Цикл статей по тягостной одышке подготовлен на основе алгоритма диагностики и терапии тягостной одышки, созданного междисциплинарной командой Алгоритм «Диагностика и терапия тягостной одышки» в 2024 году разработала группа медицинских экспертов ГБУЗ «Центр паллиативной помощи ДЗМ» (ЦПП ДЗМ): 1. Ибрагимов А.Н., главный врач ЦПП ДЗМ, главный внештатный специалист по паллиативной помощи ДЗМ; 2. Славецкая А.В., заместитель главного врача по КЭР ЦПП ДЗМ; 3. Кондратьев Е.Е., заместитель главного врача по организации стационарной помощи ЦПП ДЗМ; 4. Нестеренко О.И., заведующая филиалом "Хоспис «Зеленоград» ЦПП ДЗМ; 5. Ларионова А.А., врач-клинический фармаколог ЦПП ДЗМ; 6. Дибривная К.А., врач-невролог, врач по паллиативной помощи; 7. Ситникова Д.Ю., руководитель отдела по развитию персонала, врач по паллиативной помощи; 8. Соколова Л.Б., к.м.н., врач-пульмонолог ЦПП ДЗМ; 9. Паршиков В.В., врач-невролог, врач по паллиативной помощи ЦПП ДЗМ; 10. Белоусова О.О., врач-невролог, врач по паллиативной помощи ЦПП ДЗМ. Также в создании алгоритма участвовал Сидоров А.В., д.м.н., доцент кафедры фармакологии, заведующий кафедрой фармакогнозии и фармацевтической технологии ФГБОУ ВО "Ярославский государственный медицинский университет" Минздрава России, г. Ярославль, главный научный сотрудник ФНПЦ ПМП, Сеченовский Университет, г. Москва. экспертов ГБУЗ «Центра паллиативной помощи ДЗМ» в 2024 году.
В первой статье цикла мы определили, что тягостная одышка у пациента может быть связана как с прогрессированием тяжелого неизлечимого заболевания, так и с острым состоянием. В этом материале разберём, как действовать врачу, если одышка появилась внезапно или резко усилилась. Тактика зависит не только от предполагаемой причины. Важно учитывать тяжесть состояния, возможность лечения, прогноз, условия, в которых находится пациент, а также пожелания его и близких.
Определяем наиболее вероятную причину
Острая тягостная одышка может возникать при разных заболеваниях и осложнениях. Среди наиболее значимых причин:
-
тромбоэмболия лёгочной артерии;
-
острый коронарный синдром и острая сердечная недостаточность, в том числе кардиогенный отёк лёгких;
-
острые нарушения мозгового кровообращения с поражением дыхательного центра.
-
острый бронхообструктивный синдром на фоне бронхиальной астмы;
-
обострение ХОБЛ;
-
пневмония и другие острые инфекции дыхательных путей;
-
пневмоторакс
-
анафилаксия и другие причины острой обструкции дыхательных путей;
-
тяжёлое нарушение сердечного ритма.
У паллиативных пациентов необходимо также исключить:
- смещение или обструкцию трахеостомической трубки;
- обструкцию дыхательных путей пищей или другим инородным телом;
- скопление вязкого секрета, в том числе в трахеостомической трубке;
- аспирацию слюны, мокроты с развитием дыхательных нарушений.
Точный диагноз не всегда удаётся установить на месте. Задача врача — определить наиболее вероятную причину и не откладывать доступную помощь.
Дифференциальная диагностика острых состояний с тягостной одышкой
СкачатьОпределяем тактику ведения пациента
Для определения дальнейшей тактики действий врачу необходимо ответить себе на несколько вопросов:
-
Является ли состояние потенциально обратимым?
-
Можно ли провести необходимую диагностику и лечение на месте?
-
Насколько предполагаемое лечение обременительно для пациента;
-
Соответствует ли оно его воле и целям помощи?
Если пациент находится дома
При развитии острого состояния у пациента, находящегося дома, врачу необходимо вызвать наряд скорой медицинской помощи (далее СМП) и зафиксировать вызов в медицинской документации пациента. Человек имеет право отказаться от помощи врачей СМП после их приезда, но для вызова бригады его согласие или отказ не требуется.Если пациент находится в хосписе или паллиативном отделении
Нуждаемость пациента в паллиативной помощи сама по себе не означает, что любое значимое ухудшение состояния является началом умирания.Например, кардиогенный отёк лёгких у пациента с онкологическим заболеванием может быть признаком начала умирания, а может — проявлением острой сердечной недостаточности. Необходимо оценить вероятный механизм ухудшения и понять, может ли специализированное лечение существенно изменить состояние и прогноз пациента.
Если пациенту могут помочь диагностика и лечение, недоступные в паллиативном отделении, следует рассмотреть перевод человека в многопрофильный стационар.
Если команда приходит к выводу, что ухудшение является частью необратимого процесса умирания, а госпитализация и интенсивное лечение не принесут пациенту соразмерной пользы, помощь продолжают на месте. Решение необходимо обосновать и зафиксировать в медицинской документации.
Основной повод оставить пациента в отделении паллиативной помощи — короткий предполагаемый прогноз жизни на фоне достоверно установленного неизлечимого заболевания
Оценивается не только предполагаемая продолжительность жизни, но и клиническая ситуация в целом: вероятность эффекта лечения, его риски и нагрузка, желания пациента и его близких, цели помощи.
Важно
Решение консилиума врачей необходимо обсудить с пациентом (если он контактен) и его близкими. Иногда родственники настаивают на вызове СМП или переводе пациента в другой стационар даже тогда, когда врачи не ожидают пользы от лечения. В такой ситуации врачу важно не обесценивать их тревогу, а спокойно объяснить состояние пациента, прогноз, возможную пользу и риски вмешательств, чтобы не оставить близких с чувством вины: «Мы сделали недостаточно».
При этом, главный ориентир — интересы пациента, его воля и облегчение страданий.
Если принято решение продолжить помощь в паллиативном отделении
Если госпитализация в многопрофильный стационар и этиотропное лечение невозможны или не принесут пациенту пользы, врач сосредотачивается на облегчении одышки и других тягостных симптомов.Помощь может включать:
-
немедикаментозные способы уменьшения ощущения нехватки воздуха;
-
оксигенотерапию при наличии соответствующих показаний;
-
применение низких доз опиоидов при рефрактерной тягостной одышке (в России мофин при одышке назначают off-label по решению врачебной комиссии).
Назначение морфина и бензодиазепинов при тягостной одышке
Показания, стартовые дозы, титрация
Если причиной приступа одышки стало нарушении функции трахеостомической трубки или аспирация
Эти состояния могут быть полностью или частично купированы в условиях хосписа или паллиативного отделения, поэтому мы рассматриваем тактику работы с этими состояниями отдельно.
При нарушение функции ТСТ:
Шаг 1. Проверьте положение трахеостомической трубки. Иногда для купирования одышки достаточно изменить положение трубки в трахее. Если дыхание не восстановилось, переходите к следующему шагу.
Шаг 2. Проведите санацию трахеостомы. Попробуйте восстановить проходимость трубки: удалите и очистите внутреннюю канюлю (при ее наличии), тщательно аспирируйте (откачайте) мокроту. Если обструкция сохраняется, переходите к замене трубки.
Шаг 3. При стойкой обструкции замените трубку. Процедура возможна на дому или в отделении паллиативной помощи, но только при отсутствии противопоказаний. В остальных случаях замена проводится в специализированном стационаре.
Противопоказания для замены ТСТ на дому или стационаре хосписа:
Первая замена ТСТ: она должна выполняться в условиях специализированного стационара, в редких случаях — в стационаре паллиативного профиля.
Специализированный вид ТСТ: например, армированная трубка или трубка с регулируемым фланцем (замена проводится только в специализированном стационаре).
Наличие осложнений или подозрение на них (замена проводится только в специализированном стационаре). Признаки, указывающие на возможные осложнения:
-
мокрота со значительной примесью крови;
-
признаки или указание в анамнезе на рубцовый стеноз трахеи выше уровня стояния прежней ТСТ;
-
указание в анамнезе на трахеомаляцию (размягчение колец трахеи) по результатам выполненной ранее фибробронхоскопии;
-
выраженное разрастание грануляционной ткани вокруг наружного отверстия трахеостомы, приведшее к его сужению;
-
признаки или указание в анамнезе на трахеопищеводный свищ, пневмомедиастинум или подкожную эмфизему.
Аспирация пищи, мокроты или слюны
При попадании в дыхательные пути инородного тела, выполните прием Геймлиха (техника экстренной помощи при попадании инородного тела в дыхательные пути, когда человек не может самостоятельно откашляться).
Вызовите наряд СМП для госпитализации пациента в специализированный стационар с целью проведения бронхоскопии.
Тактика терапии тягостной одышки при острых состояниях
СкачатьВ последующих статьях мы подробно разберем тактику действий врача при тягостной одышке, которая возникает на фоне прогрессирования хронических неизлечимых заболеваний.
Источники:
-
Твайкросс Р., Уилкок Э. «Основы паллиативной помощи», Благотворительный фонд помощи хосписам «Вера», 2020
-
Карпищенко С.А., Рябова М.А., Зубарева А.А., Улупов М.Ю., Долгов О.И. «Трахеостома: учебно-методическое пособие», Эскулап, 2020.
-
Santus P., Radovanovic D., Saad M., Zilianti C., Coppola S., Chiumello D. A., Pecchiari M. Acute dyspnea in the emergency department: a clinical review // Internal and Emergency Medicine. 2023. Vol. 18, No. 5. P. 1491–1507. DOI: 10.1007/s11739-023-03328-8. PMID: 37266791. PMCID: PMC10235852
-
West R. L., Hernandez A. F., O’Connor C. M., Starling R. C., Califf R. M. A review of dyspnea in acute heart failure syndromes // American Heart Journal. 2010. Vol. 160, No. 2. P. 209–214. DOI: 10.1016/j.ahj.2010.05.021. PMID: 20691824
-
Zhang X., et al. Dyspnea Measurement in Acute Heart Failure: A Systematic Review and Evidence Map of Randomized Controlled Trials // Frontiers in Medicine. 2021. Vol. 8. Art. 662136. DOI: 10.3389/fmed.2021.662136. PMID: 34095159. PMCID: PMC8171957.
Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.
