Цикл статей по тягостной одышке подготовлен на основе алгоритма диагностики и терапии тягостной одышки, созданного междисциплинарной командой Алгоритм «Диагностика и терапия тягостной одышки» в 2024 году разработала группа медицинских экспертов ГБУЗ «Центр паллиативной помощи ДЗМ» (ЦПП ДЗМ): 1. Ибрагимов А.Н., главный врач ЦПП ДЗМ, главный внештатный специалист по паллиативной помощи ДЗМ; 2. Славецкая А.В., заместитель главного врача по КЭР ЦПП ДЗМ; 3. Кондратьев Е.Е., заместитель главного врача по организации стационарной помощи ЦПП ДЗМ; 4. Нестеренко О.И., заведующая филиалом "Хоспис «Зеленоград» ЦПП ДЗМ; 5. Ларионова А.А., врач-клинический фармаколог ЦПП ДЗМ; 6. Дибривная К.А., врач-невролог, врач по паллиативной помощи; 7. Ситникова Д.Ю., руководитель отдела по развитию персонала, врач по паллиативной помощи; 8. Соколова Л.Б., к.м.н., врач-пульмонолог ЦПП ДЗМ; 9. Паршиков В.В., врач-невролог, врач по паллиативной помощи ЦПП ДЗМ; 10. Белоусова О.О., врач-невролог, врач по паллиативной помощи ЦПП ДЗМ. Также в создании алгоритма участвовал Сидоров А.В., д.м.н., доцент кафедры фармакологии, заведующий кафедрой фармакогнозии и фармацевтической технологии ФГБОУ ВО "Ярославский государственный медицинский университет" Минздрава России, г. Ярославль, главный научный сотрудник ФНПЦ ПМП, Сеченовский Университет, г. Москва. экспертов ГБУЗ «Центра паллиативной помощи ДЗМ» в 2024 году.
Тягостная одышка — один из наиболее частых и тяжело переносимых симптомов при онкологическом заболевании легких на поздней стадии. Как правило, на этом этапе болезни этиотропные методы лечения уже исчерпаныВ отдельных случаях пациенты продолжают получать паллиативную противоопухолевую терапию, лучевую терапию, бронхоскопическое восстановление проходимости дыхательных путей при аспирации и т.д.). Однако это не означает, что бороться с одышкой невозможно.
Как мы уже отмечали в предыдущих материалах этого цикла, причиной тягостной одышки могут стать как потенциально обратимые, так и необратимые патологические процессы. Наиболее значимые из них подробно разбираются в статьях цикла.
В этом материале речь пойдёт о причинах одышки, непосредственно обусловленных онкологическим поражением лёгочной ткани и дыхательных путей:
-
Сдавлением и отёком дыхательных путей вследствие неустранимой опухолевой обструкции.
-
Непосредственным поражением лёгочной ткани первичной опухолью или множественными метастазами.
-
Скоплением жидкости в плевральной полости (плевральный выпот).
-
Лимфангитическим карциноматозом.
-
Параканкрозной пневмонией.
Рассмотрим методы терапии тягостной одышки в зависимости от основной причины, ее вызывающей.
Используйте немедикаментозные меры как быстрый способ облегчить состояние пациента:
- положение тела с приподнятым изголовьем, полусидя или сидя с опорой на руки;
-
поток прохладного воздуха на лицо — открытое окно или вентилятор;
-
дыхательные техники;
-
снижение физической нагрузки, планирование активности с паузами на отдых;
-
уменьшение тревоги и создание спокойной обстановки, техники расслабления;
Терапия одышки при сдавлении и отеке дыхательных путей и поражении легочной ткани опухолью/метастазами
1. Основной метод купирования тягостной одышки — применение сильнодействующих опиоидов. Наиболее изучен в данном отношении — морфин назначается off-label по решению врачебной комиссии .
Использование морфина для обезболивания тяжелобольных пациентов
Как врачу титровать дозу, когда применяется сириндж-драйвер для введения препарата и что делать, если морфин не помогает
2. Системная кислородотерапия назначается только при снижении сатурации. Международные клинические рекомендаци, в частности, рекомендации ASCO и ESMOHui D., Bohlke K., Bao T., Campbell T.C., Coyne P.J., Currow D.C. et al. Management of Dyspnea in Advanced Cancer: ASCO Guideline. Journal of Clinical Oncology. 2021;39(12):1389–1411. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.20.03465 Hui D., Maddocks M., Johnson M.J., Ekström M., Simon S.T., Ogliari A.C., Booth S., Ripamonti C.I. Management of breathlessness in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO Open. 2020;5(6):e001038. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7733213/предлагают ориентироваться преимущественно на наличие гипоксемии, как правило, при SpO₂ ≤ 90%. Вместе с тем, в паллиативной медицинской помощи решение о назначении кислородотерапии принимается с учётом не только показателей сатурации, но и субъективных ощущений пациента и влияния одышки на его качество жизни. В клинической практике значимая одышка может наблюдаться и при SpO₂ ≤ 95% — в таких случаях вопрос о назначении кислородотерапии целесообразно решать индивидуально, исходя из клинической картины и субъективного облегчения симптома.
3. Курс системной терапии глюкокортикостероидами (например, дексаметазоном) может способствовать уменьшению выраженности одышки, однако клинический эффектHui D., Puac V., Shelal Z., Dev R., Hanneman S.K., Jennings K. et al. Effect of dexamethasone on dyspnoea in patients with cancer (ABCD): a parallel-group, double-blind, randomised, controlled trial. The Lancet Oncology. 2022;23(10):1321–1331. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36087590/ развивается не сразу.
Суточная доза дексаметазона может составлять 8–16 мг. Препарат предпочтительно назначать в первой половине дня, избегая вечернего приёма.
Длительность терапии определяется индивидуально: первоначальный курс может составлять 1–2 недели. При клинически значимом эффекте и отсутствии серьёзных нежелательных явлений лечение может быть продолжено с последующим снижением дозы.
Учитывая риск серьёзных нежелательных явлений, ГКС не следует рутинно назначать при любой опухоль-ассоциированной одышке. Их применение может быть обосновано при предполагаемом воспалительном компоненте, опухолевом отёке или обструкции дыхательных путей, а также при наличии других специфических показаний. Эффективность терапии и развитие нежелательных явлений необходимо регулярно оценивать в динамике.
Важно
Ингаляционные глюкокортикостероиды (аэрозоли) и любые другие препараты аэрозольного типа при отеке дыхательных путей, вызванном неустранимой обструкцией, неэффективны. Их применение может быть оправдано при сопутствующем обострении ХОБЛ или бронхиальной астмы.
Терапия одышки при скоплении жидкости в плевральных полостях (плевральном выпоте)
- При злокачественном плевральном выпоте основным методом быстрого облегчения одышки является плевроцентез (плевральная пункция) при отсутствии противопоказаний.
При медленном накоплении плевральной жидкости, редких рецидивах или ограниченной ожидаемой продолжительности жизни может быть достаточно однократного либо периодически повторяемого плевроцентеза.
При рецидивирующем злокачественном плевральном выпоте следует рассмотреть более длительные способы контроля симптомов — установку постоянного плеврального катетера или проведение плевродеза. Эти методы всё шире применяются в клинической практике, в том числе в Российской Федерации.
2. Если есть противопоказания к выполнению плевроцентеза или эвакуация плевральной жидкости не приводит к достаточному уменьшению выраженности тягостной одышки, основным методом симптоматической терапии является морфин назначается off-label по решению врачебной комиссии . При снижении сатурации дополнительно применяется кислородотерапия.
Ограничения и противопоказания к выполнению плевроцентеза:
- отсутствие согласия пациента на проведение процедуры;
-
инфекционные или иные поражения кожи в предполагаемом месте пункции;
-
отсутствие безопасного «окна» по данным ультразвукового исследования (спайки, осумкованные скопления жидкости, неоднородное содержимое);
-
выраженная коагулопатия (требуется индивидуальная оценка соотношения риска и предполагаемой пользы; вмешательство следует выполнять под контролем УЗИ);
-
гемодинамическая нестабильность (выраженная гипотония, угнетение сознания), а также низкая предполагаемая продолжительность жизни;
-
клиническая картина сепсиса (решение о проведении вмешательства принимается индивидуально с учетом конкретной клинической ситуации).
Терапия одышки при лимфангитическом карциноматозе
Лимфангитический карциноматоз — специфический вариант поражения лёгких при онкологическом заболевании, при котором опухолевый процесс распространяется по лимфатическим сосудам лёгочной ткани и плевры. Он может сопровождаться развитием злокачественного плеврального выпота и выраженной одышки. При массивном поражении интерстиция и плевры лёгкое может плохо расправляться даже после эвакуации плевральной жидкости. В такой ситуации плевроцентез может оказаться недостаточно эффективным для облегчения одышки.
Для симптоматической терапии могут применяться:
-
Короткий курс системных глюкокортикостероидов — например, дексаметазон 8–16 мг/сут или преднизолон 60–90 мг/сут продолжительностью до 1 недели. Такая терапия может способствовать уменьшению выраженности симптомов.
-
Сильнодействующие опиоиды. Наиболее изученным препаратом для купирования тягостной одышки является морфин. Подробно о его назначении, подборе дозы и титровании читайте в соответствующей статье цикла.
Терапия одышки при параканкрозной пневмонии
Следует учитывать, что диагностика параканкрозной пневмонии может быть затруднена: заболевание нередко не имеет специфических проявлений, а его клиническая картина маскируется симптомами основного онкологического процесса.
Заподозрить параканкрозную пневмонию можно при сочетании следующих признаков:
- наличие рака лёгкого или множественных метастазов в лёгкие;
- повышение температуры тела;
- появление новых или изменение уже имеющихся респираторных симптомов:
- появление кашля или изменение его характера;
-
появление мокроты либо изменение её объёма и характера;
-
нарастание одышки и ухудшение её переносимости;
-
боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле, что может свидетельствовать о вовлечении плевры.
Антибактериальная терапия при параканкрозной пневмонии нередко оказывает лишь частичный и временный эффект, поскольку в развитии заболевания могут участвовать различные механизмы — от опухолевой обструкции дыхательных путей до непосредственного повреждающего воздействия опухоли на окружающие ткани. Полностью устранить эти причины зачастую невозможно.
При повторных курсах антибактериальной терапии у пациентов может развиваться резистентность к антибиотикам, а в отдельных ситуациях возникает риск возникновения антибиотик-ассоциированного колита. Вместе с тем, при наличии признаков прогрессирующей бактериальной инфекции отказываться от антибактериальной терапии не следует.
При предполагаемой или подтверждённой бактериальной инфекции антибактериальную терапию назначают с учётом клинической ситуации, предшествующих курсов антибиотиков, вероятных возбудителей и данных пациента о наличии антибиотикорезистентности.
Важно помнить, что, помимо антибактериальной терапии, общее состояние пациента и выраженность тягостной одышки могут быть уменьшены с помощью:
-
улучшения дренажной функции бронхов — назначения муколитиков, бронхолитиков и отхаркивающих средств (терапия подбирается индивидуально с учетом количества и вязкости секрета, а также способности пациента эффективно откашляться);
-
инфузионной терапии при наличии гиповолемии или электролитных нарушений (следует учитывать, что избыточная гидратация может усиливать бронхиальную секрецию и способствовать развитию отека легких);
-
купирования болевого синдрома при его наличии;
-
назначения жаропонижающей терапии при температуре тела > 38 °C, а также при более низкой температуре, если она тяжело переносится пациентом;
-
назначения противокашлевых препаратов при мучительном кашле.
Таким образом, при наличии у пациента злокачественного новообразования лёгкого на поздней стадии, сопровождающегося тягостной одышкой, важно определить наиболее вероятную причину симптома или сочетание нескольких причин и выбирать тактику помощи с учётом конкретной клинической ситуации.
Тактика терапии тягостной одышки на фоне хронических заболеваний
СкачатьИсточники:
-
Твайкросс Р., Уилкок Э. «Основы паллиативной помощи», Благотворительный фонд помощи хосписам «Вера», 2020
-
Осетрова О.В., Гремякова Т.А. Практические рекомендации для врачей «Одышка в паллиативной помощи», Благотворительный фонд помощи хосписам «Вера», 2018
- Hui D., Bohlke K., Bao T., Campbell T.C., Coyne P.J., Currow D.C. et al. Management of Dyspnea in Advanced Cancer: ASCO Guideline. Journal of Clinical Oncology. 2021;39(12):1389–1411.
https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.20.03465 -
Hui D., Maddocks M., Johnson M.J., Ekström M., Simon S.T., Ogliari A.C., Booth S., Ripamonti C.I. Management of breathlessness in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO Open. 2020;5(6):e001038.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7733213/ - Hui D., Puac V., Shelal Z., Dev R., Hanneman S.K., Jennings K. et al. Effect of dexamethasone on dyspnoea in patients with cancer (ABCD): a parallel-group, double-blind, randomised, controlled trial. The Lancet Oncology. 2022;23(10):1321–1331. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36087590
- Алгоритмы лечения опухолевых поражений плевры, сопровождающихся злокачественным экссудативным плевритом // Вопросы онкологии. – 2021, https://voprosyonkologii.ru/index.php/journal/article/view/1288
Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.
