В сентябре прошла очередная ежегодная конференция по СМА, организованная благотворительным фондом "Семьи СМА". В этом году повестка конференции существенно отличалась от предыдущей: специалисты рассказывали о новых лекарствах для пациентов со спинальной мышечной атрофией, о том, как они работают и как их можно получить в России. О ключевых посланиях конференции — рассказываем в нашей статье. 

Сухие цифры медицинской революции

Впервые болезнь спинально-мышечной атрофии (СМА) описали в конце XIX века, но первая классификация типов заболевания появилась только в 1991 году.

Причину болезни удалось понять 4 годами позже: в 1995-м открыт ген SMN, ответственный за развитие СМА.

До конца 2016 года в мире не существовало лекарства, останавливающего развитие спинально-мышечной атрофии. Никакого.

Сегодня первому препарату 4 года. Это Спинраза (Нусинерсен), — и это уже не единственный вариант терапии. Сегодня в мире для лечения СМА одобрено три лекарственных препарата, в дополнение к уже упомянутой Спинразе — рисдиплам (Эврисди) и генная терапия онасемноген абепарвовек (Золгенсма).

А как у нас?

В России Спинраза была зарегистрирована и применяется с 2019 года. Врачи уже видят, как она работает. Раньше специалисты как дважды два четыре знали, что дети со СМА первого типа никогда не будут сидеть и тем более ходить. Сегодня это уже не аксиома.

Ольга Германенко, директор благотворительного фонда "Семьи СМА" / f-sma.ru

«В России, как и во всем мире, изменения происходят на глазах, — говорит Ольга Германенко, директор благотворительного фонда «Семьи СМА», член Экспертного совета по редким (орфанным) заболеваниям при Комитете по охране здоровья ГД РФ, член Ассамблеи Европейской Ассоциации «СМА Европа». — Мы очень быстро уходим от позиции «ничего сделать нельзя, положите и не трогайте» к возможностям замедлить течение болезни, а в ряде случаев и получить улучшение состояние здоровья при СМА».

Наша страна вошла в число государств, где лечат спинально-мышечную атрофию и проводят клинические исследования в этой области. Работа со СМА становится все более «модным направлением».

В августе 2020 были обновлены российские клинические рекомендации по СМА. Что это меняет?

Чем хороши клинические рекомендации-2020

КР — это подробный ответ на вопрос, как выявить и лечить СМА в России.

В варианте-2020 детально описаны основные симптомы СМА каждого типа (кроме СМА4), виды диагностики, жалобы и симптомы, на которые врач (подстрочно: и родитель) обязан обратить внимание; расписаны виды реабилитации для лежачих, сидячих и ходячих пациентов, дан список необходимых технических средств реабилитации (ТСР) и др.

Но главное: в качестве патогенетического лечения рекомендован конкретный препарат — Нусинерсен (Спинраза). Впервые в российской практике. Это значит, что получить лекарство сегодня легче, чем год назад. Аргумент регионального Минздрава «вы назначили слишком дорогой препарат, отзовите назначение!» больше не сработает.

С 2007 года в мире сложился междисциплинарный подход к СМА, отраженный в первых международных рекомендациях по ведению больных СМА, а к 2017 речь идет уже о 10 направлениях терапии.

- Невозможно справляться со СМА только с помощью лекарств, — говорит один из крупнейших экспертов по СМА в Европе Лоран Серве, д.м.с., детский невролог и глава Отдела клинических испытаний и баз данных в Институте миологии при парижском госпитале La Pitie Salpetriere, координатор Института I-Motion, координатор нервно-мышечного центра в Льеже (Бельгия).

СМА — это не только слабость мышц. Сколиоз, периодические эпизоды пневмонии, трудности со сном и приемом пищи часто сопровождают эту болезнь. Нельзя просто принимать Спинразу и на этом успокоиться. Человеку со СМА помимо невролога, педиатра/терапевта и генетика нужен консилиум специалистов. В клинических рекомендациях-2020 он включает:  

•       специалиста по респираторной поддержке (это пульмонолог и/или анестезиолог-реаниматолог),
•       кардиолога,
•       травматолога-ортопеда,
•       хирурга,
•       врача по медицинской реабилитации,
•       физиотерапевта,
•       диетолога,
•       гастроэнтеролога,
•       врача паллиативной медицины, при необходимости.

При этом врач-невролог осуществляет основное наблюдение за пациентом.

Привлечь этих и других специалистов — законное право родителей пациента. В том числе с помощью телемедицины, то есть — удаленно.

Подопечные фонда "Семьи СМА"на ежегодной конференции / f-sma.ru

Возможно, придется добиваться врачебной комиссии с клиническими рекомендациями-2020 и Федеральным законом № 323 «Об основах охраны здоровья граждан» (ст.19, 36.2) в руках.

Что может Спинраза

Надо сразу сказать: патогенетические препараты не поворачивают СМА вспять. Не исцеляют, но лечат. Они помогают приостановить гибель мотонейронов спинного мозга, но не способны восстановить уже погибшие.

Пациент, который стал лечится после появления симптомов, никогда не восстановится до нормы. Лекарство сохраняет то, что осталось на момент начала терапии, и заставляет работать то, что еще может работать, но не работало ранее из-за болезни.

Существует три официально принятых препарата для лечения СМА: помимо Спинразы, FDA (Управление по cанитарному надзору за качеством лекарственных медикаментов и продуктов США) одобрило Золгенсма в июле 2019 года, Рисдиплам – в августе 2020 года. Уже в 2021 году эти лекарства могут быть зарегистрированы в РФ.

Как они работают?

У человека со СМА поломан ген SMN (он существует в двух версиях, SMN1 и SMN2). В норме ген вырабатывает белок, отвечающий за жизнь мотонейронов — крупных нервных клеток, обрабатывающих сигналы от центральной нервной системы к мышцам. При поломке нужное количество белков не вырабатывается. Мотонейроны гибнут. Человек разучается ходить, сидеть, держать голову (в зависимости от типа СМА). Постепенно атрофируются мышцы, ответственные за дыхание.

Лекарства от СМА:

• меняют работу «резервного» гена SMN2, увеличивая производство необходимого для движения белка SMN — на этом уровне лечат Спинраза и Рисдиплам.
• вводят новый ген SMN1, заменяя отсутствующий или дефектный. Так действует Золгенсма.

Сразу ли помогает Спинраза, самый «старый» по времени появления препарат? Комментирует Лоран Серве: «Если это пациенты со СМА1, обычно после второй инъекции видишь небольшие улучшения, значительные – после третьей, и когда они приходят за четвертой, прогресс более чем очевиден. Если это пациенты со СМА 2 типа, нужно ждать гораздо дольше, около 6 месяцев».

Лоран Серве на конференции по СМА в Москве / f-sma.ru

Спинраза вводится интратекально (непосредственно в спинномозговую жидкость) и только в условиях стационара.

Работает ли препарат у взрослых пациентов? Ответ: да. Так, в марте 2020 года опубликованы результаты независимого исследования 124 взрослых пациентов со СМА 2 и 3 типа, принимавших Нусинерсен 6, 10 и 14 месяцев. Вывод: статистически значимое улучшение двигательной функции. С описанием исследования можно ознакомиться по ссылке. Обращаем внимание на один из выводов: наибольшее улучшение моторной функции коррелирует с меньшей тяжестью состояния пациента до начала терапии.

Простым языком: Спинраза работает.

Лечение Рисдипламом, согласно исследованиям Firefish (дети от 2 до 7 месяцев со СМА 1 типа) и Sunfish (больные от 2 до 25 лет со СМА 2 и 3 типа), также дает увеличение мышечной активности. Ученые наблюдали то же преображение, что и при приеме Спинразы: дети, приговоренные к лежачему положению, научались сидеть и ходить, что было немыслимо без препарата.

Сейчас идет исследование под названием Rainbowfish (с пресимптомными пациентами).

Рисдиплам действует аналогично Спинразе, но он – пероральный: это сироп, который можно принимать дома.

Золгенсма предназначен для детей со СМА до 2 лет. Вводится внутривенно и однократно. Это самое дорогое лекарство в мире. Тем не менее, получить его в России можно (как – расскажем дальше).

Важнейший вывод из исследований патогенетической терапии: чем раньше она начата, тем больше шансов на то, что последствия СМА будут минимальными. Самое лучшее — лечить СМА до появления ее симптомов.

Иллюстрируя этот тезис, Лоран Серве привел в пример своих пациентов — семью с двумя детьми из Польши. Старший мальчик родился со СМА 1 типа, диагноз поставили после появления симптомов, когда малышу было около 8 месяцев. Этот печальный опыт позволил родителям подготовиться к рождению следующего ребенка, девочки: генетический скрининг выявил СМА, лечить стали немедленно. В возрасте 4 лет девочка ничем не отличается от сверстниц.

Задача в том, чтобы протестировать малыша на СМА в его первые дни/недели жизни. Это называется генетический скрининг новорожденных. Мировой истории неонатального скрининга на спинально-мышечную атрофию меньше 5 лет: первый прошел в США в 2016 году (первый в России – в 2019 году).

До конца 2020 года в медико-генетическом научном центре им. Академика Н. П. Бочкова г. Москвы действует программа бесплатной диагностики СМА.

Какое лекарство более эффективно?

На октябрь 2020 нет исследований, которые бы сравнивали Спинразу с Рисдипламом или Золгенсма. Однозначно препараты отличаются только способом введения.

Решение, какой препарат предпочтительнее, принимает лечащий врач. Семья вправе согласиться или нет.

Например, невролог может решить, что возрастному пациенту уже поздно применять генную терапию (Золгенсма), и, если одновременно сложно достать Спинразу, вероятно, назначит Рисдиплам. Если ребенку поставлен диагноз до проявления симптомов, нет противопоказаний для введения гена SMN2 и есть возможность достать Золгенсма, доктор выберет этот вариант.

«Нет простого ответа, который бы подошел всем пациентам, — говорит Лоран Серве. — Красота медицины в том, что врач для каждого пациента подбирает свое лечение, исходя из возраста, коморбидности, течения болезни».

Бывает, что родители пытаются повлиять на мнение врача. Скажем, они видят, что прогресс после инъекции Золгенсма достиг определенного уровня и остановился, и просят сменить лекарство. Но доктор может отказать, понимая, что это — не выход: пациент взял все, что мог взять от лекарственной терапии и смена лекарства ничего не даст.

Каждый случай индивидуален.

Дети, подопечные фонда на конференции / f-sma.ru

Часто спрашивают, насколько эффективна комбинация препаратов, например, Золгенсма со Спинразой, Спинразы с Рисдипламом? Если уже получен укол Золгенсма, имеет ли смысл продолжать терапию Спинразой, и наоборот?

«Пока нет ни одного доказательства, что комбинация работает лучше, чем один препарат, — отвечает Лоран Серве. — На мой взгляд, оправданно совмещение препаратов, действующих на разных уровнях. Например, тех, которые стимулируют двигательные нейроны, и тех, что влияют на мускулатуру (как препарат Reldesemtiv, который в настоящее время разрабатывает компания Cytokinetics)».

Однако компания “Биогн”, производитель Золгенсма, анонсировала исследование, которое позволит оценить, какой эффект будет иметь дополнительный курс Спинразы у детей, уже получивших инъекцию Золгенсма. Исследование планируется начать в 2021 году. 

Что бы вы ни пробовали, это должно быть безопасно и проходить под контролем врача.

Ложка дегтя

Необходимо кратко сказать и о побочных эффектах препаратов.

У Золгенсма они могут быть довольно тяжелыми: инструкция предупреждает о риске развития тяжелого острого поражения печени. Это значит как минимум необходимость провести клинический осмотр и лабораторную оценку функции печени до инъекции и вести мониторинг печеночных нарушений не менее, чем 3 месяца после нее. Кроме того, важно, чтобы у пациента не было антител к AAV9 – вирусному вектору, который лежит в основе действия препарата.

Производители Спинразы предупреждают о возможных респираторных инфекциях и запорах. Плюс сам способ введения — в спинномозговую жидкость — достаточно травматичен.

Что касается Рисдиплама, то по результатам трех исследований —  Firefish, Sunfish, Jewelfish — не было ни одного пациента, кто бы выбыл из испытаний из-за побочных эффектов. Если они и наблюдались, то — умеренного характера: ринофаренгит (простуда), повышение температуры и головная боль.

Можно ли получить Рисдиплам и Золгенсма?

Об этом на конференции по СМА рассказала Наталья Смирнова, юрист, эксперт по медицинского права. Итак, есть несколько способов:

1. Если лечащий врач назначил лекарство (а врачебная комиссия одобрила это назначение) по жизненным показаниям (см. ФЗ № 61 от 12.04.2014 «Об обороте лекарственных средств»). Тогда оформляется разрешение на ввоз препарата для конкретного пациента. Минздрав проверяет препарат на качество.

2. Пользуясь юридическим понятием «личное применение»: когда пациент или его родственники едут за границу и покупают препарат за свой счет. Оформлять право на ввоз не надо, но ответственность за результаты терапии таким лекарством полностью ложиться на пациента.

3. Через гуманитарные программы раннего (дорегистрационного) доступа к терапии. Эту программу открывает производитель, чтобы пациенты могли получить лекарство до его регистрации в стране. О работающих сегодня программах на конференции по СМА рассказала Оксана Дучевич, координатор горячей линии благотворительного фонда «Семьи СМА».

Золгенсма

С 3 февраля 2020 года каждые 2 недели проводится отбор пациентов с помощью заслепленных данных (не известен ни сам пациент, ни его страна). Способ отбора – розыгрыш. Участвовать могут дети до 2 лет с генетически подтвержденным диагнозом СМА независимо от типа (в том числе малыши без симптомов, но с подозрением на болезнь), не принимающие другую терапию.

Пациенты, которые не были отобраны, автоматически попадают в следующий розыгрыш, и так раз за разом, пока они соответствуют критериям программы (например, до достижения 2 лет).

Лотерея – не самый этичный способ отбора, когда речь идет о человеческой жизни. Но компания объясняет: другого они не нашли. На сегодня таким образом Золгенсма получили 4 пациента из России.

Набор в программу продолжается. Подробно об условиях участия и этапах отбора можно прочитать на сайте фонда «Семьи СМА».  Там же есть адрес, по которому врач может отправить заявку, и контакты для пациентов.

4. Принять участие в клинических испытаниях препаратов от СМА. Это одна из возможностей для пациентов попробовать новую терапию.

На сегодня открыт набор в исследование Рисдиплама с участием пресимптомных пациентов.

Рисдиплам

Компания «Рош» (Roche) запустила программу дорегистрационного доступа к Рисдипламу в январе 2020: с 17 января — для пациентов со СМА1, с 27 марта – для пациентов со СМА2 (включение пациентов со СМА 3 типа не планируется). Получить препарат можно строго по жизненным показаниям до его регистрации, если нет других способов лечения.

Набор продолжается.

Отправляет заявку на участие в любой из программ доступа лечащий врач. Не пациент или его семья! О том, как подать заявку, можно узнать на сайте фонда «Семьи СМА». 

Прекрасное далеко

Лоран Серве уверен, что с расширением скрининга и предсимптомной терапии диагноз СМА может уйти в прошлое. Врач рассказал, что после масштабного тестирования новорожденных на СМА в Бельгии практически нет новых пациентов: их «ловят» на той стадии, когда малыши еще ничем не отличаются от сверстников.

Россия не сравнима с маленькой Бельгией. И у нас есть большие проблемы.

Люди не знают о своих правах, а ведь по действующему закону РФ лекарством должен быть обеспечен каждый пациент со СМА. Семьи сражаются, чтобы получить лечение. С Минздравом, региональными властями. Запускают благотворительные сборы, не дождавшись поддержки от государства. Только 25% СМА-пациентов получают лечение (согласно реестру благотворительного фонда «Семьи СМА»).

На конференции СМА / f-sma.ru

Участники конференции по СМА-2020 оптимистичны: мы в начале пути, законодательство постепенно меняется, пациентские сообщества активны, как никогда. Но как хочется, чтобы изменения шли быстрее.

С октября 2019 благотворительный фонд «Семьи СМА» открыл горячую линию, если возникают проблемы с лекарственным обеспечением, юридическая служба фонда оказывает помощь на пути к терапии.

По любым вопросам по заболеванию можно обратиться по одному из ее номеров. Также на сайте фонда публикуются свежие данные о научных исследованиях и испытаниях лекарственных препаратов, а проект “Все о СМА” содержит всю необходимую информацию о патогенезе и симптоматическом лечении спинальной мышечной атрофии.

Подготовила Наталья Волкова

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.