Этот материал продолжает серию публикаций об организации ВПС. Шаг за шагом мы объясняем, что предпринять, чтобы оказывать паллиативную помощь на дому: о чём подумать в первую очередь, как получить медицинскую лицензию и организовать работу службы. Следующий шаг – первичный выезд к пациенту. Ранее мы рассказывали, как устроено первое посещение ребёнка. А в этом материале остановимся на особенностях выезда ко взрослому.
Подготовить эту инструкцию помогли эксперты-практики:
-
Наталья Налимова, руководитель Благотворительного фонда «Обнимая небо» в Омске. У фонда есть выездная паллиативная служба. Ежегодно она помогает 500 пациентам – молодым людям с 15 лет и взрослым пациентам. Средний возраст подопечного службы – 55 лет.
-
Екатерина Овсянникова, директор Благотворительного частного медицинского учреждения «Хоспис на дому». Каждый год эта команда сопровождает не менее 500 семей в Невском районе Санкт-Петербурга и консультирует по вопросам получения паллиативной помощи жителей всего города.
В какой срок после обращения проходит первичный выезд?
Зависит от состояния пациента и возможностей выездной службы. Приоритет — у обращений о боли, на них стараются реагировать в тот же день.
«Обращения к нам поступают по телефону, иногда в группе ВК. Если мы получили информацию до 16:00, то в этот день врач обрабатывает заявку, созванивается с родственниками пациента или теми, кто будет встречать врача, выясняет симптоматику и действует по ситуации. Бывает, что достаточно поговорить или предложить помощь другого специалиста, например, психолога. Если жалоба на болевой синдром, то выезжаем сразу же», — рассказывает Наталья о практике фонда «Обнимая небо».
«Обычно мы приходим на следующий день, но, если человек чувствует сильную боль или есть другие тягостные симптомы, мы приедем в тот же день», — делится подходом «Хосписа на дому» Екатерина Овсянникова.
Как работает «Хоспис на дому»
Один день с командой медсестер выездной службы
Для назначения сильнодействующих — опиоидных — обезболивающих у организации должна быть медицинская лицензия на оборот наркотических средств и психотропных веществ. Как, например, у «Хосписа на дому»: врачи могут назначать и вводить пациентам морфин — он есть в укладке, которую берут на выезд. Если у организации такой лицензии нет, как, например, у службы фонда «Обнимая небо», то пациента с сильной болью направляют в отделение паллиативной помощи, а в выходные и праздничные дни, когда госпитализация невозможна, человеку вызывают скорую помощь.
Как подготовиться к первичному выезду?
Главная задача — собрать и изучить максимум информации о пациенте, чтобы не тратить время на это на выезде и отправить на помощь нужного специалиста. Обычно сбором данных занимается социальный координатор.
«Конечно, мы спрашиваем фамилию, имя, отчество, адрес проживания, почему обращаются. Но ещё для нас важно докопаться до истоков проблемы. Бывает, что нам звонят и говорят: нужна кровать. Начинаем разбираться и оказывается, что человеку осталось жить два дня и все активности с кроватями — это такой завуалированный способ проявить заботу о нём. Бывает, говорят: мы слышали, что у вас можно получить перевязочные средства против пролежней. И тогда разговор строим так, чтобы узнать, почему образовались пролежни. Может быть, некому ухаживать или нужно обучение уходу, или у человека так болит, что его не могут переворачивать. Всё это влияет на то, какую помощь мы предложим сразу на первом выезде», — рассказывает Наталья.
«До выезда координатор просит выслать документы для оформления договора на оказание медико-социальной и благотворительной помощи и медицинскую документацию для доктора. Иногда мы просим прислать фотографии ран, чтобы подобрать все необходимые перевязочные материалы и приехать сразу с ними», — дополняет Екатерина.
В чём цель и задачи первичного выезда?
Первое и главное — отреагировать на запрос пациента и его семьи, решить самую острую проблему. Также важно установить доверие, уточнить потребности пациента и его близких, дать всю необходимую информацию, чтобы затем вместе составить индивидуальный план помощи.
«Если у человека тягостные симптомы, первая цель — купировать их. Если человек проживает последние часы жизни, наша задача — создать максимально комфортные условия для него и близких, поддержать эмоционально. В других случаях, нам важно понять ожидания семьи, вместе сформулировать запрос, рассказать о возможностях хосписа и договориться о плане действий. Первичный выезд — это вход в доверие, от него зависит, будет ли семья следовать рекомендациям, обращаться за поддержкой. Поэтому мы стараемся в начале визита спрашивать, как они видят идеальный результат. Например, близкие пациента обратились за постановкой капельниц. Врач видит, что инфузионная терапия не сделает состояние лучше. Задача врача на выезде выявить потребность семьи, и только затем рассказать, почему капельницы не помогут достигнуть этой цели. Дальше важно предложить варианты, которые к ней приведут и согласовать с семьёй ближайшие шаги. Они должны быть понятными и остаться у пациента и близких в письменном виде», — приводит пример Екатерина.
Хорошая паллиативная помощь: мнение британского врача
Что такое «хорошая паллиативная помощь» и как помочь неизлечимо больному человеку и его близким
«Специалист на первичном выезде, как правило, не рассказывает про все возможности помощи. Он закрывает потребность, с которой обратился человек. Уже после выезда координатор делает контрольный звонок, чтобы узнать, решена ли проблема, обезболен ли человек, перевязан ли, помогает ли ему назначенное средство. И уже после этого мы действуем дальше: составляем план помощи, рассказываем, какую поддержку можно получить у нас в Омской области. Если люди заинтересованы в сопровождении нашей службы, то они идут на контакт и это чувствуется. И тогда складывается тандем, ради которого мы стараемся работать: не разовая помощь, а совместный план действий. У нас очень много обращений, а нас мало, поэтому мы стараемся «не причинять добро», а брать на сопровождение только если видим заинтересованность семьи в сотрудничестве. Бывает, конечно, что люди стесняются перезванивать и просить о помощи. На этот случай спустя некоторые время мы связываемся сами, чтобы узнать, как дела», – делится Наталья.
Кто едет на первичный выезд?
Чаще всего врач и в некоторых случаях — медицинская сестра. Например, когда нужно сразу провести процедуры, обучить манипуляциям близких пациента. В практике омской команды вместо врача и медсестры может выехать только социальный координатор, если обращение не связано с оказанием медицинской помощи.
Итого, в первичном выезде участвуют 1-2 специалиста.
«Хотя мы и называемся „патронажная бригада“, мы не выезжаем командой. Заваливаться толпой в семью — это лишнее неудобство и иногда шок для родственников», — объясняет Наталья.
Что берут с собой на первичный выезд?
-
Инструменты для осмотра: фонендоскоп, тонометр, термометр, пульсоксиметр, возможно, прибор для измерения объёма лёгких;
-
Документы: информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, согласие на обработку персональных данных;
-
Блокнот или бланк осмотра, ручку, телефон с камерой, если нужно сделать записи о состоянии пациента;
-
Перевязочные материалы и лекарства, если нужно провести процедуры;
-
Средства защиты — перчатки, маски, шапочки, одноразовые халаты, возможно – непромокаемые бахилы (на случай, если у пациента дома нельзя разуться);
-
Медицинское оборудование или ТСР, если заранее известно, что они нужны пациенту и служба может их предоставить;
-
Бланк рекомендаций, чтобы зафиксировать ближайшие шаги, режим приёма препаратов и дозировки;
-
Памятку на случай кризисных ситуаций, например, чтобы близкие знали, что делать при судорогах, болевом синдроме, кровотечении;
-
Сильнодействующие лекарственные препараты и бланки рецептов 148-1/у-88 и 107-1/у-НП, только в случае, если у службы есть лицензия на оборот наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров.
Как говорить об обезболивании
Практические советы врачам, как преодолеть предубеждения и создать доверительную атмосферу
Есть ли специальные алгоритмы действий во время выезда?
Набор базовых шагов мы описали выше, говоря про цели и задачи первичного выезда. Каждый специалист совершает действия с учётом ситуации и своего опыта. Но если говорить про стандартизированный алгоритм, который часто применяют — то это Калгари-Кембриджская модель медицинской коммуникации.
Если коротко, то её смысл — в построении доверительной коммуникации с пациентом. Для этого нужно придерживаться рекомендованной структуры: на первом шаге установить контакт, познакомиться, рассказать о себе и своих функциях, а не сразу приступать к осмотру. Затем собрать анамнез, историю жизни семьи. После этого обсудить план посещения с пациентом и его близкими: объяснить, что вы планируете сделать, обозначить время визита. И только после этого провести осмотр. Далее важно рассказать о рекомендациях и согласовать план действий, отталкиваясь от запроса семьи. И, завершая визит, уточнить, всё ли понятно, есть ли вопросы и ответить на них.
Общение врачей с пациентами
Врач Анна Сонькина о том, как научить врачей общению с пациентами на равных и убедить антипрививочника поставить вакцину
«В действиях мы опираемся на Калгари-Кембриджскую модель, а цель каждого посещения команда формулирует на утренней конференции. Во время визита цель корректируется исходя из запроса семьи. Затем, уже после выезда, мы обязательно обсуждаем, насколько наши цели и цели семьи были достигнуты, планируем следующие выезды и звонки», — делится опытом Екатерина Овсянникова.
С точки зрения алгоритмов следующие выезды не отличаются от первичного. Меняется только их содержание: пациент и его близкие уже больше владеют информацией, ориентируются в плане действий. Обычно на повторных визитах возвращаются к тем проблемам и договоренностям, которые обсуждали в прошлый раз и планируют следующие шаги с учётом происходящих изменений.
По какому протоколу оценивают симптомы и жалобы пациента на первичном выезде?
В работе могут использовать:
-
шкалы и опросники для оценки боли (например, шкала VAS);
-
шкалу PPS, чтобы оценить активность пациента (способность к передвижению и самообслуживанию, виды активности, питание и уровень сознания);
-
шкалу PPI, чтобы оценить прогноз жизни пациента;
-
шкалу оценки риска падений;
-
шкалу оценки психоэмоционального состояния (например, шкала депрессии Бека, шкала тревоги Бека, ШПАНА — шкала позитивного и негативного аффекта).
Как говорить про хроническую боль с пациентом
Какие вопросы может задать врач, чтобы правильно оценить хроническую боль
Как оценивают социальные и бытовые условия жизни пациентов?
На первичном выезде это делают врач или медицинская сестра, а в дальнейшем — подключается социальный координатор и другие специалисты службы, если они взаимодействуют с семьей. Например, психолог.
Конечно, важно оценить — насколько комфортная и безопасная среда сложилась у пациента дома, обеспечивает ли она его потребности. Удобно ли ему лежать и сидеть, есть ли условия для перемещения, гигиенического ухода? Кто и как занимается уходом?
«У нас нет алгоритма или шкалы, социальный координатор описывает условия жизни в свободной форме. Но эти сведения очень нужны для принятий решений, например, передавать ли какое-то средство ухода или реабилитации. Возможно, оно не будет использоваться, потому что у пациента нет бытовых условий или асоциальная семья»,— объясняет Наталья. И добавляет: факторов для оценки может быть много, их выбор зависит от возможностей организации.
Говорить о помощи в конце жизни — не страшно
Подборка статей к всемирному дню хосписной и паллиативной помощи
«Паллиативная помощь в конце жизни — это целая жизнь. Это и дети, и внуки, и супруги, и питомцы, и соседи. И помыть человека, и погулять и почитать вместе с ним. Это имущественные и социальные права, получение средств реабилитации, доступность среды. Очень много вопросов. Не все они есть у каждой семьи, но нет такого пациента, у которого были бы только медицинские вопросы. А социальные задачи мало кто готов решать, потому что паллиативная помощь у нас „свешена“ на медицину. И тут каждая служба сама решает, на каких вопросах сосредоточиться, на что есть ресурсы. Мы активно подключаем к помощи волонтёров, они могут закрывать некоторые потребности пациентов. Например, у нас есть 5 специальных надувных ванн, волонтёры уже набили руку и помогают родственникам мыть пациентов на дому, женщины ездят к женщинам, мужчины – к мужчинам. Коляску или подгузники отвезти-привезти, устроить дни красоты и праздники – это тоже всё не случится без волонтёров».
Где хранится информация о пациенте и первичном выезде к нему?
В медицинской информационной системе. Если работа службы не цифровизована, то на бумаге — в журналах и карте пациента.
«Мы используем Medesk. У каждого сотрудника, в зависимости от роли (медсестра, врач, координатор и т.д.) есть свой протокол, который заполняется после каждого общения с семьей. Вне зависимости от того, была это переписка, звонок или посещение», — объясняет Екатерина Овсянникова.
«Мы ведём учёт в программе управления медицинским центром: на каждого пациента заводится карточка, где хранятся записи врача, информация о всей выданной материальной помощи, заключённые договоры, данные о звонках — входящих и исходящих, когда и о чём они были. Там же фиксируются заявки на помощь разных специалистов, например, на психолога, и он видит в системе, у какого пациента есть запрос. Там же хранится обратная связь, мы её всегда запрашиваем после того, как оказали услугу. Например, мы транспортировали пациента и затем социальный координатор звонит, чтобы узнать, как всё прошло, какие возникли сложности. У нас, к сожалению, сейчас не хватает времени и рук, чтобы анализировать все наши данные, возможно, мы бы сделали какие-то неочевидные выводы, но это следующий шаг», — делится опытом Наталья.
Итак, в чём главный результат первичного выезда?
Для команды выездной службы — это контакт с семьёй, первое представление о потребностях пациента и близких, первые шаги для индивидуального плана сопровождения, а также информация для продумывания следующих.
Для пациента и его близких — это разрешение острой проблемы, с которой они обратились, облегчение тягостных симптомов, снятие тревоги, получение информации о возможных вариантах помощи и понимание ближайших действий.
Как планируются последующие выезды?
Частота следующих посещений зависит от состояния пациента. Визиты врача или медсестры могут быть еженедельными или ежедневными, особенно, если человек проживает последние дни, испытывает боль, которую сложно купировать, и другие тяжелые проявления болезни, нуждается в сложном уходе. Случаются и внеплановые выезды, если состояние пациента резко меняется.
Как правило, врач планирует периодичность своих выездов самостоятельно. Медсестра может действовать по графику, предписанному врачом, выезжать по рекомендации других членов команды или регулировать частоту выездов сама, исходя из состояния пациента. Посещения других специалистов планируются индивидуально, в зависимости от запросов семьи.
Важно, чтобы сотрудники службы видели расписание друг друга, например, в информационной системе, чтобы избегать пересечений и не перегружать пациента и его семью слишком частыми визитами. А ещё, чтобы коллеги могли передавать друг другу информацию о том, что изменилось у пациента и семьи, и объединять усилия для помощи.
Благодарим Екатерину и Наталью за открытость, готовность делиться опытом и предоставленные материалы. Используйте их, чтобы подготовиться к первичным выездам, и не стесняйтесь обращаться за советами к коллегам — их наработки помогут вам избежать типичных ошибок и не потерять доверие тех, кому вы помогаете.
Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.
