Неврологи, как и пожалуй, онкологи, чаще других специалистов сталкиваются с пациентами, которых невозможно вылечить. Именно от них неизлечимо больные люди и их семьи должны получать информацию, что делать дальше, какая и где помощь доступна. К сожалению, так происходит не всегда. Бывает, что людей просто выписывают из стационара на «долечивание по месту жительства», не объясняя ничего. Если же речь все же заходит о паллиативной помощи, медики не всегда могут объяснить близким пациентов, что она собой представляет. В итоге, родственники больного человека считают, что на них «поставили крест» и не хотят больше помогать. 

О том, что нужно сделать, чтобы все неизлечимые неврологические пациенты получали необходимую информацию, а также как специалисты по паллиативной помощи могут помочь неврологам, в том числе и на этапе лечения пациентов, рассказала Ксения Дибривная, невролог Московского многопрофильного центра паллиативной помощи.

Какие неврологические пациенты чаще других нуждаются в оказании паллиативной помощи 

По статистике среди неврологических пациентов в паллиативной помощи чаще всего нуждаются пациенты с последствиями тяжелых инсультов, а также пациенты с терминальной стадией болезни Паркинсона, рассеянного склероза, бокового амиотрофического склероза (БАС), хронической ишемии головного мозга, деменции, в том числе с Болезнью Альцгеймера, последствиями тяжелых травм головного и спинного мозга.

Основные признаки, по которым можно судить, что пациенту требуется паллиативная помощь:

• Уровень сознания не восстановился до ясного.
• Человек не понимает или плохо понимает обращенную речь.
• Человек не может себя обслуживать вследствие глубокого паралича конечностей.
• Трахеостома и назогастральный зонд для питания.
• Пролежни.
• Сопутствующие заболевания (чаще всего это артериальная гипертензия, сахарный диабет, нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность).

Что такое паллиативная помощьИ почему это важно знать каждому

Галу Магомедова

О паллиативной помощи

Помощь в стационаре оказана. Что дальше?

Сейчас пациент после перенесенной мозговой катастрофы, инсульта ишемического или геморрагического, получает помощь в специализированном стационаре около 21 дня. Это усредненная цифра, поскольку из-за осложнений пациента могут дольше оставить в больнице. Либо наоборот, если врачебный консилиум примет решение о том, что человек на данном этапе болезни нуждается в паллиативной помощи, его могут выписать раньше.

Признание пациента нуждающимся в паллиативной помощи — ключевой момент для лечащего невролога. Фактически от этого зависит вся дальнейшая жизнь человека: получит ли он необходимую помощь или же его семья останется один на один со своей бедой. 

Оформление нуждаемости в паллиативной помощи происходит следующим образом: в стационаре, где находится на лечении человек, собирается врачебная комиссия, осматривает пациента, знакомится с документами и принимает решение о нуждаемости в оказании паллиативной помощи. Составляется документ — протокол врачебной комиссии. 

После этого лечащий врач связывается с хосписом или паллиативным отделением и сообщает о пациенте. В Москве врач должен обратиться в в Единый городской координационный центр паллиативной помощи +7 499 444-04-57. В стационар приедет врач выездной службы Центра, осмотрит больного, и совместно с его семьей решит, где именно лучше находиться человеку — дома под патронажем выездной службы или в хосписе. В других регионах может быть установлен свой порядок оказания помощи, но в любом случае сначала нужно связаться с паллиативным учреждением. Найти его поможет карта учреждений паллиативной помощи России. 

Однако, по нашему опыту родственники пациентов зачастую негативно воспринимают «перевод в паллиатив». Им кажется, что «врачи от них отказались», «больше нам ничего не поможет», «нас отправили умирать». Но это совсем не так.

Перевод в паллиатив

Пациент Николай Иванович, 72 лет, после перенесенного инсульта лежал в многопрофильном стационаре 19 дней. Сначала три дня в отделении реанимации, затем 16 дней в общем отделении неврологии. Врачебная комиссия признала его нуждающимся в паллиативной помощи, а врач выездной службы Центра паллиативной помощи дал направление на перевод в хоспис.. 

Эмоциональное выгорание у врачейЭмоциональное выгорание среди врачей встречается чаще и проявляется заметнее, чем у людей других профессий. Рассказываем, как его вовремя заметить и справиться

Варвара Брусницына

Выгорание

Пациента сопровождала супруга, негативно настроенная по отношению к персоналу хосписа, а также к лечащему врачу, который выписал ее мужа из предыдущей больницы. «Он даже толком не поговорил со мной! Я просила дать нам шанс! Но им лишь бы выкинуть нас в хоспис! А ведь Коля понимает, когда я прихожу, я прошу пожать мне руку, он пожимает! Но всем на нас плевать!»

У Николая Ивановича установлена трахеостома и назогастральный зонд. Он понимает обращенную речь, может кивнуть. Есть спастический парез. После перевода в хоспис ему продолжена базисная терапия по поводу гипертонической болезни, сахарного диабета (после контроля глюкозы крови), сделаны назначения, в том числе миорелаксантов, назначена консультация специалиста ЛФК, логопеда (относительно перспектив восстановления глотания). 

Через некоторое время убирается назогастральный зонд, пациент может глотать самостоятельно. В связи с нарушением ночного сна и эмоциональной лабильностью (частые слезы), приглашается для консультации психотерапевт. 

Со временем Николая Ивановича удается деканюлировать (удалить трахеостому), специалистом ЛФК совместно с лечащим врачом, неврологом принимается решение о возможности проведения реабилитации для такого пациента. Приглашается реабилитог для осмотра, совместно с родственниками принимается решение о последующей реабилитации.

За время пребывания в хосписе лечащий врач постоянно общается с супругой пациента, рассказывает о плане мероприятий. Она видит, сколько специалистов консультируют ее мужа, какая работа проводится. Очень скоро «гнев сменяется на милость» и она просит прощения за резкость, говорит «если бы я только знала, как нами будут заниматься, но мне же никто не объяснял!»

К сожалению, иногда даже медицинские специалисты считают, что перевод в паллиатив для пациента будет означать только уходовые мероприятия, а родственники убеждены, что признание нуждающимся в паллиативной помощи означает невозможность с этого момента получения лечения как такового. 

Но паллиативная медицинская помощь по определению представляет собой комплекс мероприятий, включающих в первую очередь медицинские вмешательства, психологическую поддержку и уход. Все это направлено на улучшение качества жизни неизлечимо больного человека. В идеале этот комплекс мероприятий осуществляется мультидисциплинарной командой, в которую входит лечащий врач, врач-невролог, психотерапевт, врач лечебной физкультуры, логопед, диетолог, которые при необходимости приглашаются к пациенту. 

Очень важно, чтобы неврологи многопрофильных стационаров знали об этом и сообщали семье пациента и ему самому. 

Как определить, что человек нуждается в паллиативной помощиКритерии и шкалы оценки, а также рекомендации, как вести медицинскую документацию паллиативных пациентов в стационаре

Оксана Нестеренко

О паллиативной помощи

Всем ли тяжелым пациентам нужна паллиативная помощь

Получается, что врачи многопрофильных больниц ошибаются, когда принимают решение о том, что пациент нуждается в паллиативной помощи, а потом оказывается, что его можно реабилитировать? Не совсем. Во время своей работы мы иногда встречаем пациентов, которым нужно больше времени на восстановление, чем другим. Человеческий организм очень индивидуален. И даже при неблагоприятном прогнозе изначально, при тщательном уходе, приеме базисной терапии, контроле показателей глюкозы в крови и артериального давления, проводя занятия лечебной физкультурой, посильные для каждого пациента, порой в паллиативном стационаре мы видим, что постепенно динамика состояния меняется, пациент лучше реагирует на речь, выполняет инструкции и тогда возникает вопрос о дальнейшей реабилитации. 

Как правило, курсы лечения в реабилитационных центрах длятся не более месяца, после чего пациента выписывают домой. Но и тут подключается врач паллиативной помощи. Пациент продолжает стоять на учете, к нему приезжает с визитами врач выездной службы (или медицинская сестра, если в этом есть необходимость), который может корректировать терапию, отслеживать динамику состояния, общаться с семьей и помогать в принятии дальнейших решений.

Если врач во время визитов видит положительную динамику в состоянии пациента, он может рекомендовать родственникам пригласить реабилитолога, чтобы оценить возможность для проведения курса реабилитации больного. Если же врач выездной службы видит необходимость лечения пациента в хосписе (например, пациента беспокоят боли, а на дому сложно подобрать обезболивающее, или усугубляется пролежневый процесс, а родственники или сиделка не справляются, даже с помощью выезжающей к ним медсестры), он составляет заявку на госпитализацию и через несколько дней пациента госпитализируют.

Быть готовым ко всему

Если пациент нуждается в какой-то момент жизни в паллиативной помощи, это не означает, что для него «закрыт путь» к дальнейшей реабилитации. Паллиативная помощь не «ставит крест» на пациенте, она имеет своей задачей всестороннюю помощь, уходовую, медикаментозную, психологическую и социальную. Если пациент хорошо откликается на эту помощь, если его организм начинает справляться с ситуацией, этим можно непременно воспользоваться и принять решение о дальнейшей реабилитации. Но так бывает не всегда. 

У неврологических пациентов дальнейшее развитие болезни бывает непредсказуемо. Порой при всем многообразии видов помощи состояние человека остается прежним или постепенно ухудшается. К такому повороту событий тоже нужно быть готовым врачу и быть в постоянном контакте с родственниками пациента, объясняя, что с ним происходит и каков может быть результат. У пациентов с неврологическими тяжелыми заболеваниями, как правило, это ухудшение происходит постепенно, закономерно, давая возможность семье принять ситуацию и смириться с ней. В этом случае правильно выстроенная коммуникация между врачом, пациентом и его близкими имеет колоссальное значение.

Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru. 

Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.