при передозировке опиоидных анальгетиков
Коморбидные состояния, требующие особого внимания при назначении опиоидов

Представляем фрагмент брошюры для врачей «Обезболивание в паллиативной помощи. Практическое руководство для врача», подготовленной благотворительным фондом «Вера». Полная версия брошюры доступна для скачивания по ссылке.

Объясните пациенту следующее:

  • Запор развивается почти у всех получающих сильные опиоиды. В меньшей степени запоры возникают при использовании ТТС фентанила и таблеток оксикодон + налоксон (таргин). Необходимо рекомендовать обязательный прием достаточного объема воды и пищи, назначать регулярное применение слабительных для всех пациентов.
  • Тошнота может возникать при начале приема сильных опиоидов или при увеличении дозы, но, как правило, постепенно нивелируется.
  • Сонливость или снижение концентрации внимания может наблюдаться при начале приема сильных опиоидов и всех психотропных препаратов или при изменении их дозы, но они часто являются временными. Предупредите пациентов, что снижение концентрации внимания может влиять на их мануальные навыки. Пациентам, получающим опиоиды и психотропные препараты, запрещено вождение автомобиля и других транспортных средств.

При осторожном титровании дозы опиоидов возникновение токсических реакций маловероятно. Токсичность выражается в сонливости, сужении зрачков, миоклонических судорогах, спутанности сознания, появлении галлюцинаций и снижении частоты дыхательных движений. Эти симптомы могут иметь и другие причины, поэтому важно тщательно анализировать историю болезни и лист назначений. Пациенты в терминальной стадии заболевания могут иметь спутанное сознание, сонливость или раздражительность в связи с рядом других причин.

Тактика терапии побочных явлений опиоидов: 

  • Седация

Прием опиоидов сопровождается седацией, которая обычно уменьшается в течение нескольких дней после начала приема опиоида. Тем, у кого седация остается выраженной или усугубляется, рекомендуется снижать дозу опиоида (если болевой синдром контролируется достаточно) или менять (ротировать) опиоидный препарат. Следует уменьшить или прекратить прием адъювантных седативных средств/анксиолитиков. Дополнительно: прием достаточного количества жидкости, форсированный диурез.

  • Тошнота/ рвота

Рекомендуется снижение дозы или замена опиоида. Также назначают дофаминергические препараты (галоперидол) и препараты с дофаминергическими дополнительными действиями (метоклопрамид), дозы смотрите в статье «Выбор обезболивающих препаратов».

У пациентов с болезнью Паркинсона необходимо избегать назначения метоклопрамида

  • Запор

Рекомендуется прием достаточного количество жидкости и пищи. С самого начала лечения опиоидами необходима терапия слабительными (если нет диареи). Облегчить опорожнение кишечника помогут слабительные осмотического действия, увеличивающие адсорбцию воды в кишечнике (лактулоза, макрогол и др.), а также средства, стимулирующие функцию толстой киш- ки (сенна, бисакодил, натрия пикосульфат) или тонкого кишечника (касторовое, вазе- линовое масло), дозы смотрите в статье «Выбор обезболивающих препаратов». При неэффективности слабительных могут помочь регулярные очистительные клизмы.

  • Зуд

Опиоиды стимулируют выброс гистамина. Лечение подразумевает снижение дозы или смену опиоида, возможно применение антигистаминных препаратов, дозы смотрите в статье «Выбор обезболивающих препаратов».

  • Галлюцинации

Рекомендуется снижение дозы или смена опиоида. Рассмотреть возможность применения нейролептиков (галоперидол), дозы смотрите в статье «Выбор обезболивающих препаратов».

  • Спутанность сознания / бред

Снижение дозы опиоида, смена опиоида, коррекция дозы нейролепиков (галоперидол), дозы смотрите в статье «Выбор обезболивающих препаратов».

  • Судороги

Рекомендуется снижение дозы или смена опиоида. Рассмотрите возможность применения бензодиазепинов, клоназепама, баклофена и др., дозы смотрите в статье «Выбор обезболивающих препаратов».

  • Брадипноэ и апноэ

Седативный эффект предшествует дыхательной недостаточности и гипоксии из-за передозировки опиоида.

Важно

При возникновении брадипноэ и апноэ необходимо прекратить применение опиоида! Открыть окна! Активизировать пациента громкой речью, похлопыванием по щекам, вдыханием нашатырного спирта.

Рекомендуется вводить налоксон в низких дозах внутривенно и медленно: разведите 1 ампулу налоксона 0,4 мг (1 мл ампула налоксона содержит 0,4 мг/ мл) в 9 мл изотонического раствора для получения конечной концентрации 0,04 мг/мл. Возможно введение дыхательных аналептиков (сульфокамфокаин, кордиамин).

При снижении частоты дыхательных движений (менее 8–10 в минуту) возможно применение антагонистов опиоидов. Однако важно помнить, что их назначение поспособствует обратному развитию всех эффектов опиоидов, включая обезболивание, поэтому возможно возвращение у пациента сильных болей.

Тактика терапии при передозировке опиоидных анальгетиков 

Препараты, вызвавшие отравление: Морфин, Омнопон, Кодеин, Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин, Тримеперидин, Фентанил Трамадол

Признаки отравления или передозировки:

  • Сужение зрачков, гиперемия кожи, кома.
  • Угнетение дыхания вплоть до остановки с резким цианозом и расширением зрачков.
  • Брадикардия, коллапс, снижение температуры тела.
  • При отравлении трамадолом возможны миоз, рвота, коллапс, кома, судороги, депрессия дыхательного центра, апноэ.

Методы оказания помощи:

  • Промывание желудка (даже при парентеральном введении препаратов), солевое слабительное или активированный уголь внутрь. Форсированный диурез с ощелачиванием крови.
  • Гемосорбция. Искусственная вентиляция легких, ингаляция кислорода, согревание тела.
  • Внутривенно: налорфин (анторфин) 3–5 мл 0,5% раствора; атропин 1–2 мл 0,1% раствора; кофеин 2 мл 10% раствора; кокарбоксилаза 50–100 мг.
  • Налоксон в/в медленно (в течение 2–3 мин) или п/к. Начальная доза 0,4 мг, при необходимости повторно с интервалами 3–5 мин до появления сознания и восстановления спонтанного дыхания, максимальная доза 10 мг; детям (начальная доза) 0,005–0,01 мг/кг.

Налоксон, налтрексон и метилналтрексон являются антагонистами опиоидов. Наиболее часто используется при передозировке опиоидов налоксон. Препарат вводят внутривенно, внутримышечно, подкожно. Эффект начинает развиваться через 1–2 минуты при внутривенном введении и через 2–5 минут при подкожном. Период полувыведения налоксона составляет один час, а продолжительность действия 15–90 минут. При необходимости возможно повторное введение. Возможные побочные эффекты налоксона: тошнота и рвота, в редких случаях артериальная гипертензия, отек легких, аритмия и остановка сердца. В связи с этим его следует назначать только при уверенности в том, что угнетение дыхания связано с применением опиоидов. Если проявления токсичности незначительны, а частота дыхания в норме, наблюдайте за состоянием пациента. Если пациент принимал опиоиды быстрого высвобождения, то эффекты их токсичности будут кратковременны. Метаболизм некоторых опиоидов (морфина и оксикодона) зависит от почечной функции, поэтому следует следить за состоянием почек.

Коморбидные состояния, требующие особого внимания при назначении опиоидов

Печеночная недостаточность

Использование морфина при печеночной недостаточности является безопасным, но возможно накопление метаболитов. Необходимо пересмотреть назначение парацетамола или НПВС — пациенты могут нуждаться в снижении дозы.

Почечная недостаточность

  • Поскольку метаболиты морфина выводятся с мочой, при почечной недостаточности он может быстро накапливаться.
  • Метаболиты оксикодона менее токсичны, в связи с чем у пациентов с начальными стадиями почечной недостаточности обезболивание может быть начато с оксикодона или же они могут быть переведены на него.
  • Поскольку фентанил не имеет активных метаболитов, использование ТТС фентанила при почечной недостаточности является предпочтительным.
  • При нарушении функции почек, а также в терминальной стадии почечной недостаточности вне зависимости от того, находится пациент на диализе или нет, необходима дополнительная осторожность при назначении опиоидов. Это в особенности важно у пациентов с быстро прогрессирующим процессом или острым ухудшением состояния.
  • НПВС при почечной недостаточности, как правило, не назначают. Тем не менее если болевой синдром вызван метастатическим поражением костей или каким-либо воспалительным процессом и может отвечать на НПВС, при неэффективности альтернативных видов обезболивания возможно осторожное использование НПВС с мониторингом функции почек.

Читайте дальше: «Обезболивание в конце жизни».

Фото на обложке: Rawpixel / Unsplash

14 сентября 2018
Поделиться
Обезболивание
Обезболивание ребенка в конце жизни

Педиатр Наталья Савва о назначении анальгетиков в последние дни жизни