Установка гастростомы пациентам с БАС: взгляд невролога — Про Паллиатив

Установка гастростомы пациентам с БАС: взгляд невролога

Depositphotos.com
Показания к установке гастростомы пациентам с боковым амиотрофическим склерозом, риски и ограничения к операции
Время чтения: 3 мин.
Depositphotos.com
Поделиться
12 августа 2021
Поделиться

Благотворительный фонд «Живи Сейчас» выпустил серию образовательных видео, посвященных теме чрескожной эндоскопической гастростомии для пациентов с БАС. 

Первую видеолекцию провел Лев Брылев, медицинский директор фонда «Живи сейчас», заведующий 1-м неврологическим отделением больницы имени В. М. Буянова. 

Статья подготовлена по материалам этой лекции.

Лев Брылев. Фото из личного архива

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) — установка специальной системы питания под контролем эндоскопа через переднюю брюшную стенку в желудок. Эта процедура проводится по разным показаниям, включая БАС, однако у нее есть ряд ограничений.

Показания к установке гастростомы

Цель ЧЭГ — повысить качество жизни, обеспечить пациенту с дисфагией доступ пищи, воды и лекарств, а при некоторых диагнозах даже замедлить течение болезни и продлить человеку жизнь. Гастростома переносится легче, чем назогастральный зонд, который доставляет человеку постоянный физический и психологический дискомфорт. К тому же, ее не нужно часто переустанавливать. 

Чрескожная эндоскопическая гастростомия показана пациентам с:

  • Инсультом с нарушением функции глотания;
  • Черепно-мозговыми травмами;
  • Онкологическими заболеваниями головы, шеи и пищевода;
  • Нейродегенеративными заболеваниями (в том числе, с БАС);

Исследования, посвященные связи гастростомии и выживаемости пациентов с БАС, показывают противоречивые результаты. Установка гастростомы не замедляет нарастание неврологического дефицита у пациентов с БАС. Ее использование стабилизирует массу тела и снижает риск инфекционных осложнений, связанных с аспирацией.

Гастростомические питательные трубки: развенчивая мифыГастростома используется только в конце жизни. Баллон стомы нельзя трогать. Пациента нельзя кормить сутки после установки стомы. Где здесь миф, а где правда?

Также, согласно исследованиям, гастростомия у пациентов с дисфагией при боковом амиотрофическом склерозе не снижает качество жизни, а в большинстве случаев повышает его. У многих пациентов с БАС на определенном этапе болезни приемы пищи могут растягиваться на несколько часов или на весь день, потому что человеку трудно глотать. В этот процесс включены не только сами пациенты, но и ухаживающие за ними близкие, поэтому установка гастростомы облегчает жизнь не только пациенту, но и его семье — за счет сокращения времени потребления пищи.

Пациенты с БАС часто боятся стать обузой для семьи. Соответственно, установка гастростомы уменьшит тревогу, связанную с едой, поскольку аспирация — крайне неприятный момент во время приема пищи. Люди, у которых нарушена функция глотания, в какой-то момент просто начинают бояться есть, поперхнуться, задохнуться, закашляться. Если эти риски устранить, они будут чувствовать себя спокойнее. 

Каждый год в нашем отделении мы устанавливаем около 60 гастростом. У 80% людей стабилизируется масса тела. Больше чем у 90% людей улучшается качество жизни: пропадает чувство голода, ускоряется прием пищи. Также пациенты отмечают, что гастростома удобнее назогастрального зонда.

Пациенту с БАС показана гастростомия при снижении веса на 10% по причине дисфагии, по сравнению с весом до болезни. Нужно учитывать, что для БАС характерен гиперметаболизм, и это также может привести к потере веса, даже когда дисфагии нет. 

Пациенту необходимо предложить гастростомию, если показатель жизненной емкости легких приближается к 50%. 

Риски и ограничения при установке гастростомы пациентам с БАС

Европейские исследователи подразделяют все риски на несколько зон: зеленую, желтую и красную. В двух последних случаях риск может превышать пользу гастростомии и пациентам могут в ней отказать.

Риск определяется по таким показателям, как:

  • Жизненная емкость легких — более 50%. Показатель связан с мышцами диафрагмы: жизненная емкость легких падает менее чем на 15% при принятии положения лежа из-за увеличения внутрибрюшного давления. Поэтому жизненную емкость легких пациента нужно измерять в положениях и сидя и лежа. Если разница больше, чем 15% — это указывает на слабость мышц диафрагмы. Сатурация в артериальной крови в спокойном состоянии должна быть выше 94%, напряжение углекислого газа — менее 45%, уровень бикарбоната — менее 27 миллимоль на литр;
  • Пациент может пролежать на спине 20 минут. Пациентам с ослабленной диафрагмой бывает тяжело лежать — увеличивается внутрибрюшное давление, из-за этого диафрагме сложно преодолевать его сопротивление на вдохе. Дыхание значительно затрудняется у людей в положении лежа на спине. Если человек может пролежать 20 минут горизонтально — это значит, что мышцы диафрагмы достаточно сильные и это говорит о более низких рисках в проведении манипуляции.

Эти показатели указывают, есть ли нарушения дыхания и насколько они выражены. Если они находятся в зеленой зоне, то операцию можно провести с минимальным риском. Но если один из этих показателей отклонен от нормы (пациент уже перешел в «желтую» зону) и появляются лабораторные признаки (повышение напряжения углекислого газа в артериальной крови выше 45 мм ртутного столба), то пациенту обычно отказывают в проведении операции. 

Энтеральное питание, методики проведения, демонстрация клинического случаяМетодики и способы проведения энтерального питания, показания и противопоказания для проведения того или иного варианта нутритивной поддержки у тяжелобольных детей

В редких случаях, после долгого обсуждения с семьей и самим пациентом, мы можем пойти на операцию, указав на высокий риск осложнений во время операционного вмешательства. У нас был опыт установки гастростомы пациентам с грубо нарушенной функцией дыхания: течение их болезни после операции может ускориться.

Лучше рассказать пациенту и его близким о возможности установить гастростому на ранних этапах заболевания, чтобы обсудить все заранее и провести операцию в плановом порядке, без дополнительных рисков. 

Кроме проблем с дыханием, ограничениями к этой операции являются:

  • Пожилой возраст;
  • Наличие сопутствующих заболеваний;
  • Выраженная слабость дыхательной мускулатуры;
  • Анатомические особенности (особенности расположения желудка, перенесенные ранее операции на брюшной полости);
  • Кахексия (например, пациент из-за нарушенной функции глотания не ел несколько дней, риски крайне высокие в связи с водно-электролитными нарушениями, их нужно компенсировать перед операцией);
  • Использование неинвазивной вентиляции легких более 18 часов в сутки.
Важно

Установка гастростомы — необязательная процедура для пациентов с БАС. Каждый случай нужно рассматривать индивидуально, важно учитывать волю пациента. Если у человека есть существенные противопоказания, лучше использовать альтернативные методы — назогастральный зонд или внутривенное парентеральное питание. Они доставят человеку больший дискомфорт, но не приведут к ускорению течения болезни после операции.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.

Поделиться
12 августа 2021
Поделиться
Парентеральное питание и гидратация в паллиативной помощи

Как оценить нутритивный статус паллиативного пациента, рассчитать его потребность в нутриентах, как и чем кормить, как профилактировать дегидратацию

Подробнее
Симптоматическое лечение
Парентеральное питание и гидратация в паллиативной помощи

Как оценить нутритивный статус паллиативного пациента, рассчитать его потребность в нутриентах, как и чем кормить, как профилактировать дегидратацию

Стационарный кислородный концентратор: особенности выбора

Объясняем, на что обратить внимание и почему срок и условия гарантии на прибор важнее его заявленного ресурса работы

Подробнее
Специалистам
Стационарный кислородный концентратор: особенности выбора

Объясняем, на что обратить внимание и почему срок и условия гарантии на прибор важнее его заявленного ресурса работы

Специалистам
Вебинар: Нутриционная поддержка при БАС

Причины недостаточности питания при БАС, необходимость изменения консистенции и калорийности пищи, использовании загустителя и лечебное питание при БАС

Жить дольше и лучше при БАС: доказанные методы

Рилузол продлевает жизнь, дыхательная гимнастика увеличивает жизнеемкость легких, а музыкальная терапия положительно влияет на речь. Что еще нужно знать о методах помощи при БАС?

Подробнее
Важно
Жить дольше и лучше при БАС: доказанные методы

Рилузол продлевает жизнь, дыхательная гимнастика увеличивает жизнеемкость легких, а музыкальная терапия положительно влияет на речь. Что еще нужно знать о методах помощи при БАС?

Мужья и жены людей с боковым амиотрофическим склерозом рассказывают о семье, любви и трудностях

В Международный день БАС портал "Такие дела" опубликовал истории семей, столкнувшихся с серьезным испытанием болезнью: истории про их борьбу, надежду, мудрость и любовь

Подробнее
Важно
Мужья и жены людей с боковым амиотрофическим склерозом рассказывают о семье, любви и трудностях

В Международный день БАС портал "Такие дела" опубликовал истории семей, столкнувшихся с серьезным испытанием болезнью: истории про их борьбу, надежду, мудрость и любовь

Жить дольше и лучше при БАС: доказанные методы

Рилузол продлевает жизнь, дыхательная гимнастика увеличивает жизнеемкость легких, а музыкальная терапия положительно влияет на речь. Что еще нужно знать о методах помощи при БАС?

Подробнее
Неврологические проблемы
Жить дольше и лучше при БАС: доказанные методы

Рилузол продлевает жизнь, дыхательная гимнастика увеличивает жизнеемкость легких, а музыкальная терапия положительно влияет на речь. Что еще нужно знать о методах помощи при БАС?

Мужья и жены людей с боковым амиотрофическим склерозом рассказывают о семье, любви и трудностях

В Международный день БАС портал "Такие дела" опубликовал истории семей, столкнувшихся с серьезным испытанием болезнью: истории про их борьбу, надежду, мудрость и любовь

Подробнее
Неврологические проблемы
Мужья и жены людей с боковым амиотрофическим склерозом рассказывают о семье, любви и трудностях

В Международный день БАС портал "Такие дела" опубликовал истории семей, столкнувшихся с серьезным испытанием болезнью: истории про их борьбу, надежду, мудрость и любовь

Парентеральное питание и гидратация в паллиативной помощи

Как оценить нутритивный статус паллиативного пациента, рассчитать его потребность в нутриентах, как и чем кормить, как профилактировать дегидратацию

Подробнее
Симптоматическое лечение
Парентеральное питание и гидратация в паллиативной помощи

Как оценить нутритивный статус паллиативного пациента, рассчитать его потребность в нутриентах, как и чем кормить, как профилактировать дегидратацию

Назогастральный зонд: постановка, правила кормления, профилактика осложнений

Техника постановки зонда, возможные осложнения и их профилактика

Подробнее
Стационарный кислородный концентратор: особенности выбора

Объясняем, на что обратить внимание и почему срок и условия гарантии на прибор важнее его заявленного ресурса работы

Подробнее
Проблемы с дыханием
Стационарный кислородный концентратор: особенности выбора

Объясняем, на что обратить внимание и почему срок и условия гарантии на прибор важнее его заявленного ресурса работы

Питание и проблемы ЖКТ
Вебинар: Нутриционная поддержка при БАС

Причины недостаточности питания при БАС, необходимость изменения консистенции и калорийности пищи, использовании загустителя и лечебное питание при БАС

Портал «Про паллиатив» — крупнейший информационный проект в стране, посвященный помощи неизлечимо больным людям и их родным Мы помогаем родственникам тяжелобольных людей разобраться в том, как ухаживать за ними дома, как добиться поддержки от государства и как пережить расставание, а медикам — пополнять свои знания о паллиативной помощи.

Почему это важно