Установка гастростомы пациентам с БАС: взгляд невролога — Про Паллиатив

Установка гастростомы пациентам с БАС: взгляд невролога

Depositphotos.com
Показания к установке гастростомы пациентам с боковым амиотрофическим склерозом, риски и ограничения к операции
Время чтения: 3 мин.
Depositphotos.com
12 августа 2021
Поделиться

Благотворительный фонд «Живи Сейчас» выпустил серию образовательных видео, посвященных теме чрескожной эндоскопической гастростомии для пациентов с БАС. 

Первую видеолекцию провел Лев Брылев, медицинский директор фонда «Живи сейчас», заведующий 1-м неврологическим отделением больницы имени В. М. Буянова. 

Статья подготовлена по материалам этой лекции.

Лев Брылев. Фото из личного архива

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) — установка специальной системы питания под контролем эндоскопа через переднюю брюшную стенку в желудок. Эта процедура проводится по разным показаниям, включая БАС, однако у нее есть ряд ограничений.

Показания к установке гастростомы

Цель ЧЭГ — повысить качество жизни, обеспечить пациенту с дисфагией доступ пищи, воды и лекарств, а при некоторых диагнозах даже замедлить течение болезни и продлить человеку жизнь. Гастростома переносится легче, чем назогастральный зонд, который доставляет человеку постоянный физический и психологический дискомфорт. К тому же, ее не нужно часто переустанавливать. 

Чрескожная эндоскопическая гастростомия показана пациентам с:

  • Инсультом с нарушением функции глотания;
  • Черепно-мозговыми травмами;
  • Онкологическими заболеваниями головы, шеи и пищевода;
  • Нейродегенеративными заболеваниями (в том числе, с БАС);

Исследования, посвященные связи гастростомии и выживаемости пациентов с БАС, показывают противоречивые результаты. Установка гастростомы не замедляет нарастание неврологического дефицита у пациентов с БАС. Ее использование стабилизирует массу тела и снижает риск инфекционных осложнений, связанных с аспирацией.

Гастростомические питательные трубки: развенчивая мифыГастростома используется только в конце жизни. Баллон стомы нельзя трогать. Пациента нельзя кормить сутки после установки стомы. Где здесь миф, а где правда?

Также, согласно исследованиям, гастростомия у пациентов с дисфагией при боковом амиотрофическом склерозе не снижает качество жизни, а в большинстве случаев повышает его. У многих пациентов с БАС на определенном этапе болезни приемы пищи могут растягиваться на несколько часов или на весь день, потому что человеку трудно глотать. В этот процесс включены не только сами пациенты, но и ухаживающие за ними близкие, поэтому установка гастростомы облегчает жизнь не только пациенту, но и его семье — за счет сокращения времени потребления пищи.

Пациенты с БАС часто боятся стать обузой для семьи. Соответственно, установка гастростомы уменьшит тревогу, связанную с едой, поскольку аспирация — крайне неприятный момент во время приема пищи. Люди, у которых нарушена функция глотания, в какой-то момент просто начинают бояться есть, поперхнуться, задохнуться, закашляться. Если эти риски устранить, они будут чувствовать себя спокойнее. 

Каждый год в нашем отделении мы устанавливаем около 60 гастростом. У 80% людей стабилизируется масса тела. Больше чем у 90% людей улучшается качество жизни: пропадает чувство голода, ускоряется прием пищи. Также пациенты отмечают, что гастростома удобнее назогастрального зонда.

Пациенту с БАС показана гастростомия при снижении веса на 10% по причине дисфагии, по сравнению с весом до болезни. Нужно учитывать, что для БАС характерен гиперметаболизм, и это также может привести к потере веса, даже когда дисфагии нет. 

Пациенту необходимо предложить гастростомию, если показатель жизненной емкости легких приближается к 50%. 

Риски и ограничения при установке гастростомы пациентам с БАС

Европейские исследователи подразделяют все риски на несколько зон: зеленую, желтую и красную. В двух последних случаях риск может превышать пользу гастростомии и пациентам могут в ней отказать.

Риск определяется по таким показателям, как:

  • Жизненная емкость легких — более 50%. Показатель связан с мышцами диафрагмы: жизненная емкость легких падает менее чем на 15% при принятии положения лежа из-за увеличения внутрибрюшного давления. Поэтому жизненную емкость легких пациента нужно измерять в положениях и сидя и лежа. Если разница больше, чем 15% — это указывает на слабость мышц диафрагмы. Сатурация в артериальной крови в спокойном состоянии должна быть выше 94%, напряжение углекислого газа — менее 45%, уровень бикарбоната — менее 27 миллимоль на литр;
  • Пациент может пролежать на спине 20 минут. Пациентам с ослабленной диафрагмой бывает тяжело лежать — увеличивается внутрибрюшное давление, из-за этого диафрагме сложно преодолевать его сопротивление на вдохе. Дыхание значительно затрудняется у людей в положении лежа на спине. Если человек может пролежать 20 минут горизонтально — это значит, что мышцы диафрагмы достаточно сильные и это говорит о более низких рисках в проведении манипуляции.

Эти показатели указывают, есть ли нарушения дыхания и насколько они выражены. Если они находятся в зеленой зоне, то операцию можно провести с минимальным риском. Но если один из этих показателей отклонен от нормы (пациент уже перешел в «желтую» зону) и появляются лабораторные признаки (повышение напряжения углекислого газа в артериальной крови выше 45 мм ртутного столба), то пациенту обычно отказывают в проведении операции. 

Энтеральное питание, методики проведения, демонстрация клинического случаяМетодики и способы проведения энтерального питания, показания и противопоказания для проведения того или иного варианта нутритивной поддержки у тяжелобольных детей

В редких случаях, после долгого обсуждения с семьей и самим пациентом, мы можем пойти на операцию, указав на высокий риск осложнений во время операционного вмешательства. У нас был опыт установки гастростомы пациентам с грубо нарушенной функцией дыхания: течение их болезни после операции может ускориться.

Лучше рассказать пациенту и его близким о возможности установить гастростому на ранних этапах заболевания, чтобы обсудить все заранее и провести операцию в плановом порядке, без дополнительных рисков. 

Кроме проблем с дыханием, ограничениями к этой операции являются:

  • Пожилой возраст;
  • Наличие сопутствующих заболеваний;
  • Выраженная слабость дыхательной мускулатуры;
  • Анатомические особенности (особенности расположения желудка, перенесенные ранее операции на брюшной полости);
  • Кахексия (например, пациент из-за нарушенной функции глотания не ел несколько дней, риски крайне высокие в связи с водно-электролитными нарушениями, их нужно компенсировать перед операцией);
  • Использование неинвазивной вентиляции легких более 18 часов в сутки.
Важно

Установка гастростомы — необязательная процедура для пациентов с БАС. Каждый случай нужно рассматривать индивидуально, важно учитывать волю пациента. Если у человека есть существенные противопоказания, лучше использовать альтернативные методы — назогастральный зонд или внутривенное парентеральное питание. Они доставят человеку больший дискомфорт, но не приведут к ускорению течения болезни после операции.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.

12 августа 2021
Поделиться

Горячая линия помощи неизлечимо больным людям

Если вам или вашим близким срочно необходимо обезболивание, помощь хосписа, консультация по уходу или поддержка психолога.

8-800-700-84-36

Круглосуточно, бесплатно

Парентеральное питание и гидратация в паллиативной помощи

Как оценить нутритивный статус паллиативного пациента, рассчитать его потребность в нутриентах, как и чем кормить, как профилактировать дегидратацию

Подробнее
Симптоматическое лечение
Парентеральное питание и гидратация в паллиативной помощи

Как оценить нутритивный статус паллиативного пациента, рассчитать его потребность в нутриентах, как и чем кормить, как профилактировать дегидратацию

Стационарный кислородный концентратор: особенности выбора

Объясняем, на что обратить внимание и почему срок и условия гарантии на прибор важнее его заявленного ресурса работы

Подробнее
Взрослые
Стационарный кислородный концентратор: особенности выбора

Объясняем, на что обратить внимание и почему срок и условия гарантии на прибор важнее его заявленного ресурса работы

Взрослые
Вебинар: Нутриционная поддержка при БАС

Причины недостаточности питания при БАС, необходимость изменения консистенции и калорийности пищи, использовании загустителя и лечебное питание при БАС

Жить дольше и лучше при БАС: доказанные методы

Рилузол продлевает жизнь, дыхательная гимнастика увеличивает жизнеемкость легких, а музыкальная терапия положительно влияет на речь. Что еще нужно знать о методах помощи при БАС?

Подробнее
Важно
Жить дольше и лучше при БАС: доказанные методы

Рилузол продлевает жизнь, дыхательная гимнастика увеличивает жизнеемкость легких, а музыкальная терапия положительно влияет на речь. Что еще нужно знать о методах помощи при БАС?

Мужья и жены людей с боковым амиотрофическим склерозом рассказывают о семье, любви и трудностях

В Международный день БАС портал "Такие дела" опубликовал истории семей, столкнувшихся с серьезным испытанием болезнью: истории про их борьбу, надежду, мудрость и любовь

Подробнее
Важно
Мужья и жены людей с боковым амиотрофическим склерозом рассказывают о семье, любви и трудностях

В Международный день БАС портал "Такие дела" опубликовал истории семей, столкнувшихся с серьезным испытанием болезнью: истории про их борьбу, надежду, мудрость и любовь

Жить дольше и лучше при БАС: доказанные методы

Рилузол продлевает жизнь, дыхательная гимнастика увеличивает жизнеемкость легких, а музыкальная терапия положительно влияет на речь. Что еще нужно знать о методах помощи при БАС?

Подробнее
Неврологические проблемы
Жить дольше и лучше при БАС: доказанные методы

Рилузол продлевает жизнь, дыхательная гимнастика увеличивает жизнеемкость легких, а музыкальная терапия положительно влияет на речь. Что еще нужно знать о методах помощи при БАС?

Мужья и жены людей с боковым амиотрофическим склерозом рассказывают о семье, любви и трудностях

В Международный день БАС портал "Такие дела" опубликовал истории семей, столкнувшихся с серьезным испытанием болезнью: истории про их борьбу, надежду, мудрость и любовь

Подробнее
Неврологические проблемы
Мужья и жены людей с боковым амиотрофическим склерозом рассказывают о семье, любви и трудностях

В Международный день БАС портал "Такие дела" опубликовал истории семей, столкнувшихся с серьезным испытанием болезнью: истории про их борьбу, надежду, мудрость и любовь

Парентеральное питание и гидратация в паллиативной помощи

Как оценить нутритивный статус паллиативного пациента, рассчитать его потребность в нутриентах, как и чем кормить, как профилактировать дегидратацию

Подробнее
Симптоматическое лечение
Парентеральное питание и гидратация в паллиативной помощи

Как оценить нутритивный статус паллиативного пациента, рассчитать его потребность в нутриентах, как и чем кормить, как профилактировать дегидратацию

Назогастральный зонд: постановка, правила кормления, профилактика осложнений

Техника постановки зонда, возможные осложнения и их профилактика

Подробнее
Стационарный кислородный концентратор: особенности выбора

Объясняем, на что обратить внимание и почему срок и условия гарантии на прибор важнее его заявленного ресурса работы

Подробнее
Проблемы с дыханием
Стационарный кислородный концентратор: особенности выбора

Объясняем, на что обратить внимание и почему срок и условия гарантии на прибор важнее его заявленного ресурса работы

Питание и проблемы ЖКТ
Вебинар: Нутриционная поддержка при БАС

Причины недостаточности питания при БАС, необходимость изменения консистенции и калорийности пищи, использовании загустителя и лечебное питание при БАС

Портал «Про паллиатив» — крупнейший информационный проект в стране, посвященный помощи неизлечимо больным людям и их родным Мы помогаем родственникам тяжелобольных людей разобраться в том, как ухаживать за ними дома, как добиться поддержки от государства и как пережить расставание, а медикам — пополнять свои знания о паллиативной помощи.

Почему это важно