Диабетическая стопа: как вовремя заметить, лечить и не допустить ампутации — Про Паллиатив

Диабетическая стопа: как вовремя заметить, лечить и не допустить ампутации

Photo: freepik
Как не допустить этого опасного осложнения диабета, как его лечить, как правильно подбирать обувь и ухаживать за стопами
Время чтения: 6 мин.
Photo: freepik
Содержание
Диабет: кратко о заболевании
Диабет-стопа: что это?
Стопа Шарко
Язвы при диабетической стопе
Когда обращаться к врачу-хирургу?
Профилактика диабетической стопы
Уход за ступнями при сахарном диабете
Если произошла ампутация
Вопросы

Диабет — одно из самых распространенных заболеваний в мире, а синдром диабетической стопы — тяжелое осложнение, которое развивается из-за изменения нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов. Оно проявляется в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений. 

Диабетическая стопа — основная причина ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом! 

Однако, если осложнение диагностировали вовремя, то более чем в 80% случаев ампутации можно избежать. Шансов «поймать» его на ранней стадии значительно больше у тех, кто постоянно находится рядом с больным человеком — его близких. В этой статье мы подробно рассказываем о том, как это сделать.

Текст подготовлен по материалам вебинара Кристины Осотовой, специалиста по уходу АНО «Мастерская заботы»

Диабет: кратко о заболевании

Сахарный диабет — это эндокринное заболевание, связанное с нарушением усвоения глюкозы. Это происходит из-за недостаточности гормона инсулина. Сахарный диабет бывает двух типов: первого и второго.

При диабете первого типа инсулин не вырабатывается из-за того, что разрушаются клетки поджелудочной железы. 

Его симптомы: 

  • учащенное мочеиспускание, развитие полиурии (увеличение объема выделенной мочи);
  • постоянная жажда;
  • как следствие — обезвоживание, быстрая утомляемость, головокружения, низкое давление, бледность кожи. 

Эти симптомы могут проявляться и исчезать в зависимости от уровня сахара в крови. 

Диабет второго типа связан с тем, что в организме либо вырабатывается недостаточно инсулина, либо организм к нему невосприимчив. 

Симптомы: в начальной фазе могут вообще отсутствовать. Заболевание может обнаружиться случайно при плановом осмотре, либо когда появляются первые симптомы, связанные с осложнениями сахарного диабета. 

Редко встречаются и другие виды сахарного диабета. Они могут быть связаны с генетическими дефектами, влияющими на функцию клеток поджелудочной железы, с заболевания поджелудочной железы (панкреатит), действием токсинов или лекарственных веществ, с беременностью (гестационный диабет, который проходит после родов). 

Диабет-стопа: что это?

Синдром диабетической стопы, или диабет-стопа — это специфическое состояние стопы при сахарном диабете, возникающее на фоне нарушения работы нервов и сосудов. 

Симптомы: поражения кожи, мягких тканей, костей и суставов стопы. В запущенной стадии происходят костно-суставные изменения, на стопах образуются трофические язвы, а также гнойно-некротические раны. 

Механизм развития диабетической стопы: из-за высокого уровня сахара в крови снижается чувствительность нервных окончаний. Человек может натереть ногу, поранить ее и не заметить этого. Затем происходит нарушение кровообращения, потом «по цепочке» поражаются суставы и, наконец, присоединяется инфекция — происходит воспаление, нагноение, некрозы и т.д. 

Тест. Диабетическая стопа — как вовремя распознать и лечить?Проверьте, все ли вы знаете о том, как предотратить или лечить это грозное осложнение диабета

Основные зоны риска у пациента с сахарным диабетом:

  • верхняя поверхность пальцев (там чаще всего давит обувь); 
  • подошвенная сторона большого пальца; 
  • подошва стопы; 
  • пятка.

Формы синдрома диабетической стопы: 

  • нейропатическая (следствие нарушения работы нервов),
  • ишемическая (следствие нарушения работы кровеносных сосудов, нарушения питания тканей стопы), 
  • ишемическо-нейропатическая (смешанная). 

Признаки нейропатической формы диабет-стопы: 

  • сухая кожа стоп; 
  • мозоли; 
  • стопа на ощупь теплая (этот признак поможет определиться с формой диабет-стопы: теплая стопа — при нейропатической форме синдрома, холодная — при ишемической);
  • специфическая деформация стоп и пальцев (не у всех встречается);
  • пульсация на артериях стоп сохранена (кровоток сохранен, но нарушена иннервация, т.е. снабжение органов и тканей нервами, что обеспечивает их связь с центральной нервной системой); 
  • образующиеся язвы чаще всего безболезненны (из-за нарушения работы нервных окончаний).

Признаки ишемической формы диабет-стопы:

  • кожа сухая, шелушится между пальцами;
  • есть трещины, плохо заживающие мозоли;
  • бледность, синюшность кожи на ногах;
  • стопа на ощупь холодная (из-за нарушения кровообращения); 
  • образующиеся раны и язвы болезненны; 
  • боль при ходьбе;
  • колющие боли в ногах, ощущение, что по ногам «бегают мурашки»;
  • часто встречается гангрена пальца или части стопы, что может привести к ампутации. 
Важно

Если упустить начало заболевания, с большой вероятностью возникнут осложнения, которые сложно лечить.

Стопа Шарко

Одно из наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета - диабетическая остеоартропатия или «стопа Шарко». 

Механизм образования «стопы Шарко»: кости становятся хрупкими, происходят множественные переломы, которых человек не чувствует из-за снижения чувствительности. После переломов кости срастаются неправильно, происходит деформация стопы. Ухудшается питание тканей, перераспределяется давление на стопу, и в местах давления возникают язвы. 

Как лечится стопа Шарко? 

  1. Необходимо разгрузить пораженную ногу, чтобы человек не наступал на нее, пораженная нога должна быть максимально выключена из процесса ходьбы. 
  2. Если присоединилась инфекция, произошло воспаление, нужна антибактериальная терапия. 
  3. Ношение специальной ортопедической обуви.
  4. Операция, в ходе которой устраняются патологические сращивания костей.

Язвы при диабетической стопе

Есть несколько стадий синдрома диабетической стопы. 

0 стадия. Нога сильно деформирована, но язв нет.

Основная задача на этой стадии — обеспечить целостность кожи, предотвратить трещины, надрывы кожи на стопе, куда может попасть инфекция и вызвать воспаление. Для этого нужно правильно ухаживать за кожей, в том числе за  огрубевшей кожей, за ногтями, максимально разгрузить стопы.

Важно

Любая ранка на стопе у человека с сахарным диабетом – это, в перспективе, язва.

1 стадия. Повреждение кожи есть, но рана поверхностная (не затрагивает сухожилия, мышцы, кости), не инфицирована.

Цель лечения в этом случае — обеспечить чистоту раневой поверхности для ускорения заживления. На этой стадии важно не допустить присоединение инфекции. 

Как обрабатывать рану при синдроме диабетической стопы?

Сначала — антисептическим раствором или гелем на водной основе. Например, Пронтосан гелем, Пронтосан раствором, Хлоргексидином, Мирамистином. 

Важно

Антисептические растворы для обработки ран ни в коем случае не должны содержать спирт! Зелёнка, йод, фукорцин не подойдут! Спиртовые растворы обжигают и сушат кожу, в итоге рана не заживает. Они содержат краситель, закрашивают кожу, поэтому трудно будет оценить состояние раны. Например, под «зелёнкой» вы не сможете вовремя распознать появившийся участок некроза.

Следующий этап — наложить на рану абсорбирующую влажную повязку. Например, повязку Askina Foan, Askina Sorb, Askina Transorbent, Cutinova Hydro, либо другие повязки. Такая повязка создает в ране влажную среду, что способствует быстрому заживлению, восстановлению клеток кожи.

Важно

Рана не должна пересыхать. Вместо специальных повязок можно использовать марлевые салфетки, смоченные водным раствором йода или же с мазью на водной основе, например, йодопероном.

Третий этап — наложение сверху фиксирующей повязки: полиуретановой или адгезивной. Она не даст соскочить абсорбирующей повязке, позволит сохранить в ране влажную среду и защитит рану от попадания микроорганизмов, грязи, воды.

Примеры: Askina Derma, Гидрофилум. Преимущества полиуретановой повязки: она прозрачная, благодаря чему под ней видно, в каком состоянии рана; и паропроницаемая, значит, рана будет «дышать», сохранится воздухообмен с внешней средой. С такой повязкой можно ходить в обуви, даже мыть ноги. 

Главное: под ней образуется благоприятный микроклимат для заживления раны.

Важно

Все полиуретановые повязки легко отделяются от кожи: их не нужно отдирать, вымачивать, они не доставляют дискомфорта пациенту.

2 стадия. Неифицированная рана. 

Повреждение становится глубже, но глубокие мышцы, ткани и кости еще не поражены. 

Цель — убрать отторгающиеся ткани (участки почернения, некроз, шелушение), потому что они мешают заживлению раны; предупредить бактериальную нагрузку, нагноение раны. 

  1. Обрабатываем рану антисептиком на водной основе. 
  2. Накладываем абсорбирующую повязку, которая создают влажную среду и впитывает в себя экссудат (отделяемое из раны), если он есть.
  3. Сверху накладываем фиксирующую повязку (полиуретановую/адгезивную).

2 стадия. Инфицированная рана.

Признаки инфицирования и воспаления:

  • отёк; 
  • покраснение; 
  • боль (возможно); 
  • гной, струп желтого цвета. 

Если рана инфицирована, к схеме лечения добавляется антибактериальный этап.

  1. Обработка раны антисептиком на водной основе. 
  2. Если есть участки омертвевшей кожи, некроз (черный плотные корки), их нужно удалить. В этом помогут специальные гели, например, Askina Gel или Hydrosorb Gel, расщепляющие некроз. Гель накладывается на участок некроза, заклеивается сверху адгезивной или полиуретановой повязкой. Через некоторое время (1-2-3 дня) можно снять эту повязку вместе с некротизированными тканями, которые безболезненно отделяются от раны.
  3. При наличии воспаления (гноя) нужно наложить антисептическую абсорбирующую повязку, например, Askina Calgitrol. В ее составе есть уголь, он обеззараживает рану. Можно использовать повязку с серебром, которое тоже убивает вредоносную микрофлору в ране.
  4. Сверху — фиксирующая повязка (полиуретановая или адгезивная). 
Важно

Ежедневные перевязки делать не обязательно. В инструкции к любым повязкам указано, на сколько дней повязку можно оставить на ране (например, на 3 или 5 дней).

3 стадия. Рана глубокая, затрагивает кости и суставы. 

Начиная с третьей стадии рана обрабатывается только физиологическим раствором: натрия хлорид 0,9%, он продается в любой аптеке. Рана затрагивает кости и суставы, а воздействие антисептических растворов на суставные ткани нежелательно.

Существует два сценария обработки раны на 3 стадии синдрома диабет-стопы. 

Сценарий первый. Есть омертвевшие ткани без обильного отделяемого из раны. В этом случае растворяем некроз, наложив на рану специальные гели, а сверху — полиуретановую повязку. Через пару дней снимаем повязку вместе с омертвевшими тканями. Накладываем антисептическую повязку, потому что поражение достигает глубоких слоев, присоединение инфекции в любом случае есть. 

Сценарий второй. Омертвевших тканей нет, но есть обильное отделяемое из раны: рана постоянно «течет», повязки и одежда намокают. В этом случае выход - губчатые абсорбирующие повязки. Они впитают отделяемое из раны. Сверху — полиуретановую или адгезивную повязку, которая фиксирует и защищает. 

4 стадия. Инфицированная рана. Развитие остеомиелита.

На этой стадии рана настолько глубокая, что развивается воспаление кости (остеомиелит), костная ткань начинает разрушаться. Цели лечения — те же, что и на всех предыдущих стадиях. Сценарий первых шагов — тот же: 

  1. Обрабатываем рану физраствором.
  2. Удаляем отторгающиеся некротические ткани, они будут мешать заживлению (используем губчатую повязку); 
  3. Снижаем бактериальную нагрузку на рану с помощью антисептических повязок;
  4. Если из раны выделяется экссудат (отделяемое), накладываем абсорбирующую повязку. 
Важно

Если из раны исходит специфический запах — резкий, неприятный — это может свидетельствовать о присоединении серьезной бактериальной инфекции. В этом случае понадобятся антибиотики.

Помните, назначить любые лекарственные препараты может только врач!

Может понадобиться хирургическое вмешательство: удаление воспаленных тканей, чтобы не допустить распространения воспаления. Вылечить остеомиелит в домашних условиях невозможно. Послеоперационную рану нужно обрабатывать физраствором.

Применение антисептических гелей и растворов нежелательно!

Если нет возможности использовать специальные повязки

Можно использовать марлевые повязки, смачивая их, в зависимости от цели обработки, йодопироном, водным раствором йода; или салфетки, пропитанные мазями (йодная мазь, мазь офломелид, йодопирон в виде мази и др.). 

Чтобы марлевые повязки не высыхали, не прилипали к ране и не повреждали ее при снятии, нужно заклеить их сверху повязкой (пленочной фиксирующей либо фиксирующей повязкой на нетканной основе). Бинт и пластырь не подойдут: они не будут создавать нужную для заживления раны влажную среду внутри. 

При обработки раны на любой стадии важно помнить, что основа быстрого заживления раны — сохранение в ней влажной среды. Рана не должна высыхать! Вода участвует во всех процессах в организме человека, в том числе в восстановлении кожного покрова. 

Обработка раны должна быть последовательной и регулярной!

Когда обращаться к врачу-хирургу? 

Как только вы заметили первые признаки, сразу же обратитесь к врачу!

Если нога сильно отекает, появились участки темно-бордового цвета, большие участки некроза, чернеют пальцы или участки стопы — медицинская помощь требуется срочно! Может понадобиться полноценная операция! 

Чем дольше рана будет оставаться без оперативного вмешательства, тем выше риск попадания инфекции в кровь и развития сепсиса (заражения крови). Это тяжелое состояние, которое в большинстве случаев приводит к летальному исходу.

Памятка: уход за ногтями и кожей рук и стопКак правильно и безопасно обрабатывать руки и стопы тяжелобольному, какая форма ногтей предпочтительнее и когда стоит обратиться к врачу

Профилактика диабетической стопы

Предотвратить развитие синдрома диабетической стопы гораздо легче, чем лечить его. 

  1. Нужно следить за состоянием стоп. Каждый вечер перед сном осматривайте стопы на наличие мозолей, натоптышей, трещин между пальцами, даже небольших повреждениями. Любое, даже микроскопическое повреждение кожи — «входные ворота» для инфекции. 
  2. Необходимо нормализовать уровень сахара в крови. Чем он выше, тем дольше происходит заживление. 
  3. Важно правильно подбирать обувь. 

Параметры обуви, которые нужно учитывать:

  • Обувь должны быть сделана из мягких материалов (мягкая кожа, мягкая замша). 
  • Желательно использовать ортопедические стельки: они равномерно распределяют нагрузку на всю стопу, а если нет участков чрезмерного сдавления, куда не попадает кровь, меньше риск развития язв. 
  • Устойчивая подошва предотвратит падения, повреждения костей стопы и мягких тканей.  
  • Обувь должна быть закрытой (например, нельзя носить вьетнамки, они натирают кожу между пальцами, и туда легко может попасть инфекция). 
  • Ничего в обуви не должно натирать (жесткие, плохо прошитые швы — табу). 
  • Обувь важно подбирать по размеру. Узкая обувь сдавливает стопу, кровоснабжение ухудшается. Лучше выбрать обувь чуть свободней.
  • Придется отказаться от высоких каблуков: они неустойчивы, плюс это большая нагрузка на стопы — каждый сантиметр каблука прибавляет несколько килограмм нагрузки на позвоночник. 
  • Важно правильно шнуровать обувь: шнуровка должна быть параллельной, шнурки не должны перекрещиваться. Перекрещенные шнурки легко слишком туго затянуть, что приведет к нарушению кровоснабжения, повреждению кожи, язвам.

Если возможно, сделайте ортопедическую обувь на заказ, специально для вашего близкого с диабетом и под его стопу. 

Как подобрать удобную обувь, если снижена чувствительность стопы: человек не чувствует, жмет ему ботинок или нет? 

Попросите вашего близкого поставить ногу на картонку, обведите стопу карандашом или ручкой, вырежите получившуюся «стельку». В магазине можно будет проверять обувь с ее помощью: помещается она или нет, загибается, «гуляет» и т.д. 

Уход за ступнями при сахарном диабете

Основные правила ухода: 

  • Ежедневно мыть ноги теплой водой, вытирать мягким полотенцем, не забывая о межпальцевых промежутках.
  • Ежедневно осматривать стопы, чтобы не допустить возникновения повреждений, натоптышей, трещин. Человек с диабетом может самостоятельно осматривать ступни с помощью зеркала (нужно положить зеркало на пол, расположить стопу над зеркалом, чтобы была видна кожа на подошве).
  • Ороговевшие участки кожи нужно обрабатывать пемзой (ни в коем случае не срезать ножницами или лезвием!). 
  • Сухие участки кожи после мытья нужно смазывать полужирным кремом для ног (очень жирный крем использовать не стоит: он образует на коже пленку, нарушается воздухообмен). 
Важно

Межпальцевые промежутки кремом мазать нельзя! Это место плохо проветривается, в результате могут возникнуть опрелости.

  • Обрабатывать ногти нужно очень аккуратно, чтобы не поранить пальцы: пользоваться пилкой, а если и обрезать ноготь, то под прямым углом, не срезая уголки, особенно на больших пальцах стоп. Это поможет избежать врастания ногтя, травматизации. 
  • Ежедневно надевать чистые носки.  
  • Если ноги замерзли, нужно надеть теплые носки без тугих резинок. Распаривание в горячей воде, использование грелок запрещено! Если человек пожилой, у него ишемическая форма синдрома диабет-стопы, он может не почувствовать слишком высокой температуры и получить ожог. 
  • Нельзя ходить босиком и надевать обувь на босую ногу.  Это повышает риск травматизации кожи и, как следствие, развития язвы.
  • Ежедневно делать гимнастику для голеней и стоп: вращение стопами, массаж стоп и голеней и т.д. Задача — улучшить кровоток.  

Если палец или стопу ампутировали…

Если на месте шва после ампутации открытая рана, обрабатываете ее водными антисептическими растворами и используете повязки, о которых говорилось выше, в зависимости от ситуации. При серьезных осложнениях (некроз, рана выглядит незаживающей) срочно обратитесь к хирургу: возможно, понадобится повторная операция. 

Если ампутировали палец или несколько пальцев на ноге, лучше изготовить для человека индивидуальную ортопедическую стельку или ортез, ортопедическую обувь.

Вопросы

Раньше рекомендовали в рану капать несколько капель инсулина для лучшего заживления. Я этим приемом пользуюсь, как вы к этому относитесь? 

Этот метод работает, но он устарел. Специальные повязки будут способствовать заживлению без всякого инсулина в рану. Главное — нормализовать сахар в крови. 

Можно ли на 1-2 стадиях диабет-стопы использовать банеоциновую мазь? 

Банеоцин — это антибактериальный препарат, антибиотик. Если на 1-2 стадии нет присоединения инфекции (нагноения в ране, сильного воспаления, отделяемого из раны), то банеоционовая мазь не нужна. Если инфекция есть — да, банеоциновая мазь может пригодиться. Однако, прежде всего надо обратиться к врачу..

Можно ли использовать для обработки раны однопроцентный раствор перекиси водорода? 

Перекись водорода при обработке любых ран — пролежней, язв при варикозной болезни, при диабет-стопе противопоказана. Особенно если у больного онкологическое заболевание. Перекись водорода не используют нигде в мире, кроме России. Это химически очень сильное вещество, которое сжигает свежеобразованные клетки кожи на ране. Используйте вместо перекиси антисептические средства на водной основе: Хлоргексидин, Мирамистин, Пронтосан, водный раствор йода.

Отличается ли физкультура, рекомендованная для человека с диабетом, от физкультуры, предназначенной для здорового человека? 

Конечно, отличается. Сахарный диабет — это системное заболевание, которое затрагивает все системы органов человека. Упражнения должны быть максимально щадящими: не стоит делать глубокие приседания (можно травмировать тазобедренный сустав), рывки, резкие движения (можно получить микронадрыв связок, который будет долго заживать). Нужно подобрать подходящую обувь и одежду для занятий спортом (обувь не должна давить, носки — впиваться в кожу). Занятия физкультурой должны быть регулярными, но неагрессивными. 

Возможно ли полностью вернуть чувствительность стопы у больного диабетом?

Повреждения нервных волокон у диабетика могут быть критическими: нервные волокна могут просто отмирать в стопе при нейропатической форме синдрома. Поэтому, к сожалению, велика вероятность того, что нечувствительные участки на стопе останутся. В какой-то степени чувствительность можно восстановить, но не целиком.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Как помочь пожилым людям занять свободное время

Несколько идей, как разнообразить досуг пожилых родственников

Подробнее
Как позволить себе принять помощь близких, когда сам становишься беспомощным?

Часто для пожилых людей мысль о собственной беспомощности равносильна концу жизни. Но это, на самом деле не так

Подробнее
Пациентам
Как позволить себе принять помощь близких, когда сам становишься беспомощным?

Часто для пожилых людей мысль о собственной беспомощности равносильна концу жизни. Но это, на самом деле не так

Тест: правильно ли вы ухаживаете за больным человеком?

В вопросах ухода за пожилым или ограниченным в физических возможностях человеком много нюансов. Проверьте, знаете ли вы все.

Читать статью
Важно
Тест: правильно ли вы ухаживаете за больным человеком?

В вопросах ухода за пожилым или ограниченным в физических возможностях человеком много нюансов. Проверьте, знаете ли вы все.

Тест: правильно ли вы ухаживаете за больным человеком?

В вопросах ухода за пожилым или ограниченным в физических возможностях человеком много нюансов. Проверьте, знаете ли вы все.

Читать статью
Уход
Тест: правильно ли вы ухаживаете за больным человеком?

В вопросах ухода за пожилым или ограниченным в физических возможностях человеком много нюансов. Проверьте, знаете ли вы все.

Уход
Вебинар: Варикоз и трофические язвы, профилактика и лечение

Как и почему развивается варикоз, что делать, если трофические язвы все-таки появились

Уход
Вебинар: «Гигиена маломобильного человека»

Специалист по уходу Лена Андрев об особенностях поддержания личной гигиены маломобильного человека

Как помочь пожилым людям занять свободное время

Несколько идей, как разнообразить досуг пожилых родственников

Подробнее
Как позволить себе принять помощь близких, когда сам становишься беспомощным?

Часто для пожилых людей мысль о собственной беспомощности равносильна концу жизни. Но это, на самом деле не так

Подробнее