В 2019 году онколог-химиотерапевт Ольга Маторина окончила Высшую школу онкологии и после двух лет ординатуры в федеральном центре – НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова в Санкт-Петербурге, где лечила людей по передовым международным стандартам, перешла в паллиативную медицину. Уже год врач работает в Московском многопрофильном центре паллиативной помощи.

Что чувствует молодой врач, когда сообщает пациенту плохую новость, и как помочь человеку принять ее? Почему онкологических пациентов часто перелечивают и зачем нужно подключать паллиативную помощь еще в процессе лечения? Когда хоспис перестанет быть «местом, где боль и страдания», и чему учит работа с умирающими людьми? 

«Вакансия больше полугода висела у меня в избранных, я сомневалась…»

Как получилось, что вы, выпускница престижной ординатуры по онкологии, вдруг стали работать в Центре паллиативной помощи – с теми, кого уже не могут вылечить даже самые грамотные врачи?

Меня всегда интересовал вопрос: что происходит с пациентом, когда возможности куративной терапии исчерпаны. Я проходила ординатуру в федеральном онкологическом центре, в отделении, которое специализировалось на лечении сарком, а саркомы достаточно плохо лечатся… И в какой-то момент ты выступаешь таким разрушителем надежд и говоришь пациенту, что дальше, скорее всего, лечиться не получится… Что с человеком дальше происходит, насколько качественный у него конец жизни, что такое симптоматическое лечение по месту жительства? Не понятно.

Естественно, у меня были сомнения насчет перехода в паллиативную медицину, потому что два года все-таки училась другому. Вакансия в Центре паллиативной помощи у меня висела в «избранных» больше полугода. Но вскоре после того, как я пришла сюда, поняла, что это действительно тот вид помощи, который мне нравится.

При этом вам еще нет тридцати лет… Возраст в этой сфере не мешает?

Тут главное – самоощущение. Возраст меня смутил лишь один раз еще в ординатуре. Моим пациентом был профессор, который до болезни занимал высокую медицинскую должность. У него был рак толстой кишки с множественными метастазами.

Лечение уже не помогало, и пациент сам все понимал и спросил меня однажды: «Вы мне только скажите… У меня 50 лет со дня свадьбы в мае… Доживу?». При этом был спокойным, весело рассказывал, как ему диагностировали метастазы в печени: УЗИ делал его бывший ученик и профессор подбадривал его «Ну давай, говори мне, что там!».

Интересный дедушка был. Мы с ним поговорили, и я поняла, что его опыт, его восприятие болезни гораздо сильнее и многограннее, чем то, чем обладаю я. У него была такая сила, энергия, что казалось: это он тебя сейчас успокаивать будет, а не ты его.

Он дожил до мая?

Мы с ним сошлись на том, что маловероятно. Шел ноябрь, и уже все было очень плохо.  

Тяжело быть «разрушителем надежд»?

Когда ты ординатор, над тобой есть врач-куратор, который, если что, сложные вопросы решит. Конечно, со временем опыт набирается, и сообщать плохие новости становится навыком. Но первое время у меня не было понимания, что не я источник плохой ситуации, «переключатель» не всегда работал, и я думала: «Блиин, почему так получилось?».

С молодыми пациентами сложнее: ты неосознанно переносишь часть ситуации на себя, и чисто по-человечески кажется, что это как-то неправильно, иррационально.

 

Хотя такие размышления не принесут пользы ни пациенту, ни тебе, и нельзя позволить этим чувствам помешать качественно оказать помощь. Жалость к пациенту в химиотерапии может привести к тому, что ты его перелечишь. А в паллиативе – к тому, что назначишь дополнительные процедуры, которые ни к чему не приведут.

«Очень часто пациентов залечивают сверх меры»

Какой совет вы сейчас можете дать врачам, которым часто приходится сообщать пациентам плохие новости?  

Наверное, совет такой: четко понимать, что источник этой новости, этой ситуации не ты. При этом человек, сообщающий плохие новости, находится в сильной позиции, в отличие от пациента. Поэтому задача врача – спуститься на уровень пациента или его родственника, показать, что ты на их стороне, сказать как можно мягче и спокойнее, чтобы пациент с меньшими потерями пережил эту новость.  

Есть тренинги по общению, есть твой личный опыт, какой-то человеческий бэкграунд. Обладая навыками, ты можешь смоделировать коммуникацию, вызвать или не допустить какую-то реакцию.

У нас в Высшей школе онкологии было занятие по сообщению плохих новостей с Вадимом Гущиным, и он сказал очень важную фразу: «Как бы вы хорошо ни сообщили плохую новость, не думайте, что пациент уйдет от вас радостным». Рак – это в любом случае плохая новость, и у пациента будут негативные эмоции. И каким бы ты ни был гением коммуникации, сколькими бы покрывалами пациента ни закрывал, нельзя убрать рак из реальности. Даже если ты будешь с человеком беседовать долго и очень подробно, не факт, что у него есть силы в настоящий момент это принять.  

Одна моя пациентка длительно получала химиотерапию по поводу рака яичников. Однажды ей дали на руки выписку – и женщина упала в обморок.

Спрашиваю: «Юлия Алексеевна, что такое?» - «Да я прочитала свой диагноз! У меня 4 стадия, оказывается!». А мы только вчера обсуждали, что метастазы уменьшились.

Принятие плохих новостей – все-таки индивидуальный процесс, каждый сам проходит этот путь, а ты можешь только помочь человеку, защитить его от травм. Если кто-то до тебя сказал ему: «Да что вы хотите, у вас 4 стадия!» - попробовать как-то смягчить эти слова.

После таких историй вам не хотелось больше углубиться в химиотерапию, чтобы еще эффективнее лечить людей?

Возможности химиотерапии тоже ограничены, несмотря на современные достижения – иммунотерапию, таргетную терапию. Медицина не может помочь всем. При этом химиотерапия включает в себя основы поддерживающей, противоболевой терапии, и мне это тоже было интересно.

Параллельно с ординатурой в онкоцентре я работала в службе по паллиативной помощи фонда AdVita и по телефону консультировала подопечных – как получить обезболивающие, как снять симптомы. Оказалось, что многие пациенты на момент обращения в паллиативную службу находятся в процессе получения специализированного лечения. При этом некоторые симптомы пациентов беспокоят больше, чем наличие самой опухоли, но на них никто не обращает внимания. Небольшой опыт работы в фонде стал для меня таким поворотным моментом: я стала думать о переходе в паллиатив. 

Как к вашему переходу отнеслись друзья-онкологи? Вероятно, вы первая за всю историю Высшей школы онкологии выбрали такой путь.

К сожалению, если для врачей многих специальностей паллиативная помощь - это что-то непонятное, какая-то недомедицина, то онкологи как раз понимают, насколько это важно, ведь таких пациентов они видят каждый день. Теперь некоторые ребята советуются со мной, как купировать симптомы, что можно назначить и куда направить человека.

Мне кажется, самую адекватную точку зрения озвучил мой молодой человек, который вообще никак не связан с медициной.

Я долго думала, как объяснить ему, что теперь буду заниматься помощью умирающим людям, а он сказал: «Если такие пациенты есть, должны быть люди, которые им помогают».

Вероятно, с такими высокими темпами развития медицины паллиативная помощь когда-нибудь коснется каждого из нас.  

А с точки зрения мотивации трудно было перестроиться?

Главная мотивация врача, наверное, это помощь человеку. И в этом плане она не поменялась. Я помогаю человеку, когда назначаю противоопухолевое лечение и таким образом продлеваю срок жизни, и я помогаю, когда избавляю человека от симптомов и делаю последние недели, месяцы, дни более качественными.  

В какой-то момент на первое место встает не контроль над заболеванием, а контроль за симптомами. Но очень часто пациентов перелечивают, причем не только в России, залечивают сверх меры, и это уже приносит не пользу, а только побочные эффекты.  

В этом плане наша система немного недоразвита, потому что у нас нет внедрения паллиативной помощи тогда, когда человек еще лечится. Вернее, есть, но не повсеместно.

Куда идти, если лечение не дает результата

В какой момент врач должен сообщить человеку, что ему нужна паллиативная помощь?

Американское общество клинической онкологии рекомендует консультацию с паллиативным специалистом уже после постановки диагноза, то есть до начала лечения. В таком случае пациент будет знать, что есть облучение, операция, химиотерапия – это принесет такой-то выигрыш, а есть паллиативная помощь, когда качество жизни не пострадает. И если человек откажется от специфического лечения в силу тех или иных причин или ему откажут, у него все равно будет место, куда пойти со своей болью.

Не знаю, насколько верно говорить про менталитет – наверное, про осознанность... Но у нас в России пациенты часто перекладывают большую долю ответственности за выбор на доктора. И мой небогатый опыт подтверждает это, и коллеги соглашались с тем, что еще на поликлиническом этапе у пациента не происходит качественного разговора с онкологом. На комиссии говорят, что да, показана химиотерапия, и человек приходит в онкоцентр с надеждой, что его сейчас полностью вылечат, метастазы уйдут. А на самом деле, может быть, он проживет подольше и в его случае операция или химиотерапия могут быть паллиативными.

Расскажите, что это такое – паллиативные операции, паллиативная химиотерапия?

Паллиативные операции проводят не с целью излечения, а для облегчения состояния пациента при поздних стадиях заболевания, когда опухоль уже невозможно удалить полностью, либо у пациента имеются метастазы. Допустим, есть какая-то опухоль наружной локализации, с кровотечением, которое невозможно остановить терапевтическими методами, – такую опухоль можно нерадикально удалить. То есть эта операция делается не по онкологическим канонам. Возможно, она не повлияет на прогноз заболевания, но улучшит качество жизни пациента.  

Паллиативная химиотерапия, по сути, это вся терапия, которая назначается на 4 стадии заболевания практически при любых видах опухоли – при раке кишки, желудка, легких, целью которой является не полное излечение от опухоли, а контроль над заболеванием, повышение качества жизни. То есть эта химиотерапия на несколько лет продлевает жизнь пациента, может убрать симптомы. Понятие «паллиативная химиотерапия» редко употребляется из-за стигматизации слова «паллиатив».

К сожалению, не все пациенты осознают, на каком этапе заболевания они находятся, что их дальше ждет. И не все об этом спрашивают, даже если ты уточняешь: «Что еще вы хотите узнать?».

Они лечатся-лечатся, а в конце возможности лечения оказываются исчерпаны. Думаю, когда такой пациент приходит на первый цикл химиотерапии, ему нужно четко давать понять, что полностью поправиться не получится, что цель – не излечение, а возможное продление жизни, контроль за симптомами.

Как может выглядеть это сочетание лечения и паллиативной помощи на практике?

Сложно сказать, я все-таки не организатор здравоохранения, но, мне кажется, можно просто беседовать с человеком, рассказывать ему о возможностях и в какой-то момент порекомендовать консультацию паллиативного специалиста – наряду с консультациями других специалистов, которые пациент проходит перед началом противоопухолевого лечения. 

Это было бы удобно, например, для подбора противоболевой терапии. В выписках, которые пациенты приносят от онколога, к сожалению, зачастую не совсем грамотно расписаны схемы обезболивания, в то время как в паллиативной помощи это один из основных навыков. Куративные врачи могут быть не столь хорошо осведомлены о препаратах.

Хорошо, если в поликлиниках и центрах есть специалисты по противоболевой терапии, так как в рамках одного амбулаторного приема онколог чисто физически не успеет подробно расспросить пациента про боль, а это важно.

Мне очень близка идея, что паллиативная помощь должна внедряться на ранних этапах лечения болезни. И конечно, нужно проинформировать пациента не только о медикаментозной терапии, но и обо всех возможностях паллиативной помощи. Это и психологическая поддержка, и социальная. Это, разумеется, не то, что пришел врач и сказал: «Если что-то будет болеть, мы морфин пропишем».

Паллиатив - конец надежды?

Подключить паллиативную помощь еще во время лечения – это не значит лишить онкологического пациента надежды?

Если воспринимать паллиативную помощь как лишение надежды, тогда ничего не выйдет... В этом и есть стигма. Наверное, здесь речь идет действительно об осознании, о понимании того, что в какой-то момент оказаться в хосписе – это нормально, это тоже может быть частью заболевания. И это не значит сдаться – просто так может сложиться болезнь.

Если бы паллиативный врач консультировал пациента с начала лечения, говорил бы, что есть такие-то возможности, сам процесс сообщения плохой новости был бы гораздо легче. И это, возможно, облегчило бы задачу врача, который занимается именно лечением пациента от опухоли. Иначе что ты можешь? Ты говоришь, что лечиться уже не имеет смысла, но дальше не можешь указать путь, не можешь сказать, что же пациенту делать.     

У вас такого предубеждения о хосписах никогда не было?   

Нет. На втором курсе я делала доклад об умирании с позиции биоэтики и как раз обо всем прочитала: и о проблемах эвтаназии, и о вегетативных состояниях, и об Элизабет Кюблер-Росс, и о папе римском, который сказал, что «человек не должен страдать зазря». В общем, это был такой поверхностный доклад о помощи неизлечимо больным людям, но я подумала: «Отличная тема!» (улыбается).

Тогда я не знала, что в России тоже уже существует паллиативная помощь, хотя, к сожалению, даже на курсе онкологии эта тема не затрагивается. Думаю, если бы был какой-то учебный цикл, больше молодых специалистов пришли бы в эту область медицины, она действительно хорошая.  

Какой миф о хосписе вас расстраивает больше всего?

Как раз представление, что хоспис – это место, куда люди приходят умирать, что это боль, страдание, наркотики. Но я понимаю, что иногда паллиативная помощь действительно оказывается только в последние дни жизни, и этот миф никуда не денется, потому что личный опыт семей часто только подтверждает его.  

«В современной медицине человек не должен умирать в болях»

Когда вы работали в консультативной службе фонда АдVita, вам часто звонили в таких критических ситуациях, когда помощь была нужна срочно? 

Да, часто так и было. Но сейчас, когда я работаю в Центре паллиативной помощи, понимаю, что с теми случаями, которые когда-то мне казались сложными, справиться можно легко – просто мне тогда не хватало опыта и знаний.  

В те годы в Петербурге только начиналось взаимодействие с поликлиниками и ответственными за обезболивание по районам. Система тогда работала практически в ручном режиме, поэтому иногда нужно было совершать несколько звонков в разные инстанции, чтобы что-то сделать для конкретного пациента.

В сложной ситуации я звонила Кате (Екатерине Овсянниковой, координатору паллиативной помощи фонда AdVita и фонда “Вера” в Санкт-Петербурге - ред.), и она либо мне подсказывала, либо брала под свой контроль. Помню, однажды я позвонила ответственному за обезболивание, а он был в отпуске, где-то в дороге в Крыму, но сразу понял серьезность ситуации, дал контакты заместителей, в итоге ситуация разрешилась. Но, наверное, система, где человеческий фактор настолько важен, не совсем рабочая.

На ваш взгляд, в чем главная проблема с переводом пациента из куратива в паллиатив, с маршрутизацией?   

Наверное, в том, что помощь оказывается по запросу от людей, а не организованно. Очень многие люди говорят: как жаль, что мы не знали раньше о такой службе. Приведу грубый пример: если бы пациенты и родственники были заранее информированы, то меньше пациентов настаивало бы на лечении в той ситуации, когда оно уже не принесет пользы. 

Я считаю, что перелечивание и идет оттого, что в той стадии, где куративное лечение уже не показано, пациенты не знают, куда обратиться.

Поэтому важно, чтобы паллиативная помощь была не островками, а хорошо отлаженной службой.  

Потому что за пределами Москвы она не развита так, как нужно?

Не развита или потребности не покрываются. Бывает, что в регионе всего лишь один хоспис, куда огромная очередь. Часто паллиативные койки находятся в многопрофильных больницах, где даже арсенала анальгетиков нет – это абсолютно реальная ситуация. Люди не получают качественного обезболивания и симптоматической химиотерапии и продолжают лечиться, обращаются в частные центры, даже понимая, что в этом лечении будет мало смысла, а, скорее всего, оно вызовет только побочные эффекты.

В Петербурге была большая рекламная компания консультативной службы, баннеры висели в поликлиниках – это очень хорошо. Но мы все равно не знаем, к скольким пациентам приехала скорая, сделала укол «Кеторола» и уехала. Человек остался умирать, а ухаживающий за ним может быть без ресурса куда-то обратиться. И это страшно. Потому что речь идет не о каких-то абстрактных понятиях, а о конкретном человеке, который, возможно, умрет в болях, а этого в современной медицине не должно быть в принципе. 

Система информирования помогла бы и онкологии, и паллиативной помощи. Онкологии – тем, что часть нагрузки тяжелыми пациентами перешла бы от онкологов паллиативным специалистам. А польза паллиативной помощи – в том, что пациенты попадали бы к специалистам заранее и можно было бы планировать объемы помощи в каждом конкретном регионе.

«Онкология - самая быстро развивающаяся область»

Почему вы вообще решили заниматься онкологией?

Я с первого курса знала, что пойду в онкологию. Это область медицины, которая быстрее всех развивается, в которой, как и в кардиологии, больше всего доказательности: за каждым твоим действием стоит рекомендация, подкрепленная каким-то исследованием. Ты работаешь не со схемами лечения из методички двадцатилетней давности. Химиотерапия еще интереснее!

В целом онкология – это объективно хорошая специальность. Само понятие нужности здесь и сейчас очень важно для меня как в профессиональном плане, так и в личностном.

У меня была пациентка 65 лет с лимфомой, а у лимфомы прогноз очень хороший. Эта женщина – она работала педиатром – уже завершала блок лечения, все очаги исчезли, но пациентка всегда «охала». И как-то я сказала достаточно небрежно: «Ну что вы беспокоитесь, у вас лимфома, а не рак, вы же должны как врач понимать это!». Я вела пациентку еще три цикла, и каждый раз на приеме она вспоминала, что после тех слов воспряла, в итоге вылечилась и пошла жить своей жизнью. Пациенты запоминают, что говорят им врачи, цитируют.

Наверное, все-таки сообщать радостные новости приятнее…  

Конечно. Но в ситуации, когда нужно сообщить плохую новость, у тебя больше ответственности, больше затронут твой профессионализм. Если ты хорошо завершаешь разговор о плохих новостях с пациентом или его родственниками, тоже чувствуешь удовлетворение.  

Как вы понимаете, что хорошо поговорили?

Даже не знаю, как описать это чувство… Если процесс коммуникации построен хорошо, гармонично, то после того, как пациент ушел, после общения с его родственниками, у меня возникает чувство завершенности.

Да, смерть человека – это трагедия для семьи, но ты можешь быть рядом столько, сколько необходимо, в том числе помочь родственникам в острый период горевания. Потому что у близких тоже бывают разные чувства: вина за то, что «сдали» в хоспис, сомнения в том, стоило ли прекращать куративное лечение, может быть, надо было еще куда-то поехать. И ты можешь им помочь, по сути, просто разговором. 

Бывает так, что родственники привозят пациента из частной клиники – и в этом случае у них часто остается огромная обида, так как отдали огромные деньги за лечение, которое, по сути, ничего не изменило.

И тоже важно не сказать об этом так, как я сейчас. Да, это факт, но, если его озвучить, никакой пользы он не принесет. 

Бывает так, что близкие все понимают, а пациент отрицает: «Сейчас я тут «подлатаюсь» и поеду дальше лечиться». И тоже потихонечку, если человек захочет, нужно с ним говорить. Мы в любом случае даем информацию по запросу и делаем это наиболее деликатным образом, эмоционально поддерживая. При этом важно, чтобы человек не воспринял твои слова как ложную надежду.

«Человек получал морфин, 8 раз лежал в хосписе, но продолжал работать»

Вы работали с обезболиванием и в куративе, и в паллиативе. Есть ли разница в том, как относятся пациенты к опиоидным анальгетикам?

Мифов вокруг опиоидных анальгетиков много, и они стандартны как в паллиативной, так и в куративной помощи.

Например, есть миф, что при приеме морфина человек станет наркоманом. Пациент длительное время находится на других обезболивающих, возможно, тоже наркотических, в какой-то момент они перестают помогать, ты говоришь про морфин и слышишь: «Нет-нет, морфин не надо». И нужно беседовать, говорить: «Давайте попробуем». Опять же – мы на одной стороне с пациентом.  

Еще один миф – «морфин назначают в конце жизни». К сожалению, со стороны так и выглядит: пациент долго получал другой опиоидный анальгетик в таблетках, например «Таргин», все было нормально, но в какой-то момент состояние ухудшилось настолько, что человек уже не может проглотить таблетку. Назначаешь морфинв инъекциях. Но так как состояние ухудшилось, вскоре человек уходит. Как это выглядит со стороны? Морфин назначили – пациент умер.

По моему опыту, когда пациент проходит куративное лечение, он больше опасается наркотических обезболивающих, почему-то думает, что, если будет получать опиоиды, лечение прервется. Но это не так!

У нас наблюдались пациенты, получающие морфин, при этом у них были расписаны циклы химиотерапии. Чем может помешать таблетированный морфин?

Что же делать с этим страхом?

В паллиативной помощи можно вести диалог о том, что сейчас важнее другое – качество жизни. Для чего вы терпите симптомы? Важно не давить на пациента, дать время подумать, оставить пространство для маневра – вероятнее всего, человек согласится.

Хотя я слышала от коллег, что были пациенты, которые ни в какую не соглашались на морфин, а в их случае это был наиболее адекватный препарат.

Нужно объяснить человеку: какое бы лечение он ни проходил – боли не должно быть, и мы можем помочь от нее избавиться, у нас есть для этого средства – спокойно их назначим, и они никак на ваше лечение не повлияют.

К нам в Центр раз восемь госпитализировался пациент, у которого была фибросаркома, ампутация нижней конечности, метастазы в легких и постоянно накапливался плеврит. Он получал морфин в достаточно высоких дозах, при этом преподавал в вузе. Кстати, это отличный пример того, как может сочетаться куративная и паллиативная помощь: человек продолжал работать, читал лекции, получал специфическую терапию в онкоцентре, а паллиативную терапию у нас. Мы проводили ему пункцию плевральной полости и выписывали сильные обезболивающие. Последний раз он госпитализировался в начале карантина и, скорее всего, уже ушел, к сожалению.

«Начинаешь больше ценить жизнь»

Работа в паллиативной медицине вас как-то изменила?

У меня все-таки еще мало опыта, но начинаешь больше ценить жизнь, моменты, проведенные с близкими, и, возможно, где-то ставить их на первое место – я это еще из ординатуры вынесла. Наверное, я больше стала радоваться тому, что имею, что у меня есть здоровье, родители, друзья, молодой человек. Что я могу есть ту еду, которую хочу, и это ни к чему не приведет, что я вообще могу ее есть. Что я могу спать в любой позе, а не в той, в которой не больно. Думаю, такие вещи полезно замечать: они дают ощущение большей насыщенности жизни.

На ваш взгляд, мы готовы более открыто говорить о смерти, планировать – насколько возможно – свой собственный уход?  

Наверное, это зависит от поколения. Мне кажется, у каждого есть бабушка, которая говорит: «Вот мой комплект похоронной одежды, и вон там моя могилка будет». Во времена молодости моих родителей был культ здорового советского человека, и, наверное, этому поколению сложнее обсуждать тему смерти. Мое поколение, напротив, не скрывает свою слабость. Телесность, психологическая уязвимость – темы, которые перекликаются с темой смерти.  

В обществе есть запрос на обсуждение темы смерти. Взять те же Death-кафе, куда люди приходят и говорят о страхе смерти, или цикл лекций Level One «Жить (не) страшно» в поддержку фонда «Вера».

Я думаю, в будущем мы научимся не столько свой уход планировать, сколько строить жизнь с оглядкой на то, что ты смертен, относиться к этому спокойно – это здоровое отношение. И, возможно, при таком подходе у тебя будет нормальное отношение и к тому, что в какой-то момент ты заболеешь так, что лечиться дальше не будет смысла и можно будет выбрать достойный уход. 

«Одной медсестре пациентка дала подробную инструкцию, как выбирать мужа по глазам»

Проблема выгорания вас как врача уже касалась?

Нет, ее не было, но стало гораздо сложнее работать в карантин, когда запретили посещения родственников, и общаться с ними приходилось только по телефону. Если близкие пациента рядом, они легче воспринимают происходящее, и у нас больше сил. И в целом без них скучнее (улыбается).

Коллектив Центра паллиативной помощи тоже большая ценность и большой ресурс для меня.

Как обычно построен ваш рабочий день?

Он начинается в 8:30, в 8:45 у нас очень большая «пятиминутка», где подробно обсуждаем состояние пациентов: что происходит с их болью, аппетитом, стулом, кто поступил, кто выбыл… А дальше я иду на обход, потом общаюсь с родственниками, работаю с бумагами.

Если есть тяжелые, ухудшающиеся пациенты, к ним нужно подходить часто, каждый час. Не осматривать, не тревожить постоянным измерением давления, а просто смотреть, насколько человек спокоен.

В последние часы жизни человека с ним всегда кто-то находится рядом – у нас это называется «индивидуальный пост». Наверное, уже всем известна истина, что человек не должен уходить один. Конечно, если приходят родственники, эти часы – для их интимного общения. Иногда просто заглянешь в палату, спросишь, все ли хорошо, и уходишь.

Бывало ли такое, что пациенты давали вам какие-то советы не как врачу, а как, допустим, бабушка внучке?

Недавно мы на «пятиминутке» обсуждали, что одной медсестре пациентка дала подробную инструкцию, как выбирать мужчин по глазам (смеется). Конечно, иногда пациенты что-то рассказывают. С ними всегда интересно поговорить: у каждого же свой опыт. Бывают пациенты со схожим с твоим литературными вкусом. Вот мне пациентка дала книгу «Избранные дни» Майкла Каннингема, планирую прочесть за выходные. Паллиативная помощь можно воспринимать как постоянный источник личностного роста: все эти истории и люди дают вдохновение расти дальше.

Какой вопрос в паллиативной медицине вас сейчас особенно интересует, что хотели бы изучить более подробно?    

Сначала мне нужно в целом подкопить общий опыт. Возможно, в будущем было бы как раз интересно работать над тем, как внедрять паллиативную помощь в онкологическую практику.  

Еще в ординатуре я думала об исследовании информированности пациентов и анализе качества получаемой паллиативной помощи. Мне кажется, пока показатели оценки достаточно формальны. Но это очень-очень сложно, и наверное, должна быть система по всей стране.

А так я продолжаю читать профессиональную литературу. Если понимаю, что с чем-то еще не сталкивалась, иду на UpToDate (авторитетная база медицинских статей для врачей и пациентов - ред.). Если вижу ссылку на интересное исследование – обязательно читаю. Пока у меня такое… саморазвитие по запросу!

Вообще с начала карантина жду книгу «50 исследований, которые должен знать каждый паллиативный врач», но, к сожалению, доставки до сих пор нет, а в электронном виде книга недоступна.

Недавно Фонд профилактики рака выпустил онлайн-курс для онкологических пациентов, где вы читаете две лекции. Вас пока не звали консультировать в справочную службу «Просто спросить»?

Я сама попросилась! (улыбается) С сентября консультирую по вопросам паллиативной помощи и противоболевой терапии – такие заявки приходят каждую неделю. К сожалению, сталкиваюсь с неграмотными схемами обезболивания и химиотерапевтического лечения, которые назначают в регионах.

С дочерью одной пациентки переписываюсь уже три дня; у женщины выраженный нейропатический компонент боли, а врач отказывался назначать специальные препараты.

И потихонечку мы пытаемся прийти к тому, чтобы пациентке выписали нужные препараты.    

Также с Высшей школой онкологии мы разработали программу интенсива по паллиативной помощи и поддерживающей терапии, надеюсь, удастся провести двухдневный семинар для всех новеньких резидентов ВШО. Это действительно тема, инструментами которой должен обладать любой врач. И, наверное, каждый онколог и терапевт должен проходить какую-то стажировку в хосписе, чтобы посмотреть, какие могут быть варианты. Мы делаем такие вещи, которые на этапе амбулаторного звена кажутся невозможными.

Беседовала Надежда Прохорова