Тягостная одышка при ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — заболевание с многолетним течением. По мере прогрессирования заболевания, когда человек начинает нуждаться в паллиативной помощи, он уже применяет различные лекарственные средства и их комбинации для уменьшения одышки. Тем не менее тягостная рефрактерная одышка остаётся основной проблемой для значительного числа пациентов с ХОБЛ. По данным исследований, от 50 до 70 процентов пациентов с ХОБЛ, получающих постоянную терапию, продолжают страдать от этого симптома.

Механизмы и причины усиления одышки при ХОБЛ

Одышка при ХОБЛ имеет многофакторную природу. Первично она обусловлена ограничением воздушного потока: из-за сужения дыхательных путей лёгкие не успевают полностью опорожняться на выдохе. Это приводит к развитию лёгочной гиперинфляции (патологическому перерастяжению лёгочной ткани), учащению дыхания и нарушению газообмена.

Причины появления и усугубления тягостной одышки при ХОБЛ

• гиперпродукция и скопление вязкой мокроты, вызывающей механическую обструкцию дыхательных путей;

• бронхоспазм, дополнительно усиливающий бронхиальную обструкцию;

• отёк слизистой оболочки дыхательных путей (как воспалительного, так и аллергического генеза);

• низкая приверженность лечению, несоблюдение режима или нерегулярный приём базисной терапии;

• прогрессирование заболевания, сопровождающееся усугублением гиперинфляции лёгких и истощением дыхательной мускулатуры;

• гиперкапническая дыхательная недостаточность, развивающаяся вследствие неконтролируемой кислородотерапии, дисфункции дыхательных мышц и альвеолярной гиповентиляции;

• сопутствующие патологии и острые состояния: пневмония, ТЭЛА, сердечная недостаточность, пневмоторакс, плевральный выпот и др. (наиболее часто встречающиеся из них рассмотрены в соответствующих разделах цикла).

Алгоритм дифференциальной диагностики причин одышки при ХОБЛ

• сбор анамнеза (оценка характера одышки, скорости её нарастания, связи с триггерами, анамнеза курения и сопутствующих заболеваний);

• физикальный осмотр (оценка участия вспомогательной мускулатуры в дыхании, симметричности грудной клетки, наличия периферических отёков и цианоза)

• оценка витальных функций (уровня сознания, ЧДД, ЧСС, АД и температуры тела);

• пульсоксиметрия (первичный скрининг гипоксемии);

• анализ газов артериальной крови (по возможности) — ключевой метод, позволяющий верифицировать гиперкапнию и тяжесть дыхательной недостаточности;

• аускультация лёгких (в конце текста мы приводим примеры аускультативных феноменов в аудиоформате).

Терапия тягостной одышки при ХОБЛ

Важно помнить, что тактика лечения напрямую зависит от причин и механизмов усугубления одышки.

1. Одышка при бронхообструкции и скоплении вязкой мокроты

Если нарастание симптома вызвано обструкцией дыхательных путей на фоне бронхоспазма и скопления вязкого секрета, терапия должна быть направлена на купирование этих звеньев патогенеза.

В зависимости от клинической ситуации схема лечения может включать в себя следующие группы препаратов и методов:

• Бронходилататоры — как правило, короткодействующие β₂-агонисты (КДБА) и/или короткодействующие антихолинергические препараты (КДАХ) для быстрого снижения сопротивления дыхательных путей.
• Муколитики— назначаются строго после предварительной оценки способности пациента к эффективному откашливанию.
• Антибактериальная терапия — показана при появлении обильной гнойной мокроты (с учетом общего клинического состояния пациента).
• Кислородотерапия — проводится при наличии строгих показаний (напоминаем, что для пациентов с ХОБЛ целевой уровень SpO₂ составляет 88–92% во избежание угнетения дыхательного центра).

2. Одышка при обострении ХОБЛ

Если тягостная одышка обусловлена обострением ХОБЛ (протекающим с выраженным воспалительным отёком дыхательных путей), тактика лечения включает патогенетическую терапию глюкокортикостероидами (ГКС) и кислородотерапию при наличии показаний. По данным клинических исследований, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию лёгких (ОФВ₁) и уменьшают выраженность гипоксемии.

Ингаляционные ГКС (иГКС) в ряде ситуаций могут рассматриваться как альтернатива системным препаратам. Однако при выборе этого пути необходимо оценивать возможность пациента правильно использовать устройство доставки, особенно на фоне общего ухудшения состояния. Выбор формы ингалятора должен строго учитывать способность больного выполнить требуемый ингаляционный манёвр (силу вдоха, координацию), а также его когнитивные и физические возможности.

3. Одышка при низкой приверженности лечению

Если тягостная одышка вызвана низкой приверженностью лечению или прогрессированием заболевания на фоне нерегулярного приёма базисной терапии, на первом этапе врачу необходимо уточнить актуальную схему терапии, проверить технику ингаляции и оценить целесообразность сохранения текущих назначений.

У пациента в относительно стабильном состоянии непрерывный приём правильно подобранной базисной терапии позволяет существенно снизить интенсивность рефрактерной одышки и минимизировать риски развития внезапных жизнеугрожающих эпизодов.

4. Одышка при прогрессировании заболевания

Если тягостная одышка вызвана общим прогрессированием заболевания у пациента, нуждающегося в паллиативной помощи, решение о возобновлении или продолжении поддерживающей терапии должно приниматься с учётом его текущего соматического статуса, прогноза, существующей лечебной нагрузки и способности использовать конкретное ингаляционное устройство.

При коротком жизненном прогнозе терапевтические приоритеты смещаются: на первый план выходит быстрое облегчение страданий и минимизация обременительной лечебной нагрузки. В такой ситуации нецелесообразно стремиться к полному восстановлению прежней схемы лечения, если отдельные препараты уже не приносят пациенту значимой пользы или их применение становится для него физически тяжёлым.

5. Одышка при гиперкапнической дыхательной недостаточности

Если тягостная одышка вызвана гиперкапнической дыхательной недостаточностью (развивающейся вследствие нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, альвеолярной гиповентиляции и дисфункции дыхательных мышц, а также усугубляющейся при неконтролируемом применении кислорода), тактика лечения включает:

• Контролируемую (щадящую) оксигенотерапию. Важно помнить, что у пациентов с ХОБЛ подачу кислорода необходимо строго титровать до достижения целевого диапазона SpO₂ (88–92%). Неконтролируемое завышение параметров и гипероксия крайне опасны, так как приводят к подавлению дыхательного драйва и стремительному нарастанию гиперкапнии.
• Неинвазивную вентиляцию лёгких (НИВЛ). Методика показана при острой гиперкапнической дыхательной недостаточности с респираторным ацидозом (при отсутствии противопоказаний) и требует регулярного мониторинга газов артериальной крови. Своевременное применение НИВЛ значимо снижает потребность в интубации трахеи и риск летального исхода.

Немедикаментозные методы снижения интенсивности одышки при ХОБЛ

• Оптимизация положения тела: помочь пациенту принять наиболее комфортную позу (например, ортопноэ — наклон туловища вперед с опорой на столик или колени, что разгружает дыхательную мускулатуру).
• Использование вентилятора: обеспечить приток прохладного воздуха или направить поток воздуха от вентилятора на лицо пациента (на комфортном расстоянии 15–30 см). Это стимулирует рецепторы тройничного нерва и рефлекторно снижает чувство удушья.
• Дыхательные техники: обучить пациента дыханию через сомкнутые (поджатые) губы, если он способен это сделать. Это создаёт положительное давление в дыхательных путях и предотвращает спадение мелких бронхов на выдохе
• Эрготерапия и сохранение энергии: минимизировать физические нагрузки, организовать повседневную деятельность в щадящем режиме, чтобы избежать провокации приступов удушья.
• Психологическая поддержка: снизить уровень сопутствующей тревоги и паники, обеспечив постоянное присутствие рядом с пациентом спокойного, обученного ухаживающего лица.

Назначение сильнодействующих опиоидов при рефрактерной одышке

Если тягостная одышка сохраняется, несмотря на попытки коррекции потенциально обратимых причин, оптимизацию базисной терапии ХОБЛ и применение немедикаментозных методов, необходимо рассмотреть вопрос о назначении специфической симптоматической паллиативной терапии.

Доказательная база применения опиоидов при хронической рефрактерной одышке у пациентов с ХОБЛ неоднозначна. Тем не менее современные клинические руководства рассматривают сильнодействующие опиоиды как возможный вариант паллиативного лечения у отдельных пациентов с тяжёлым течением заболевания. Наиболее изученным лекарственным средством с доказанной эффективностью в данном контексте является Морфинназначается офф-лейбл по решению врачебной комиссии .

Решение о назначении морфина принимается коллегиально и учитывает следующие факторы для конкретного пациента:

• выраженности и рефрактерности одышки;
• возможности коррекции обратимых причин;
• стадии заболевания и ожидаемой продолжительности жизни;
• соотношения ожидаемого облегчения симптомов и риска развития нежелательных явлений.

Назначение морфина и бензодиазепинов при тягостной одышке

Показания, стартовые дозы, титрация

О взрослых

Статья

7 минут

Для врачей, которые хотят восполнить или освежить свои знания в области аускультации, ниже приведены ссылки на аудиозаписи с примерами различных аускультативных феноменов.

Везикулярное дыхание:


Ослабленное везикулярное дыхание, правое легкое:


Ослабленное везикулярное дыхание, левое легкое:


Ларинготрахеальное дыхание:


Жесткое дыхание:


Патологически ослабленное дыхание слева (норма):


Патологически ослабленное дыхание слева (норма):


Хрипы сухие:


Хрипы влажные мелкопузырчатые:


Хрипы влажные средне- и крупнопузырчатые:


Крепитация:


После покашливания:


Шум трения плевры:


Шум трения плевры после откашливания:

---

Перепечатка материала в сети Интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.

Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.