В одном из наших предыдущих материалов мы писали о том, как определиться с форматом оказания паллиативной помощи, что выбрать — открыть хоспис или организовать выездную патронажную службу (ВПС). Универсального совета тут нет: каждый организатор здравоохранения опирается на свои ресурсы, свой опыт и потребности региона, где он живет. Но как бы то ни было, очевидный факт — открытие выездной службы значительно менее затратно, чем строительство стационара. 

Эта статья открывает серию публикаций о том, как организовать ВПС. Мы подробно расскажем о каждом аспекте этого процесса, но начнем с детального чек-листа того, что надо продумать прежде, чем приступить к реализации задуманного. Он поможет лучше представить «фронт работ», оценить собственные силы и ресурсы. 

Определяем круг пациентов и границы помощи

Подробно о том, как понять, кому выездная сможет помочь, а кому нет, мы писали в этой статье. Там же вы можете скачать сводную матрицу критериев для постановки пациента на учет и для оказания помощи в амбулаторных условиях. Здесь же мы остановимся на ключевых моментах. 

Общая потребность в паллиативной помощи в населенном пункте*

• Как устроена статистика в регионе. Кто в ней считается нуждающимся в паллиативной помощи и кто получившим.
• Количество пациентов, получивших паллиативную помощь**.
• Какие учреждения уже оказывают помощь стационарно, амбулаторно, в том числе на дому. 
• Какие особенности территории нужно принять во внимание: например, расстояния, транспортная доступность, время доезда до пациента, плотность населения, проживание в городе или в селе, культурные, религиозные, семейные особенности.

*Имеется в виду Методика расчета контрольных показателей эффективности оказания паллиативной медицинской помощи взрослым и детям.

** Этих данных нет в открытом доступе, но их можно запросить в Департаменте здравоохранения региона. 

Количество пациентов, которое планируется охватить

Речь идет о количестве пациентов, которые одновременно находятся на сопровождении — в месяц, в год. А также о количестве услуг, которые им оказывается. Здесь возможны два подхода: 

• Сначала определить часть потребности, которую хотите охватить, и от нее планировать ресурсы.
• Примерно понятны ресурсы, и исходя из этого определяется, какую часть потребности ВПС сможет закрыть. 

Критерии постановки на учет

• Возрастные группы пациентов, с которыми планируется работа (взрослые, дети, молодые взрослые).
• Группы заболеваний и нозологии. Возможность работы с пациентами с социально значимыми заболеваниями.
• Состояния и потребности пациентов. Работа с нуждающимися во врачебной и  сестринской помощи. Пациенты с болевым синдромом, требующим подбора схемы обезболивания, в том числе наркотического. Пациенты с психическими проблемами, такими как деменция. Пациенты, нуждающиеся в респираторной поддержке.
• Территория обслуживания. Максимальный радиус выезда в км и/или по времени пути.
• Статус пациентов. Будут ли обслуживаться пациенты с временной регистрацией в регионе, с регистрацией в другом регионе, граждане РФ без регистрации, иностранцы с и без регистрации, одинокие пациенты, пациенты, проживающие в учреждениях социального обслуживания (ДДИ, ПНИ).

Тактика работы при дефиците ресурсов

• Пересмотр количества оказываемых пациентам услуг.
• Приоритизация новых пациентов по критериям (состояние, социальные условия, например, одинокий пациент и др.).

Сотрудничество с другими организациями

• Маршрутизация (из одной организации в другую).
• Объединение действий.
• Обмен, передача информации.
• Разграничение зон ответственности. 

Организация паллиативной помощи: от философии к практикеБлаготворительный фонд помощи хосписам «Вера» разрабатывает единую модель оценки и проектирования паллиативной помощи

Фонд «Вера»

О паллиативной помощи

Определяем направления работы: что делаем, а что нет

• Услуги: медицинские и уходовые процедуры, назначение и корректировка лекарственных схем на дому, выписка рецептов и введение наркосодержащих и психотропных препаратов (НС и ПВ) непосредственно у постели пациента. 
• Предоставление медицинских изделий, ТСР в пользование, обеспечение лекарственными и расходными материалами, специализированным лечебным питанием.
• Психологическая помощь пациентам и/или их близким. 
• Организация духовной поддержки.
• Организация досуговых мероприятий и социально-бытовая помощь.
• Волонтерская помощь.
• Юридические консультации по вопросам прав, наследственным вопросам и т.д., 
• Консультации по телефону (круглосуточно или нет, только для подопечных службы или для всех). 
• Транспортировка пациентов в учреждения и обратно домой. 

Также необходимо решить, что делать с потребностями пациентов, которые нет возможности закрыть. Например, консультации по получению услуги в других местах, компенсация затрат на лекарства, которые не входят в ЖНВЛП, оплата замещающего ухода (сиделок), оплата  транспортировки.

Подставить плечоПособие по социально-правовому консультированию в НКО

Фонд «Вера»

Организация паллиативной помощи

Определяем статус, структуру и планируем штат

• Статус. Будет ли ВПС самостоятельным юрлицом или отделением больницы, социального учреждения, паллиативного центра, хосписа, НКО. Необходимо рассмотреть преимущества и недостатки всех вариантов. 
• Структура управления ВПС. Кто кому подчиняется и отчитывается, кто какие решение уполномочен принимать. Кто какую помощь оказывает, как осуществляется кросс-командное взаимодействие.
• Персонал. Расчет потребности и загрузки в зависимости от направлений и графика работы. Функционал, должностные инструкции, штатные единицы, отпуска.
  • Медицинский.
  • Немедицинский (психологи, специалисты по социальной работе, координаторы и др.).
  • Административный.
  • Специалисты по продвижению и фандрайзингу.
  • Волонтеры.

Как создавать учебные программы, на которых медицинские специалисты захотят учитьсяИнструкция для тех, кто учит и учится не для «галочки»

Эсмина Кайибханова

Организация паллиативной помощи

Формируем команду

• Требования. Формулируем формальные требования к квалификации, а также необходимые навыки и личные качества.
• Поиск кадров. Определяем, где найти, как отобрать, как оценить квалификацию.
• Подготовка сотрудников к работе. Обучение, погружение, практика, материалы.

Регистрируем выездную патронажную службу

Подготовка документов зависит от выбранного статуса ВПС. 

Если речь идет о ВПС, создаваемой в составе существующего учреждения, нужно продумать:

• Какие документы (Устав и т.п.) наследуются автоматически? 
• Какие внутренние распоряжения и локальные акты необходимо подготовить. 
• Какие дополнительные лицензии нужно получить. 

Если ВПС планируется как новое юридическое лицо:

• Какие документы необходимы при создании нового юридического лица.
• Адрес нового юрлица: как выбрать и что учесть.
• На какие виды деятельности нужно оформить лицензию. 

Лицензирование в большой степени зависит от набора услуг, которые планирует оказывать ВПС. Скорее всего понадобятся лицензии:

• на осуществление медицинской деятельности при оказании паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях (детям, взрослым),
• на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров.

По тому, как люди умирают, можно судить об обществеОснователь фонда «Обнимая небо» Наталья Налимова — о паллиативной помощи в Омске и борьбе за достойный уход любого человека

Надежда ПрохороваНаталья Налимова

О паллиативной помощи

Планируем ресурсы и бюджет

• Расходы на регистрацию юрлица и лицензирование.
• Фонд оплаты труда. Необходимо учесть специфику бюджетных и частных учреждений. Определить, на что опираться при расчете: МРОТ, отраслевые стандарты/требования/рекомендации. Оценить рыночные (конкурентоспособные) размеры компенсаций.
• Аренда и оснащение помещений. 
  • Какие помещения нужны для ВПС: офис диспетчера, медперсонала и соцработников (тихая комната для созвонов, переговорка), склад медизделий, гараж и др. 
  • Какие существуют формальные требования и неформальные рекомендации к офису: количество мебели при планирующемся штате и сменном графике работы, связь, интернет, кухня, санузел и т.д. 
  • Какие формальные (пожарная безопасность и т.п.) и неформальные требования к складу, к гаражу и другим подсобным помещениям.
• Оборудование для оказания помощи пациентам.
  • Какое оборудование и ТСР необходимо для ВПС без проката (то есть сотрудники привозят его для процедур и увозят с собой) и с прокатом, если решено давать в прокат. 
  • Какими нормативно-правовыми актами (региональными и федеральными) регулируется выдача ТСР. 
  • Расчет количества оборудования по предполагаемому количеству пациентов разных категорий. Примерная оценка стоимости оборудования.
• Расходные медицинские материалы. 
  • Какие расходники необходимы в работе ВПС (расходники для оборудования, капельницы, перевязочные средства, подгузники, пеленки, палочки для обработки рта и т.д.). 
  • Какими нормативно-правовыми актами регулируется список и как рассчитать количество с предоставлением пациентам и без. 
  • Примерная оценка стоимости расходных материалов на единицу времени работы (неделя, месяц, год).
• Лекарственные и уходовые средства, питание.
  • Какие нужны категории и наименования препаратов. Какими нормативно-правовыми актами (НПА) это регулируется. 
  • Решение о работе с наркотическим обезболиванием: наличие в укладке или работа только с теми препаратами, которые есть у пациента.
  • Какие дезинфицирующие и уходовые средства нужны. 
  • Потребность в специальном питании. 
  • Примерная оценка стоимости.
  • Расходы на Информационную систему мониторинга движения лекарственных препаратов для медицинского применения, электронный склад и аптеку в Медицинской информационной системе. 
• Автопарк и обслуживание, ГСМ.
  • Потребность в собственном автопарке. Можно ли обойтись без него. 
  • Расчет количества автомобилей. 
  • Примерная оценка стоимости осмотров водителей (требует отдельной лицензии), обслуживания автомобилей и расходов на ГСМ. 
  • Аутсорс как вариант решения транспортной потребности.
  • Компенсация затрат сотрудников на общественный транспорт (при условии небольшого охвата территории и отсутствия тяжелой укладки).
• Сторонние медицинские услуги для пациентов. Какие услуги медицинских и других учреждений могут понадобиться. Решение об оплате таких услуг пациентам.
• Обучение сотрудников.

• Продвижение. Сайт, информационные материалы (например, листовки), реклама.
• Прочие расходы. Например, форма для персонала, канцелярские принадлежности и т.п.

«Причинять добро» — не наш случайКак работает и чем необычна «Забота по соседству», некоммерческая патронажная служба из Подмосковья

Валерия Михайлова

Организация паллиативной помощи

Обеспечиваем внутренние процессы

• Закупки. Выбор брендов/поставщиков. Требования для бюджетных организаций. Особенности заключения договоров. 
• Хранение и учет лекарств, медицинских изделий, средств ухода, ТСР. Передача пациентам и возврат. Хранение наркотических средств, допуск к работе с ними.
• Обслуживание медицинской информационной системы, склада, аптеки и пр.
• Транспортировка лекарственных средств (в том числе наркотических), средств ухода, медицинских изделий и пр. Законодательные требования. 
• Обмен информацией внутри команды. Правила фиксации/обновления сведений в карточке пациента после каждого визита и разговора. Летучки (конференции) персонала: всей команды и ее частей.
• Документооборот. Бухгалтерия, отчетность, трудовые отношения, заключение договоров и т.д.
• Распределение полномочий и обязанностей сотрудников: кто какие внутренние процессы будет курировать. 

Определяем источники финансирования

• Государственное финансирование. 
  • Как устроено финансирование ВПС на базе государственного учреждения. 
  • Источники финансирования (бюджеты), какими нормативно-правовыми актами регулируется (федеральная и территориальные программы госгарантий и др.). 
  • Степень свободы в расходовании средств, отчетность. 
  • Возможности государственного финансирования для частной некоммерческой ВПС: гранты, субсидии.
• Частные средства. 
  • Возможные источники средств и способы фандрайзинга. 
  • Степень свободы в расходовании средств, отчетность.
• Платные услуги. Список услуг. Какие категории учреждений могут их иметь. За и против наличия платных услуг.

• Возможности смешанного финансирования:
  • ВПС на базе бюджетного учреждения с привлечением благотворительных средств. 
  • Частная ВПС с привлечением государственных субсидий и грантов.

Ищем пациентов, собираем обращения

• Статистика обращений в существующих ВПС: откуда к ним чаще всего приходят пациенты.
• Каналы распространения информации о ВПС:
  • Ведомства, отвечающие за организацию паллиативной помощи в регионе. 
  • Медучреждения, которые взаимодействуют с пациентом с момента постановки диагноза. 
  • Социальные службы.
  • НКО и пациентские сообщества.
  • Собственный сайт.
  • Соцсети, СМИ, тематические сайты, контекстная реклама, наружная реклама.

«Не понимала, что может скрасить жизнь моей пациентки, пока не приехала к ней»Педиатр паллиативной службы Новосибирска — о своей работе, маленьких пациентах и их родителях

Тамара Амелина

О паллиативной помощи

Готовимся к приему обращений

• Обозначаем круг обращающихся. 
  • Кто это может быть, кроме самого пациента. 
  • Как работать с обращениями от друзей, волонтеров, сотрудников другого учреждения или НКО. 
  • Как работать с пациентами, не имеющими документально оформленную нуждаемость в паллиативной помощи (консультативное заключение врача, заключение врачебной комиссии / консилиума).
• Способы и режим приема обращений: по телефону, электронной почтой, форма на сайте, сообщения в соцсетях. Круглосуточно без выходных или с ограничениями. 
• Реестр обращений и база пациентов. Как фиксировать обращения. На какой платформе будет база пациентов: ее структура, правила ведения, техническое обеспечение этих процессов.  
• Работа с персональными данными. Законодательные требования, форма согласия, правила подписания.
• Пациентские формы и анкеты. Формы согласие на оказание помощи, отказ от помощи. Какие сведения о пациенте необходимы для начала работы с ним. Какие из этих сведений содержатся в документах пациента, какие требуют ответов самого пациента и ухаживающих, лечащего врача. Кто заполняет анкету: сотрудник ВПС или обращающиеся.
• Локальные акты. Что нужно разработать, издать, подписать у персонала, опубликовать.
• Информационные материалы для пациентов и их близких. 

Работаем с первичным обращением

• Обучение сотрудников практическим принципам помощи, вытекающим из философии паллиативной помощи: холистический подход, партнерство с пациентом, помощь близким, сохранение привычного образа жизни пациента и др.
• Скрипт разговора. Входящий и обратный звонок (при получении обращения по почте или через форму). Сверка ожиданий: как убедиться, что обращающийся понимает, что такое паллиативная помощь. Сбор сведений для анкеты (карточки) пациента. Комментарии к скрипту: как вести себя, если собеседник плачет, грубит и т.д.
• Документы пациента. Чек-лист: какие документы запрашиваются: обязательные для постановки на учет, документы, которые могут быть предоставлены позже.
• Алгоритм оформления пациента. 

Медицинская карта пациента, получающего паллиативную помощь на дому. Как правильно оформлятьВ помощь медицинским работникам — новая карта пациента, получающего паллиативную помощь на дому. Рассказываем, как она устроена и объясняем, как пользоваться

Центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения Москвы

Организация паллиативной помощи

Совершаем первичный визит

• Общие рекомендации. Сроки выезда после обращения. Показания для выезда «день в день». Цель и задачи первичного визита. Состав и оснащение бригады. Результаты первичного визита для пациента, его близких и ВПС.
• Оценка состояния пациента. Протокол оценки симптомов и жалоб. Заполнение карты пациента.
• Оценка социальных условий и обеспеченности. Чек-лист обеспеченности лекарствами, медицинскими изделиями, средствами ухода, ТСР, обустроенности пространства.
• Коммуникация. План разговора с пациентом и близкими о диагнозе и прогнозе, рекомендации. 

Составляем план сопровождения

• Рамочный план. Визиты, звонки, назначения, процедуры, обеспечение, психологическая, социальная и юридическая поддержка. Универсальные аспекты. Индивидуальные факторы: диагноз (онко/не онко), состояние пациента (стабильное/прогрессирующее), прогноз (больше/меньше 7 дней, больше/меньше 3 мес.), способность ухаживать за собой.
• Планы, обусловленные категорией пациентов. Потребности конкретной категории. Основной фокус помощи, частота и продолжительность визитов, звонков, планирование госпитализаций, прогноз, основные риски.
• Перспективное планирование с учетом пожеланий пациента.
• Помощь одиноким пациентам.
• Приоритизация в сопровождении при ограниченных ресурсах (временных, кадровых).

Сопровождаем пациента

• Медицинская помощь и уход. Виды и характер помощи.
• Немедицинские потребности пациента и близких.
  • Психологическая поддержка
  • Социальная поддержка.
  • Духовная поддержка.
• Лекарственное обеспечение. Кто и как выписывает рецепты. Снабжает ли служба препаратами со своего склада, помогает ли получить. Сотрудничество с поликлиниками, аптеками, больницами.
• Обеспечение ТСР, средствами ухода. Варианты обеспечения пациента ТСР. Оформление инвалидности. Помощь благотворительных фондов.
• Обеспечение медицинскими изделиями и лечебным питанием.
• Пространство вокруг пациента. Как помочь организовать, на что обратить внимание, что чаще всего забывают.
• Перспективное планирование и информирование пациента о том, как будет развиваться болезнь и какая будет помощь в той или иной ситуации. 
• Сопровождение в стационаре другого учреждения. Как может быть реализовано, какие трудности. Синхронизация назначений. Контроль исполнения. Обмен информацией.
• Дети в семье, где есть тяжелобольной человек. Особенности помощи.

Патронажная служба. Часть 1Разбираемся кто есть кто в системе патронажного ухода, какие услуги положены от государства, чем могут помочь НКО и православные сестричества

Дарья Менделеева

Уход

Завершаем сопровождение

• Сопровождение пациента в последние дни, часы жизни в домашних условиях. Врачебное и сестринское сопровождение, психологическая и духовная поддержка. Создание медицинского поста. Помощь в госпитализации в стационар и последующее сопровождение; Поддержка специалиста по телефону. 
• Смерть пациента: во время визита дома, во время пребывания в стационаре сторонней больницы. Алгоритмы действий.
• Поддержка близких. Помощь родственникам пациентов с похоронами и в период горевания. 

Оцениваем качество своей работы

• Качественные показатели. Как оценить свою работу через качество жизни пациента и близких.
• Количественные показатели. Какие показатели имеет смысл собирать и анализировать. 

Благодарим за помощь в подготовке статьи Екатерину Овсянникову, директора Благотворительного медицинского частного учреждения «Хоспис на дому» и Марию Баженову, специалиста службы обучения и передачи опыта Благотворительного фонда помощи хосписам «Вера».

Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru. 

Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.