Этот текст — продолжение статьи, подготовленной по материалам лекции Эдуарда Равиловича Ахметова, врача-анестезиолога-реаниматолога, заведующего отделением длительной респираторной поддержки Московского многопрофильного центра паллиативной помощи.

Как ухаживать за трахеостомой?

 Уход включает в себя: 

• Замену внутренней канюли (при наличии); 
• Санацию просвета трубки и дыхательных путей;
• Смену повязки и фиксирующего ремня;
• Гигиену полости рта;
• Увлажнение воздуха и гидратацию пациента, контроль состояния термовента. 

Периодичность уходовых процедур

Ежедневно или несколько раз в день (по мере загрязнения):

• Меняем асептическую повязку, которая изолирует трахеостомическое отверстие от окружающей среды. Повязка может быть из специального нетканого материала, либо марлевая, в которой делается разрез в виде «штанишек». 
• Меняем внутреннюю канюлю (зачастую пациент вынимает и промывает канюлю самостоятельно). 
• Производим санацию дыхательных путей. 
• Помните о замене термовента («искусственного носа»), он загрязняется быстро, менять обязательно — и ежедневно, и по мере загрязнения. 

Даже при видимой сухости и отсутствии большого количества мокроты проводим санацию 3-4 раза в день, так как любая санация способствует кашлевому рефлексу и пассажу мокроты из нижележащих дыхательных путей. Если слышим свистящее дыхание, клокот, жалобы больного на затрудненное дыхание — санируем по мере необходимости, возможно, до 3-4 раз в час и более. 

ТСТ с внутренними канюлями меняется 2 раза в день или чаще по мере загрязнения. Внутренняя трубка вытягивается из основной трубки, достается и устанавливается чистая трубка. Затем грязный вкладыш промывается обычной проточной водой с моющими средствами, иногда с использованием специального ершика. 

Никакие антисептики и стерильные перчатки при уходе и замене ТСТ не нужны. Доказано, что при установлении новой ТСТ контаминация микроорганизмами пациента, происходит в течение нескольких минут, поэтому нет необходимости в поддержании стерильных условий, достаточно соблюдения чистоты.

Уход за трахеостомойОсновные правила и алгоритмы ухода за трахеостомой, стомой, канюлей

Фонд «Вера»

Проблемы с дыханием

Ключевые правила санации 

Вводим катетер на глубину не более 15 см (обычно катетеры градуированы как сантиметровая лента). 15 см (длина ТСТ 11-13 см + 2-3 см) — эта та предельная глубина, на которую мы можем войти катетером в просвет трахеи. Если ощутили сопротивление внутри трубки, не пытаемся санировать глубже, так как вероятнее всего это слизистая пробка, которую мы можем протолкнуть в нижележащие дыхательные пути. 

Препятствие в просвете трубки — это сигнал к замене ТСТ. Незначительная примесь крови в процессе санации допустима, слизистая трахеи может контактно кровоточить, однако при частой травматизации трахеи может развиться эрозивно-язвенный воспалительный процесс или сформируется свищ, поэтому если мы видим примесь крови, санируем более бережно. 

Методика санации с «лаважом» трахеобронхиального дерева

Это методика с введением небольшого количества физраствора в просвет ТСТ с последующей санацией. Ключевые моменты: используем только физраствор либо официально разрешенные препараты, в количестве 2-3 мл. 

Это обязательная процедура. 1-2 раза в день мы осуществляем санацию именно с физраствором, тем самым разжижаем мокроту, профилактируем образование корок и увлажняем слизистую трахеи. 

Также по показаниям можно использовать флуимуцил с антибиотиком, химотрипсин с муколитической целью, и аминокапроновую кислоту с местной гемостатической целью.

Жизнь с трахеостомойРебенку поставили трахеостому. Рассказываем, как и кто может ухаживать. Что можно делать, а что нельзя? Какие ошибки иногда совершают родители?

Катерина Печуричко

Симптоматическое лечение

Санация надманжеточного пространства

Цель процедуры: предотвращение микроаспирации в легкие, снижение риска вентилятор-ассоциированной пневмонии. 

Хорошо, если ТСТ имеет порт для санации надманжеточного пространства. Это пространство между полостью рта и трахеей, которое зачастую недоступно для ухода или санации, что особенно важно у пациентов с гиперсаливацией

Если есть порт, то периодически при помощи шприца без иглы из него удаляется слизь, мокрота, продукты распада. Подтекание отделяемого из наружного трахеостомического отверстия вызывает раздражение кожи вокруг него и способствует развитию осложнений (разрастание грануляционной ткани, воспаление кожи вокруг). 

Если у пациента установлена трубка с манжетой, подтекание может быть только из надманжеточного пространства. 

Особенности ухода за ТСТ с манжетой

Есть два вида манжет — конусообразная и шарообразная. Мы заметили, конусообразная манжета фиксирует ТСТ в канале хуже, чем шарообразная манжета. 

Осложнения при использовании манжет — это нарушение кровообращения в стенке трахеи и возникновение пролежней в месте давления манжеты на стенку трахеи. 

Как это предотвратить? 

Несколько раз в день придавать больному вертикальное положение и сдувать манжету на 20-30 минут, а затем перед кормлением обязательно раздувать манжету вновь. 

Как понять, что манжета раздута достаточно? 

Сейчас все манжеты — низкого давления. Даже при перераздутии манжеты, благодаря этому и особенностям материала, из которого она сделана, давление на стенку трахеи будет минимальным. Ориентируемся по ощущениям и клинике — пациент не закашливается, есть ощущение комфорта, нет признаков аспирации. Есть и специальные манометры для определения давления в манжете и специальные трубки с поплавками, но они встречаются редко. Нормальное давление в манжете 20-30 см водного столба.

Уход за слизистой трахеи ниже дистального конца трахеостомической трубки

Уход включает в себя увлажнение, подогрев и очищение вдыхаемого воздуха. Ведь при дыхании через ТСТ не участвуют  верхние дыхательные пути: носовые ходы, ротоглотка, которые в организме выполняют функцию увлажнения, согревания и удержания на слизистой крупнодисперсных частиц пыли и т.д. 

При дыхании через ТСТ воздух попадает непосредственно в трахею. Поэтому для выполнения вышеуказанных функций служит так называемый «искусственный нос»  (термовент или тепловлагообменный фильтр). Если его нет по каким-то причинам, то мы можем использовать марлевую повязку, смоченную водой, которую располагаем на фиксирующий ремень. Размер её должен быть достаточно большой, она фиксируется за ремень, свисает над просветом трахеостомической трубки. Повязка смачивается водой, она должна быть постоянно влажной. 

Если этого не делать, слизистая пересыхает, образуются корки и, соответственно, риск развития воспалительных инфекционных осложнений увеличивается. Также можно использовать в помещении различные варианты увлажнителей — специальных аппаратов, увлажняющих воздух. 

Очень важно помнить о гидратации, то есть соблюдении питьевого режима пациентом, в том числе для разжижения и легкого отделения мокроты. 

Грануляция вокруг стом: как лечить?Что такое грануляции, почем они образуются вокруг стом и что с ними делать

Наталья Савва

Симптоматическое лечение

Осложнения при хроническом канюленосительстве:

• Воспалительные явления трахеостомического канала разной степени выраженности. Возникают при подтекании слизи и мокроты из трахеостомического отверстия.

Лечение: перевязки с антибактериальными средствами и. Если воспаление негнойное, помогает облепиховое масло, винилин и другие индифферентные мази, которыми обрабатываем кожу вокруг трахеостомического отверстия.

• Рубцовые изменения в области наружного трахеостомического отверстия.
• Формирование грануляционного вала (козырька) над проксимальным или дистальным отверстием трахеостомического канала.

Лечение: применение повязок с гормональными мазями либо ставить вопрос о хирургическом удалении грануляций и ремоделировании трахеостомы.

• Полная облитерация просвета дыхательных путей над трахеостомой вследствие формирования разноуровневого стеноза.
• Кровотечение из трахеостомы.
• Перихондрит полуколец трахеи и трахеомаляция.
• Фрагментирование канюли.
• Попадание инородных тел через трахеостому в дыхательные пути. Их нужно немедленно удалить самостоятельно, при невозможности — срочный перевод в многопрофильный стационар.
• Возникновение трахеопищеводного свища. Также требует перевода в многопрофильный стационар.
• Катаральный трахеит.

Лечение: назначение системных антибиотиков.

• Эрозивно-язвенный трахеит. Его можно заподозрить при рецидивирующих частых обильных кровотечениях при санации, образовании геморрагических корок. Также требует перевода в многопрофильный стационар, так как при неоказании должной помощи влечет за собой возникновение рубцовых деформаций либо трахеомаляции.
• Трахеомаляция – полная или частичная потеря каркасности трахеи с ее быстрым сужением после удаления ТСТ. Можно заподозрить при стридорозном дыхании пациента, причиной которого не может являться сама трубка, обструкция ее или подлежащего пространства. Окончательно ставится диагноз при проведении фибробронхоскопии, поэтому больного следует перевести в специализированный стационар. До этого уменьшаем частоту санаций, ТСТ меняем реже, санируем более мягким тонким катетером.
• Трахиоартериальная фистула между передней стенкой трахеи и брахиоцефальным стволом — редкое осложнение. Проявляется обильным кровотечением из брахиоцефального ствола через трахею, которое может как начаться, так и кончиться внезапно, однако как правило, заканчивается летальным исходом. Должны насторожить рецидивирующие нарастающие обильные кровотечения из ТСТ. Что делать? Максимально раздуть манжету, чтобы остановить кровотечение, вызвать бригаду СМП.
• Выпадение трахеостомической канюли.  Помните, что длительно оставлять пациента без трубки при показаниях к хроническому канюленосительству не стоит, так как трахеостомический канал зарастает, уменьшается и повторно установить ТСТ бывает проблематично после перерыва.

Чтобы снизить риск осложнений, важно подбирать ТСТ правильного диаметра

При установке ТСТ меньшего диаметра может произойти затруднение дыхания, нарушение пассажа густой мокроты, формирование так называемой узкой трахеостомы. 

Наоборот, ТСТ большего диаметра, чем нужно, приводит к травматизации хрящей трахеи и в будущем грануляции вокруг трахеостомического отверстия, может также привести к нарушению глотания пациента, жалобам на дискомфорт.

Как подобрать ТСТ правильного диаметра?

Все трубки делятся по номерам (номер указан на самой ТСТ). Изначально номер определяет врач, который выполняет трахеостомическую операцию. Номер трубки означает внутренний диаметр (обычно для женщин это 7-7,5, для мужчин 8-8,5). 

Параметры выбора трахеостомической трубки7 параметров, по которым подбирают трахеостомическую трубку

Варвара Брусницына

Симптоматическое лечение

На что нужно ориентироваться при определении номера ТСТ при замене трубки?  

В первую очередь смотрим на номер, указанный на трубке, которая подлежит замене. Но помним о том, что трахеостомическое отверстие может сузиться за счет разрастания грануляционной ткани, в связи с дегенеративными процессами и реакцией ткани на инородное тело и так далее. 

В таком случае выбираем трубку меньшего диаметра. 

Зачастую бывает и обратная ситуация, при которой наружное трахеостомическое отверстие становится больше за счет хронического воспалительного процесса, и нам понадобится трубка большего диаметра для того, чтобы обеспечить нормальное дыхание пациенту и санацию трахеи. 

Можно ли это заранее как-то предугадать? Нет, зачастую это становится очевидным только при попытке установить трубку. Поэтому мы советуем перед тем как менять трубку, иметь с собой несколько ТСТ, большего и меньшего диаметра.

Как проводить оксигенотерапию больному с трахеостомической трубкой? 

Оксигенотерапию проводят через термовент. Несмотря на то, что при оксигенотерапии поступает увлажненный кислород, он в любом случае сушит слизистую трахеи. 

В термовенте есть дополнительный штуцер для подключения трубки при оксигенотерапии. Этим достигается нужная герметичность, чего мы не получим при подключении пациента к кислороду другими способами. 

Благодарим за помощь в подготовке материала Ксению Дибривную, Эсмину Кайибханову, Диану Ситникову, Валерию Уланову, а также волонтеров фонда помощи хосписам «Вера». 

Фото: Adobe Stock

Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru. 

Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.