Пациентка Мария Николаевна, 50 лет.
Основной диагноз: G35. Рассеянный склероз. Церебральная форма. Вторично-прогредиентное течение, прогрессирование заболевания. Тетраплегия. Гастростомия 10.07.2024 г.
Артериальная гипертония III ст., 3 ст., риск ССО 4. (I25.1)
Жалобы: Мария Николаевна жалуется на то, что плохо слушаются руки и ноги, нарушение сна и подавленность. После приема пищи возникает обильная рвота, чувство вздутия в животе, слюнотечение. Наблюдается задержка мочи.
Анамнез заболевания: болеет давно — диагноз рассеянный склероз установлен в 2008 году. Наблюдалась у невролога, получала патогенетическую терапию. С 2020 перестала ходить. Ввиду прогрессирования заболевания терапия ПИТРС была отменена. С начала 2021 года на постельном режиме, нуждается в постоянном уходе. В мае 2024 появилось нарушение глотания – стала поперхиваться при питье воды. Через месяц в связи с гипертермией, одышкой, кашлем с обильной мокротой проходила стационарное лечение в пульмонологическом отделении с диагнозом двусторонняя пневмония. За время госпитализации пациентке выполнена гастростомия. Питание через гастростомическую трубку.
Женщина фиксирована на массе тела, поэтому настоятельно просит кормить ее не реже четырех раз в сутки, объемы порции 450-500 мл + вода 200 мл.
Также Мария Николаевна отмечает проблемы с мочеиспусканием — за последнюю неделю дважды была острая задержка мочи, которая разрешалась катетеризацией врачом скорой помощи.
Болевой анамнез: не отягощен.
Объективный статус: Общее состояние тяжелое. В сознании. Вербальному контакту доступна. Психоэмоциональный фон лабильный – плаксива, тревожна, очень переживает из-за снижения веса, периодически бывает гневлива по отношению к родственникам. Отмечает бессонницу в связи с тем, что «терзают плохие мысли».
Ввиду неврологического дефицита повороты в постели — с посторонней помощью.
В нижних конечностях отмечаются повышенный мышечный тонус по типу спастики, формирующиеся контрактуры голеностопных суставов.
Дыхание самостоятельное, грудная клетка обычной формы, участвует в акте дыхания. ЧДД 18/мин. SpO2 = 96%.
Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются.
Сердечные тоны ясные, ритмичные ЧСС 76/мин. АД 115/70 мм.рт.ст.
Питание и введение жидкости через гастростомическую трубку, кожа вокруг гастростомы мацерирована.
Язык влажный, налета нет.
Живот мягкий, вздут, при пальпации безболезненный во всех отделах. На момент осмотра отмечается тошнота, рвота.
Стул был. Мочеиспускание в абсорбирующее белье. Мочевой пузырь не пальпируется
