Мы продолжаем публиковать перевод ключевых мыслей книги Риты Чарон «Нарративная медицина: почитание историй болезни» (Narrative Medicine: Honoring the Stories of Illness). Первую и вторую части вы можете прочитать по ссылкам.
Третью главу мы разделили на три блока. Это первый из них.
Внимательное чтение
Нарративное обучение — обучение чтению и письму — повышает клиническую эффективность. Развивая нарративные навыки, медицинские работники становятся более внимательными к своим пациентам, чуткими к их переживаниям, точными в интерпретации историй болезни, учатся лучше рефлексировать свою собственную практику.
Врач должен уметь слышать и понимать все: слова и молчание, метафоры и намеки пациента. Он должен быть переводчиком между языком тела и языком «я», которые часто хранят секреты друг от друга.
Нарративные навыки развивают клиническое воображение, эмпатию, тренируют концентрацию внимания и помогают осознать этические аспекты клинических ситуаций. Все это ведет к повышению профессиональных компетенций медицинского специалиста.
Удивительно, как судьба истории зависит от слушателя, от его характера и предыдущего опыта, от того, как он позиционирует себя по отношению к этой истории и к тому, кто ее рассказывает, кем он выступает, помощником, критиком или в нем сильнее желание развлечься (или отвлечься).
Как читатель в отношении книги, так и врач в отношении пациента использует свое «Я», создавая дискурс, контекст истории, придавая ей новый смысл.Жорж ПулеЖорж Пуле (1902–1991) — бельгийский литературовед, представитель Женевской школы. Изучал, как авторское сознание выражается через категории времени и пространства в литературе. Рассматривал произведение как отражение внутреннего мира писателя, а чтение — как диалог с этим миром.утверждал в 1972 году: «Удивительный факт — между вами и книгой исчезают барьеры. Вы находитесь внутри нее, а она — внутри вас; больше нет ни внешнего, ни внутреннего». Подобные утверждения повторяются и актуализируются в современных исследованиях.
Нарративная медицина, опираясь на традицию и современную теорию, превращает клиническую практику в осмысленный диалог, где история болезни — это не просто симптомы, а живой рассказ, требующий чуткого и квалифицированного «прочтения».
Как читать книгу
В своем эссе «Как следует читать книгу?» Вирджиния ВулфВирджиния Вульф (1882–1941) Английская писательница-модернист, литературный критик. В эссе «Как читать книгу?» (из сборника «The Common Reader») предлагает индивидуальный подход к чтению: призывала доверять собственному восприятию, избегая навязанных оценок, и рассматривала чтение как диалог с автором. Подчеркивала, что чтение — это искусство, требующее чуткости и независимого суждения. отвечает на свой собственный вопрос: «Но если вы распахнете свое сознание как можно шире, то знаки и намеки почти сверхчувственной тонкости в извивах и закоулках первых же фраз перенесут вас в мир существа, не похожего на всех остальных».
Хороший читатель может и понять содержание текста, и определить его структурные аспекты, которые придают ему смысл.
Мы не стремимся обучать студентов-медиков и медицинских работников сложностям теории литературы или даже критике конкретных произведений. Мы хотим, чтобы они поняли самих себя как читателей и получили навыки, позволяющие более глубоко понимать истории пациентов.
Читательская позиция основана на характере и поведении как самого читателя, так и характере и поведении рассказчика. Каждое чтение — уникально, поскольку основано на взаимодействии рассказчика и читателя.
Неопытные читатели, такие как студенты-медики и медицинские работники, которые приходят на наши семинары, часто впервые обнаруживают, что истории, прочитанные серьезно и со знанием дела, проникают им в душу и влияют на то, что они думают, что делают и кем, в конечном счете, они являются.
На время чтения недоверие утихает, а вымышленные события воспринимаются как правдоподобные. Хороший читатель развивает когнитивные способности и воображение, чтобы представить себе в реалистичной форме то, что автор или рассказчик пытается передать.
Что особенно важно для нас, медицинских специалистов, — читатель становится активным инструментом создания текста. Мир текста не существует, пока он не будет воспринят, воображен и испытан на себе отдельным читателем.
Благодаря когнитивным и образным процессам трансформации и слияния читателя с рассказчиком и его историей достигается интерсубъективность — способность видеть мир с позиции другого человека.
Как пишет Вирджиния Вулф в книге «Как следует читать книгу?» «Читать роман — трудное и сложное искусство. Нужно обладать не только большой тонкостью восприятия, но и большой смелостью воображения». Под смелостью воображения понимается смелость отказаться от собственного целостного восприятия мира ради неисследованной, неизведанной, потенциально изменчивой точки зрения другого человека. Для медицинского специалиста этот процесс вовсе не означает необходимость переживать тяжелое испытание наравне с пациентом или испытывать к нему жалость. Это значит — увидеть мир с точки зрения пациента и опосредованно переживать события с его позиции.
Я пытаюсь развить те когнитивные способности и воображение, которые необходимы одному человеку, чтобы воспринимать и ценить представления — и, следовательно, реальность — другого человека. Будь то в изобразительном искусстве, художественном тексте или устной речи пациента в кабинете.
Когда я говорю, что из хороших читателей получаются хорошие врачи, я имею в виду совершенно особый тип читателей.
«Внимательное чтение» — это вид чтения при котором читатель по привычке обращает внимание не только на слова и сюжет, но и на все аспекты текста. Этот навык вырабатывается со временем.
Я разработала своего рода упражнение для чтения текстов, в котором читатель изучает пять аспектов:
-
Контекст
-
Форма
-
Время
-
Сюжет
-
Мотивация
Мое упражнение помогает по-новому видеть тексты даже неопытным читателям. Оно эффективно, независимо от того, какой перед вами текст: короткий рассказ, роман, научная статья, больничная карта или запись, сделанная студентом-медиком. Дальше мы разберем каждый из этих аспектов.
Общение врачей с пациентами
Врач Анна Сонькина о том, как научить врачей общению с пациентами на равных и убедить антипрививочника поставить вакцину
Контекст
Первым делом в процессе чтения читатель формулирует контекст истории: откуда взялся этот текст? Как он появился? На какие вопросы он отвечает? Как именно он на них отвечает? Ответы на эти вопросы напрямую влияют на понимание и интерпретацию текста.
Статья, опубликованная в медицинском журнале Новой Англии, вызывает гораздо больше доверия, чем статья в медицинском журнале-однодневке. А рассказ из десятого сборника рассказов знаменитого автора будет восприниматься совсем иначе, нежели первый рассказ автора-новичка, опубликованный в интернете. Отчет, написанный интерном в июле и в мае следующего года будут читаться и восприниматься совершенно по-разному, ведь практический опыт автора значительно вырастет.
У каждого процесса чтения есть свои рамки, зависящие, конечно, от текста, но также и от ситуаций, в которой автор создавал текст, а читатель его потреблял — личной, временной и культурной.
Читателю важно разобраться и с тем, что автор оставил в тексте, а что — за его пределами. О чем не говорится напрямую или вообще умалчивается? Например, романы Джейн ОстинДжейн Остин (1775–1817) Английская писательница, классик английской литературы. Мастер социально-психологического романа. Писала о жизни английского дворянства конца XVIII — начала XIX века, с тонкой иронией исследуя вопросы брака, социального статуса и морали. Основные произведения: «Гордость и предубеждение», «Эмма», «Разум и чувства». оказывают еще более сильное воздействие, предоставляя читателям самим заполнять возмутительные пробелы, связанные с гендерной и классовой несправедливостью. А рассказ Эрнеста ХемингуэяЭрнест Хемингуэй (1899–1961) Американский писатель, лауреат Нобелевской премии по литературе (1954). Представитель «потерянного поколения». Мастер лаконичного, сдержанного стиля («теория айсберга»). Ключевые произведения: «Прощай, оружие!», «По ком звонит колокол», «Старик и море». В центре его творчества — темы мужества, чести и стоицизма перед лицом испытаний. Оказал значительное влияние на литературу XX века. «Холмы как белые слоны» Сюжет: пара в ожидании поезда в баре ведёт напряжённый, уклончивый разговор о неназванной операции (подразумевается аборт). Смысл: невысказанное (конфликт, нежелательная беременность, кризис отношений) передаётся через паузы, детали и отчуждённый пейзаж. Название — метафора иллюзорного решения проблемы, которую один видит, а другой — нет. достигает своей силы благодаря тому, что в нем нет прямых упоминаний об аборте.
В медицине же проблемой часто становится слишком высокое внимание к биологическому и исключение психосоциального контекста истории.
Привычка читателя интересоваться тем, что упущено в тексте — ключ к его расшифровке. Так же и для медицинского специалиста любопытство к тому, что осталось «за рамками» истории пациента, помогает узнать важные с медицинской точки зрения факты о его жизни и здоровье.
Форма
Форма литературного текста не менее важна, чем его сюжет. Уделяя особое внимание каждому из элементов формы текста: структура, рассказчик, метафора, аллюзия, дикция — читатель понимает не только его суть, но и осознает, каким образом тот на него воздействует.
Жанр
Что это за текст, короткий рассказ, некролог, роман, готическая повесть, черная комедия? Каждый жанр имеет свои правила и условности, и читатель может быть введен в заблуждение, если применять правила чтения мемуаров к научной фантастике.
Понимая, что больничная карта — это тоже жанр со строгими правилами композиции, мы открываем мощный метод изучения текста.
Структура
Некоторые произведения разделены на книги и главы. Даже короткие рассказы могут состоять из названных или пронумерованных разделов. Наблюдение за структурными частями текста часто поднимает полезные для понимания самого текста вопросы.
В «Желтых обоях»«Жёлтые обои» — рассказ Шарлотты Перкинс Гилман (1892), классика феминистской литературы. Сюжет: Молодая женщина с послеродовой депрессией по воле мужа-врача изолирована в комнате с жёлтыми обоями. Лишённая творчества и общения, она постепенно сходит с ума, видя в узорах обоев запертую женщину. Ш. Перкинс Гилман разделы постепенно сокращаются, что отражает душевное состояние рассказчицы. В «Смерти Ивана Ильича»«Смерть Ивана Ильича» — повесть Льва Толстого (1886). Сюжет: Чиновник Иван Ильич, проживший «как все» благополучную светскую жизнь, перед лицом смертельной болезни осознаёт, что жизнь его была пуста и лжива. Физические страдания приводят его к духовному прозрению. главы посвящены все более коротким периодам времени, по мере приближения смерти. Внимательное изучение структуры текста позволяет читателю понять значение пауз, влияние темпа и смысл ритма произведения.
Рассказчик
Насколько рассказчик вовлечен в историю, есть ли у него доступ к событиям и знаниям о персонажах? Меняется ли его отношение к героям истории? А как вы относитесь к рассказчику? Менялось ли ваше отношение на протяжение истории? А после повторного прочтения?
Важно также понимать, какой рассказчик перед нами: он может быть задушевным, как чеховский рассказчик из «Палаты номер шесть», отстраненным, скептичным или осуждающим.
Навыки определения рассказчика и его характеристик в художественной литературе помогут при чтении медицинских текстов: заметок о ходе лечения или отчетов.
В медицине вопрос «кто говорит?» — часто ключевой, когда мы пытаемся, например, понять решение пациента, признанного нуждающимся в паллиативной помощи, продолжить куративное лечение.
Метафора
Метафоры — это образы, которые кристаллизуют смысл, они проходят через все произведение или связывают его воедино.
Например, соловей — главный образ Китса в его «Оде соловью»«Ода соловью» (1819) — одно из знаменитых произведений Джона Китса, английского поэта-романтика. Ода выражает трагическое ощущение разлада между несовершенным, бренным миром человека и нетленной красотой, воплощённой в искусстве (голос соловья — символ поэзии)., олицетворяющий творческий дух. А когда британская студентка-медик напомнила мне, что в Англии слово «мама» используется как для обозначения хризантем, так и для матерей, книга Лоуренса «Запах хризантем»«Запах хризантем» — рассказ Дэвида Герберта Лоуренса (1911). В шахтёрской семье Элизабет Бейтс вечер проходит в тревожном ожидании мужа, который задерживается в баре. Поздно ночью приносят его тело — он погиб в шахте. Запах хризантем, которые он сорвал перед смертью, становится лейтмотивом. Это история о том, как смерть обнажает правду о жизни, прожитой в одиночестве вдвоём. открылась мне во всей полноте.
Выявление такого главного образа в произведении часто помогает найти смыслы, выходящие за рамки сюжета произведения.
Лингвисты и антропологи утверждают, что любое мышление, не только поэтическое, но и научное и математическое, является метафорическим, потому что метафора — это то, как работает человеческий мозг.
Аллюзия
Все тексты имеют отсылки к другим текстам — с этим ничего невозможно сделать. Внимательный читатель способен уловить отголоски этих интертекстуальныхИнтертекстуальность — это связь между текстами, когда одно произведение отсылает к другому, включает его элементы или ведёт с ним диалог. диалогов. Без понимания аллюзийАллюзия — это краткая отсылка в тексте к известному человеку, событию, произведению искусства, мифу или историческому факту. смысл может быть раскрыт не полностью.
Например, монстр из «Франкенштейна»«Франкенштейн, или Современный Прометей» (1818) — роман Мэри Шелли, ставший классикой готической литературы и предтечей научной фантастики. Учёный Виктор Франкенштейн, одержимый жаждой познания, создаёт живое существо, но отрекается от своего творения из-за его уродства. Монстр, будучи разумным и чувствующим, страдает от одиночества и человеческой жестокости, что толкает его к мести. Роман исследует последствия игнорирования ответственности за свои действия. изучает английский язык, читая найденный экземпляр «Потерянного рая». Только после того, как читатель поймет, что «Франкенштейн» — это пересказ драматической поэмы МильтонаДжон Мильтон (John Milton, 1608–1674) Английский поэт и мыслитель эпохи Просвещения, автор поэмы «Потерянный рай» (1667), христианского эпоса о восстании Сатаны и грехопадении Адама и Евы., он сможет полностью понять смысл шедевра Шелли.
Дикция
Дикция — это лингвистический регистр, в котором написано произведение, манера изложения. Она может быть непринужденной или официальной, бюрократической, современной или неподвластной времени. По ней читатель может определить, настроение рассказчика, серьезность и авторитет, а также близость с ним, читателем, которую допускает или требует произведение.
Время
Внимание ко времени в тексте (временные рамки, глаголы, скорость, порядок) — ключ к глубокому пониманию как литературы, так и опыта болезни пациента.
Время повествования или время, которое занимает все развитие сюжета, задает объем текста и темп чтения. В «Войне и мире» Толстого сменяются поколения, в «Миссис Дэллоуэй» Вирджинии Вулф проходит июньский день.
Медицинским работникам важно иметь представление о том, как в принципе можно воспринимать время. Ведь если для врача все предельно ясно — есть строгие временные рамки болезни, хронология симптомов, — то пациент может существовать в совершенно другой парадигме.
Восприятие времени — один из наиболее показательных аспектов различия между больными и здоровыми.
Научить медиков анализировать время в литературе — значит дать им инструмент для понимания субъективного времени пациента. Этот навык — важный шаг в сторону развития эмпатии, ведь неумение чувствовать различие в понимании времени, как пропасть, отделяет нас от других людей.
Сюжет
Читатели с облегчением отвлекаются от разбора формальных элементов текста — структуры, метафор, времени и дикции — переходя к сюжету. Конечно образованные читатели не ограничиваются только его анализом. Однако, даже самые опытные читатели никогда не перестают испытывать желание узнать, «что произошло».
Сюжет подобен цепи аминокислот в белке. Чтобы белок работал, он должен принять особую форму — только если белок сконфигурирован таким образом, чтобы в нем было место для атома железа, он может выполнять свою функцию переноса кислорода. Аналогичным образом, сюжет начинается как цепочка хронологически связанных событий. Обычно об этих событиях можно рассказать в нескольких предложениях.
Сюжет нельзя отделить от формы, в которой он подан. Идея и форма — это иголка и нитка, нельзя использовать нитку без иглы или иглу без нитки.
Тем не менее в каждой истории происходит что-то, совершенно не зависящее от используемого языка или стиля.
Если говорить о медицине, то тут, безусловно, рассказчик и слушатель в работают сообща, чтобы выявить или создать сюжет истории болезни пациента. Чем лучше врачи подготовлены к тому, чтобы слушать или читать сюжет, тем точнее они будут оценивать вероятные диагнозы и будут подготовлены к маловероятным.
Навыки поиска сюжета или даже возможность представить, каким он может быть, позволяет медицинским специалистам терпеливо ждать, пока диагноз заявит о себе, и быть уверенными, что в конце концов туман рассеется и контуры смысла станут более четкими. Поиск сюжета в повествовании и постановка диагноза задействуют сходные интеллектуальные и эмоциональные способности.
Совместное принятие решений
Главный врач АНО «Самарский хоспис» Ольга Осетрова о том, как помочь тяжелобольному пациенту сделать сложный выбор
Мотивация
Понимание мотивации — ключ к внимательному чтению. Какой аппетит вы удовлетворяете в процессе чтения? Какой голод утоляет рассказчик благодаря своей истории?
Обычный читатель хочет расслабиться или отвлечься, развлечься или отдохнуть. Внимательный читатель — задействует все свои интеллектуальные способности, концентрацию, воображение, метафорическое мышление. Он стремится через текст понять самого себя.
Просьба сформулировать, какие желания пробуждает в вас прочитанная история, мне кажется, — надежный метод понять саму суть текста. Желания, возникающие в ответ на текст — показывают трансформацию, которая происходит с человеком, способным пропустить историю «через себя». Мы подпитываем себя историями, которые слышим и читаем и постепенно они становятся частью нас, формируют нас.
Я не зря заговорила об аппетите и голоде. Желания накладывают физический отпечаток на процесс чтения, они ощущаются не только разумом, но и всем телом. Многие современные подходы к изучению текстов тесно связаны с представлениями о теле.
Желание, которое пробуждает текст, обычно состоит, в том числе, из реальных физических ощущений или реакций интеллектуального или эмоционального характера. Возможно, «Хромой войдет первым» Фланнери О'Коннор удовлетворяет потребность читателя испытать себя чем-то морально неприемлемым, чтобы лучше научиться различать добро и зло, святость и грех. А «Смерть Ивана Ильича» Толстого удовлетворит желание взглянуть смерти в лицо.
Послесловие
Навыки внимательного чтения, используемые при анализе литературы, напрямую полезны врачам для улучшения взаимодействия с пациентами и понимания их историй болезни. Умение анализировать контекст, форму, время, сюжет и мотивацию в литературных текстах помогут врачу заметить эти же элементы в историях пациентов. А это, в свою очередь, поможет преодолеть барьеры, разделяющие врача и пациента, здорового человека и болеющего.
Врач, владеющий навыками внимательного чтения, сможет не только внимательно выслушать пациента, но и интерпретировать его слова, опираясь на то, как именно они были произнесены. У такого врача есть мощный механизм взаимодействия, способный укрепить доверие между врачом и пациентом.
В следующей главе мы поговорим о том, как, овладев навыками внимательного чтения, врач, медсестра или социальный работник могут развить в себе способность слушать, интерпретировать услышанное и быть полезными пациенту.
Продолжение следует.
Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.
