Уже шесть лет в Московском многопрофильном центре паллиативной помощи работает отделение, которое специализируется только на паллиативных пациентах, нуждающихся в респираторной поддержке. За это время там приняли более 300 пациентов. Чем отделение длительной респираторной поддержки принципиально отличается от отделений интенсивной терапии? Как здесь меняют подход к отлучению человека от ИВЛ? Как улучшают качество жизни пациентов на длительной респираторной поддержке? Об этом и других особенностях работы отделения мы поговорили с его заведующим Эдуардом Равиловичем Ахметовым. 

История создания

На отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) традиционно приходится высокая нагрузка. При этом, всегда есть пациенты, которым необходимо длительно находиться на ИВЛ — по этой причине они вынуждены оставаться в реанимации, хотя уже и не нуждаются в интенсивной терапии. В феврале 2018 года в Москве было принято решение о создании специального отделения для таких людей. Так в Московском Многопрофильном Центре паллиативной помощи открыли Отделение длительной респираторной поддержки (ОДРП). Тогда оно вмещало 15 человек.

В 2020 году, с началом первой волны пандемии коронавирусной инфекции, нагрузка на отделения реанимации резко усилилась. Количество больных на ИВЛ в Москве росло в геометрической прогрессии, ОРИТ были переполнены, в том числе, паллиативными пациентами. 

Тогда в хосписе «Дегунино» для пациентов на ИВЛ перепрофилировали сначала 12, а потом 14 коек. Маршрутизация была такой: пациенты из реанимационных отделений, как правило находящихся в «красной зоне», поступали в хоспис  «Дегунино», где их принимали анестезиологи-реаниматологи. Там люди находились под наблюдением от двух до трех недель, потом их переводили в уже созданное новое ОДРП в главном корпусе Московского многопрофильного центра паллиативной помощи на улице Двинцев. После этого на освободившиеся места в «Дегунино» вновь принимали пациентов из реанимации. 

Когда первая волна пандемии стихла, ОРИТ вышли из «красных зон» и нагрузка на них уменьшилась, респираторные койки в «Дегунино» были перепрофилированы обратно в обычные паллиативные. Осталось основное ОДРП на улице Двинцев, куда напрямую из реанимаций планово госпитализировали паллиативных пациентов на ИВЛ. Тогда же отделение возглавил Эдуард Равилович Ахметов. В таком виде ОДРП просуществовало около двух лет.

Летом 2022 года, после переезда Московского многопрофильного центра паллиативной помощи на время ремонта в новое здание на Коломенской, отделение расширилось до 25 коек. Но даже теперь все койки постоянно заняты — как только место освобождается, на него, как правило, в тот же день поступает новый пациент. В феврале 2024 года там создали второе отделение респираторной поддержки на 14 мест.

Особенный подход: реабилитация и нутритивная поддержка

Во время перевода пациентов из реанимации в ОДРП, врачи столкнулись с тем, что часто посылом к этому переводу является длительность нахождения человека на респираторной поддержке и невозможность его отлучения от ИВЛ. И это может даже не зависеть от его основного заболевания — как паллиативного, так и нет.

«Возник вопрос: сам факт зависимости больного от ИВЛ и невозможность его снять мы уже можем рассматривать как паллиативный случай? Я считаю, что да. И сейчас этой проблемой занялись, в том числе, реаниматологи. Постоянная загрузка ОРИТ и нехватка мест связаны именно с тем, что многих пациентов невозможно снять с аппарата ИВЛ. Причина такой зависимости от ИВЛ — в первую очередь, снижение мышечной массы пациента — саркопения. Неправильный обмен веществ запускается острой ситуацией — воспалительным процессом, с которым не справились в отделении реанимации. За 20 дней в ОРИТ, из-за длительной иммобилизации пациент теряет до 40% мышечной массы, и у него снижается функция мышц. И если не заниматься ранней реабилитацией в условиях реанимации и не обращать внимания на нутритивную поддержку (питание) больных, количество пациентов будет возрастать», — считает Эдуард Равилович. 

Именно поэтому в Отделении длительной респираторной поддержки сделали акцент на расширении двигательной реабилитации пациентов и на правильной нутритивной поддержке, которая не приведет к потере такого количества мышц.

Основы респираторной поддержки в паллиативной практикеОборудование, базовые методики, практические рекомендации

Персонал и специфика работы

Изначально, из-за специфики отделения, в ОДРП набирали только профильных специалистов —  анестезиологов-реаниматологов. Но во время пандемии многие реаниматологи предпочли уйти работать в «красные зоны», возник дефицит кадров. 

«Несмотря на то, что работа с ИВЛ входит в подготовку только анестезиологов-реаниматологов, другие специалисты тоже успешно справляются с обязанностями лечащего врача», — говорит Ахметов.

При этом в отделении всегда присутствуют анестезиологи-реаниматологи — это дежурные врачи, которые находятся на посту круглосуточно. Если возникнет ситуация, в которой необходимо будет принять решение, связанное с ИВЛ, сделать это может только профильный специалист.

Сейчас в команде ОДРП 15 младших медицинских специалистов, 16 средних, три дневных лечащих врача, четыре  врача дежурной службы для обеспечения круглосуточной работы отделения и заведующий. Лечащими врачами могут быть врачи любой специализации, дежурными —  только анестезиологи-реаниматологи. 

В первую очередь, ОДРП — это паллиативное отделение, поэтому при подборе  и обучении персонала упор делается именно на эту специфику. Медперсонал в паллиативе — это больше чем просто врач и медсестра. Мы имеем дело с умирающими, тяжелыми пациентами и их родственниками, поэтому всех обучаем основам и заповедям паллиативной помощи, отношению к жизни и смерти, общению с родственниками.

Работа с пациентами на ИВЛ требует дополнительных знаний и навыков для среднего и младшего медперсонала — это знание анатомии дыхательных путей и ухода за ними, основы обращения с аппаратами ИВЛ, знание точек контроля медсестры и врача, умение проводить санацию и многое другое. Объем задач и ответственность здесь больше, чем у медперсонала других паллиативных отделений.

«У нас очень много пациентов с угнетенным сознанием, и зачастую люди думают, что в таком состоянии человек ничего не слышит и не понимает. На самом деле это не так. Ко всем пациентам мы относимся, исходя из того, что он слышит, видит, понимает и все чувствует. У нас много неврологических пациентов, и всем сотрудникам мы объясняем, что их мировосприятие и пространственные ориентиры нарушены. Даже малейший поворот в кровати такие пациенты могут воспринимать как полет в пропасть», — объясняет Эдуард Ахметов. 

В отделении находятся и пациенты в ясном сознании, поэтому еще один важный навык для специалистов ОДРП — коммуникация. Человек на ИВЛ не может говорить в общепринятом смысле, общаться приходится альтернативными способами. Для этого используют разные виды алфавита — цветной, напечатанный на бумаге, двусторонний алфавит с прорезью, специальные мнемонические картинки, которые говорят о потребностях: «хочу пить», «поверните на бок». Специально для каждого пациента печатают фразы, которые он сам просит, и вывешивают на табличке рядом с ним. Некоторые пациенты могут писать или печатать на планшете, но часто делают это непонятно для других, для этого тоже нужен навык. Иногда на общение с одним пациентом уходят часы.

«Однажды, после работы с одной из пациенток, ко мне подошел доктор и сказал — вы знаете, эта дама такая болтушка! Я представил сколько времени, сил и терпения ушло, чтобы достичь такого результата. Теперь эта пациентка пишет домой письма, стихи — все это с помощью медперсонала, складывая по букве слова, из слов фразы и из фраз предложения. Всему этому ее научили наши сотрудники», — поделился Эдуард Ахметов.

С каждым пациентом работают и врачи из других отделений — психотерапевты, неврологи, врачи ЛФК, диетологи-нутрициологи. Почти каждый день отделение посещает логопед — специалист по глотательному рефлексу, который работает с очень большим количеством пациентов, потому что по степени нарушения глотания определяют показания для использования гастростомы.

Сейчас ОДРП-2 находится в стадии набора и обучения новых сотрудников. Младших медсестер набирают с помощью ротации из других филиалов Московского многопрофильного центра паллиативной помощи — они уже знакомы со спецификой работы в паллиативе и теперь им нужно только научиться обращаться с пациентами на ИВЛ. Обучение происходит прямо в процессе работы, рядом с каждой новой медсестрой всегда находится более опытная.

«Наши пациенты — это обычные паллиативные больные, и потребности у них точно такие же: облегчение боли и других тягостных состояний, уход, психологическая поддержка, работа с родственниками. И только малая часть задач связана непосредственно с искусственной вентиляцией легких», — говорит Эдуард Ахметов. 

Видео «Философия хосписной помощи: доктор и пациент»Лекция для волонтеров фонда «Вера» Эдуарда Равиловича Ахметова, заведующего отделением длительной респираторной поддержки Московского многопрофильного центра паллиативной помощи

Пациенты

Контингент пациентов ОДРП всегда разный как по тяжести состояния, так и по заболеваниям, уровню сознания и по предполагаемой продолжительности жизни. Есть сугубо специфические патологии, связанные с поражением функции дыхания, есть пациенты с вторичной зависимостью от респираторной поддержки которая развилась из-за вынужденного длительного обездвиживания пациента, пока он находился на аппарате ИВЛ, и нарушения питания. Часто бывает так, что основное заболевание уже вылечили, а зависимость от ИВЛ осталась из-за таких вторичных причин.

Средняя продолжительность пребывания пациента в ОДРП сейчас составляет 83 дня. Но здесь всегда все индивидуально — от нескольких дней до нескольких месяцев. 

«Есть и такие пациенты, которые находятся у нас больше года, потому что они все еще зависимы от искусственной вентиляции легких, и при этом нет возможности обеспечить им домашнее наблюдение», — говорит Эдуард Ахметов. 

Все первичные пациенты поступают в ОДРП из отделений реанимации. Перевод каждого больного проходит в ручном режиме. Алгоритм такой: реаниматологи проводят врачебную комиссию, на которой признают пациента нуждающимся в оказании паллиативной помощи и отправляют документы в Единый Координационный центр. Оттуда документы передают в выездную респираторную службу Московского многопрофильного центра паллиативной помощи, к пациенту выезжает врач, осматривает его прямо в стационаре и решает — подлежит пациент переводу в ОДРП или нет. Всех, кого можно перевести, ставят в план госпитализации 

Отказать в госпитализации могут в том случае, если врачи считают, что решены не все специализированные задачи в условиях реанимации, например, гемодиализ, вазопрессорная поддержка, сложная антибактериальная терапия. Но таких отказов не много — в ОДРП уже берут пациентов с пневмониями, продолжают антибактериальную терапию в условиях отделения.

Отлучение от ИВЛ

«Всем сотрудникам я говорю: мы должны четко себе ответить на вопросы: почему этот больной находится на ИВЛ длительно? Почему его не удается отлучить от ИВЛ? Возможна ли работа в этом направлении? И что мы для этого должны сделать?», — говорит Эдуард Ахметов.

Снятие пациента с ИВЛ — это отдельная, сугубо специализированная, комплексная задача, над которой работает целая команда специалистов. 

Реабилитолог занимается с пациентом дыхательной гимнастикой, психотерапевт помогает усилить мотивацию пациента к работе с врачами, врач-нутрициолог составляет специальную программу питания и нутритивной поддержки. В среднем процесс отлучения от ИВЛ занимает два месяца, и это всегда результат большой совместной работы врачей и пациента.  

Эдуарду Ахметову особенно запомнились несколько историй: «У нас был сложный случай: пациентка поступила в тяжелом состоянии, мы были уверены, что отлучить её от ИВЛ уже не получится. Но её сила воли и колоссальная работа целой команды врачей помогли ей не просто задышать без ИВЛ, но и уйти от нас домой пешком, на своих ногах. 

Еще один пациент поступил в лежачем состоянии и не мог дышать, а уехал от нас на машине за рулем. 

Наша легендарная пациентка Марина Валерьевна находилась у нас три или четыре года, с самого открытия отделения, со сложным врожденным заболеванием, с избыточным весом, после перенесенной коронавирусной инфекции. Мы сами сомневались в успехе. Но с помощью специальной программы по снижению массы тела и наращиванию мышц, нам удалось ее снять с ИВЛ, и теперь она находится дома под патронажем нашей выездной службы»

«За все время работы отделения, нам удалось снять с ИВЛ около 15 пациентов. И мы считаем это нашей большой победой». 

 

Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru. 

Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.