Важно
Этот материал предназначен только для медицинских специалистов. Продолжая чтение, вы подтверждаете, что таковым являетесь.
Павел Бурыкин, руководитель службы сопровождения случая (дети) благотворительного фонда «Вера», врач выездной службы Первого детского хосписа рассказал о том, как отвечать на вопросы пациентов и их близких, связанные с использованием сильнодействующих обезболивающих.
«Каждый раз, когда я назначаю ребенку опиоидные анальгетики, мне приходится объяснять родителям, а иногда и самому ребенку, если это уже подросток, что их страхи и предубеждения — безосновательны. Я расскажу об основных вопросах, которые волнуют пациентов и их близких, а иногда вызывают опасения и у самих врачей».
Правда ли, что опиоидные анальгетики сокращают срок жизни?
Срок жизни сокращают не сами препараты, а то, как их используют.
«Люди, принимающие наркотики чаще всего умирают от быстрого, бесконтрольного повышения дозы (еще есть много моментов, связанных, например, с антисанитарией, но их мы не рассматриваем). При применении препарата под контролем специалиста такой проблемы не должно возникать в принципе.
Опиоидные препараты для купирования боли принимаются в значительно меньших дозах:
Если пересчитать на морфин, то:
Наркоман принимает примерно 3 г в сутки.
При обезболивании 1 г — это уже очень большая доза, встречающаяся крайне редко. У детей доза может быть 3-6 мг 6 раз в день».
Когда у пятилетнего Вани с лейкозом появился болевой синдром, его мама стала давать ему ибупрофен — он безрецептурный и действительно применяется при терапии слабой боли (I ступень лестницы обезболивания ВОЗ). Но боль усиливалась, и, чтобы купировать ее, нужно было увеличивать дозу препарата.
Я объяснил маме Вани, что ибупрофен угнетает кроветворение, то есть действует, по сути, так же как опухоль. Таким образом, в ситуации Вани, именно ибупрофен скорее станет причиной сокращения жизни, потому что усугубляет течение основного заболевания.
Мы убрали уже ставшие довольно большими дозы ибупрофена и начали прием минимальных доз морфина.
Опиоидные анальгетики подавляют дыхание?
Правильно рассчитанная стартовая доза опиоидных анальгетиков или правильное повышение дозировки не влияет на дыхание.
Такой побочный эффект, как остановка дыхания, возникает только в том случае, если концентрация препарата в крови возрастает очень быстро. Например, при быстром бесконтрольном повышении дозы, люди, принимающие наркотики, действительно умирают от того, что «забывают», как дышать — дыхательные рецепторы перестают чувствовать углекислый газ, а именно насыщение углекислым газом крови заставляет нас делать вдох.
При постепенном повышении дозировки остановка дыхания невозможна, потому что организм постепенно адаптируется к препарату.
Важно
У морфина нет «потолочной» дозы. Например, если доза парацетамола превысит 4 г в сутки, это может привести к некрозу печени. Дозу морфина можно увеличивать бесконечно, при условии постепенного, планового увеличения дозы.
Специалисту нужно четко соблюдать механизм расчета, чтобы не случилось резкого повышения концентрации препарата в крови.
Подробнее читайте о подборе дозировки для детей в книге фонда «Детский паллиатив».
Рассчитать дозировку для взрослого человека можно с помощью калькулятора.
В моей практике была 16-летняя Лена. Видео с ней мне прислали коллеги, попросившие помощи.
Лене по ошибке назначили пролонгированную форму морфина, а применять сказали, как морфин короткого действия. Она принимала его несколько раз в сутки, и в результате в какой-то момент концентрация препарата в крови резко выросла.
Девочка была в состоянии сильного наркотического опьянения со значительным изменением дыхания.
Ее состояние удалось стабилизировать (вкололи налоксон). Мы все пересчитали и сделали новое назначение.
Говорят, что опиоидные анальгетики вызывают тошноту. Это так?
Это действительно так: тошнота появляется в 25% случаев, но обычно она заканчивается через 5-7 дней.
Именно поэтому каждый раз, назначая опиоиды, врач должен назначать и противорвотное. Примерно через неделю необходимость в нем отпадет, а человек будет обезболен.
К сожалению, часто я встречал такие ситуации, когда специалист не назначал противорвотное: у ребенка сильные боли, ему дают морфин, и его тошнит. Тошнота и рвота, безусловно, влияют на качество жизни, и родители отказываются от приема препарата, надеясь, что достигнут того же эффекта с обычными обезболивающими.
Приходится объяснять и что обезболить без морфина в некоторых случаях невозможно, и что тошнота продлится недолго.
Я работал с семилетней Аленой с опухолью центральной нервной системы. Она вернулась домой из больницы после окончания лечения с сильными болями. Обезболивали девочку с помощью НПВС, и, когда я поднял вопрос замены обезболивающих препаратов на опиоидные анальгетики, встретил очень жесткое сопротивление со стороны мамы.
Выяснилось, что нейрохирург уже назначал трамадол, после которого ребенка рвало “постоянно и очень страшно”.
Я объяснил маме, что такого эффекта мы не доспустим благодаря противорвотным препаратам. И вскоре Алена была качественно обезболена.
Опиоидные анальгетики вызывают запор
Опиоиды действительно снижают перистальтику гладкой мускулатуры кишечника. Запор — обычный и длительный побочный эффект приема опиоидных препаратов.
Большинства проблем удастся избежать, если назначать вместе с морфином слабительные препараты.
Опиоидные анальгетики вызывают наркотическую зависимость?
Опиоиды действительно вызывают привыкание. Но, во-первых, в большинстве случаев для сохранения качества жизни человека необходимо обезболить. А во-вторых, скорее всего, отменять препарат не придется, а значит, зависимости или «ломки» не будет.
Важно
Отменить опиоидные препараты возможно. Если в лекарстве нет больше необходимости, есть определенные схемы отмены, которые помогут аккуратно и без последствий закончить прием препарата.
Пример: обезболивание детей с тяжелыми поражениями центральной нервной системы при вывихах тазобедренных суставов.
Чаще всего, когда боль возникает, пациент, его близкие или родители еще не поняли, что излечение невозможно. Скорее всего, разговора о выборе пути еще не было. Поэтому основное, что специалист должен объяснить: сейчас, в моменте, перед нами стоит выбор: морфин или боль.
Совсем недавно я работал с шестилетним Павликом с опухолью ЦНС в области ствола головного мозга. Сейчас они с мамой уехали на Сахалин к бабушке и дедушке Павлика. Поэтому мне важно было подготовить маму к тому, что их ждет. В том числе мы обсудили вопрос морфина.
Для нее самым страшным казалось, что ее ребенок будет «как наркоман». К тому же, несмотря на понимание диагноза, принять прогноз для своего сына она была не готова, надеялась, что все обойдется, опухоль перестанет расти, и Павлик будет жить.
Я не могу разрушать надежду, иногда это единственное, что поддерживает родителя умирающего ребенка. Но мы проговорили самый тяжелый сценарий, чтобы она была к нему готова, чтобы, если Павлику станет хуже, она смогла ему помочь.
Разговор с мамой Павлика был долгий и обстоятельный, мы обсудили все мифы и предубеждения о морфине и в результате договорились, что, когда необходимая Павлику дозировка ибупрофена поднимется до 4 таблеток, они заменят его на морфин, который мама купила перед отъездом.
Ни я, ни кто-либо еще, не можем знать, как быстро будет расти у Павлика опухоль. Но я знаю точно, что рано или поздно морфин ему понадобится. И очень важно, что в этот момент он не останется необезболенным.
Опиоидные анальгетики вызывают седативный эффект? Неужели человек проведет оставшееся время во сне?
Угнетение сознания обычно проходит в течение нескольких дней после начала приема морфина или повышения дозы.
Поиск оптимальной дозы препарата — задача врача, и это всегда процесс: назначить дозу, посмотреть на эффект, уменьшить или еще увеличить, затем скорректировать снова.
Если человек взрослый или подросток, с ним можно обсудить его предпочтения: боль не уйдет полностью, зато вы больше времени проведете в сознании, или наоборот.
У Алексея была саркома и сильные нейропатические боли. Ему было уже 15 лет, и он прекрасно понимал, что с ним и к чему все идет. В таких ситуациях, как у Алексея, чтобы полностью купировать боль, дозировку приходится повышать быстро и часто. Поэтому организм, по сути, практически всегда находится в процессе адаптации к новой дозировке, а значит, человек почти всегда спит.
Алексей не хотел провести последние дни жизни во сне, он хотел проводить время с близкими, ездить к бабушке на дачу и играть в компьютерные игры с младшим братом. Поэтому просил не увеличивать дозу «пока боль до 4 баллов, терпеть можно». Он выбрал быть в сознании и определил для себя уровень боли с которым готов был ради этого мириться.
«Во всем мире опиоидные анальгетики — золотой стандарт лечения хронической боли, — говорит Павел, — Нужно уметь работать с этими препаратами и понимать, как говорить о них с пациентами и их близкими. Потому что никто не должен страдать от боли»
Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.
Этот материал оказался полезным?
