В последние годы увеличилось количество пациентов паллиативного профиля, хронических носителей трахеостомических трубок (ТСТ). Многим ТСТ устанавливается на долгие годы или даже пожизненно, а значит риск возникновения осложнений у них довольно высок. 

В этой статье мы рассмотрим вопросы, касающиеся правил и принципов замены ТСТ, в том числе экстренной. Разберемся  в особенностях ухода за дыхательными путями, трахеостомой и трахеостомической трубкой, а также поговорим о том, как диагностировать и лечить осложнения. 

Эти знания помогут практикующим врачам повысить качество жизни их пациентов и свести к минимуму возможные осложнения.

Статья подготовлена по материалам лекции Эдуарда Равиловича Ахметова, врача-анестезиолога-реаниматолога, заведующего отделением длительной респираторной поддержки Московского многопрофильного центра паллиативной помощи.

Термины

Вначале определимся с  терминами, которые нужно различать.

Трахеостомическая трубка (ТСТ) — это медицинское изделие в виде трубки, которое помещается в полость трахеи для проведения воздуха через него с определенными целями, о которых мы поговорим чуть позже. Некоторые ТСТ имеют манжету, она условно делит пространство на две части. Это надманжеточное пространство и пространство ниже уровня дистального конца трахеостомической трубки — трахея и трахеобронхиальное дерево. 

Трахеостома — это сформированный канал, который используется для длительного поддержания свободной проходимости верхних дыхательных путей. ТСТ служит для поддержания этого канала. 

Есть также понятие трахеостомическое отверстие, которое делается в трахее для обеспечения доступа воздуха в нижележащие дыхательные пути.

Показания для первичной установки ТСТ

• Пациент нуждается в обеспечении постоянного дыхания, поскольку оно нарушено вследствие стеноза верхних дыхательных путей (острого, подострого или хронического).
• Пациент нуждается в продленной искусственной вентиляции легких больше 5-7 суток. 
• Затруднена санация нижних дыхательных путей (например, снижен кашлевой толчок при нейромышечных расстройствах). 
• Дыхательная  недостаточность, связанная с патологией нижних дыхательных путей. Поскольку ТСТ уменьшает объем так называемого «мертвого пространства» вентиляции, существенно облегчается дыхание пациента. Например, у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких ТСТ будет облегчать санацию трахеобронхиального дерева и улучшать вентиляцию и газообмен. 
• Тяжелое апноэ во сне — когда во время сна возникают тяжелые, иногда фатальные обструкции верхних дыхательных путей.
• Нарушение иннервации гортани.
• Дисфагия центрального генеза.
• Последствия острого нарушения мозгового кровообращения.

Параметры выбора трахеостомической трубки7 параметров, по которым подбирают трахеостомическую трубку

Варвара Брусницына

Симптоматическое лечение

На что нужно обратить внимание при осмотре пациента с трахеостомой? 

1. Какая ТСТ установлена у пациента: специальная или стандартная, вид и размер ТСТ, состояние трубки и термовента (чистота и срок использования).
2. Состояние мягких тканей вокруг трахеостомического канала: есть ли там воспаление или разрастание грануляционной ткани. Это может иметь значение, как в плане дальнейшей тактики ухода за пациентом, так и для принятия решения о необходимости замены трахеостомической трубки. 
3. Общее состояние пациента (дыхание, уровень сознания).

По итогам осмотра пациента необходимо решить несколько вопросов: 

• есть ли необходимость в замене ТСТ
• где возможно произвести замену: дома или в стационаре
• какую трубку стоит выбрать для замены
• определение тактики лечения возникших осложнений

Виды дыхательной недостаточности у пациентов. Что нужно знать врачу паллиативной помощиКакие виды дыхательной недостаточности существуют и почему важно их различать

Варвара Брусницына

Симптоматическое лечение

Замена трахеостомической трубки

Замена трахеостомической трубки может быть плановой или экстренной. Рекомендованный усредненный срок замены трахеостомической трубки:

• на дому — 1 раз в месяц, 
• в стационаре — 1 раз в 3 недели. 

Мы можем менять планово трубку и чаще, если к этому есть показания, или экстренно производить замену трубки в случае ее повреждения. 

В некоторых случаях трубку меняют даже реже, чем раз в месяц. Например, если у пациента есть серьезные осложнения в виде трахеопищеводного свища или размягчения колец трахеи. Тогда риск при замене трубки превышает возможную пользу. 

Тем не менее, существует предельный срок использования трахеостомической трубки, поскольку в течение 3-х месяцев нахождения трубки в организме любой материал, из которого она сделана, приходит в негодность и начинает разлагаться. 

Но даже из этого правила существуют исключения. 

Условия плановой замены ТСТ: 

• у пациента нет осложнений, связанных с ТСТ (нет указаний на это в медицинской документации), 
• замена не первая (первая замена — наиболее сложная, поскольку еще не сформирован трахеостомический канал),
• прошлые замены прошли успешно, 

Домой на инвазивной вентиляции легких – не страшно ли это?Заведующая отделением респираторной поддержки рассказывает, как готовится выписка домой человека, нуждающегося в искусственной вентиляции легких

Варвара Брусницына

Симптоматическое лечение

Условия плановой замены ТСТ в специализированном стационаре с использование фибробронхоскопии:

• Клинические признаки трахеопищеводного свища, пневмомедиастенума, подкожной эмфиземы, наличие мокроты, интенсивно окрашенной кровью. 
• Указание в анамнезе на наличие многоуровневого стеноза трахеи. Замена ТСТ будет производиться с использованием фибробронхоскопии. 
• Наличие указаний на трахеомаляцию. Выраженное разрастание грануляционной ткани вокруг трахеостомического отверстия. Происходит стенозирование наружного трахеостомического отверстия, и тогда могут возникнуть технические трудности при установке трахеостомической трубки, а в результате попыток установки трахеостомической трубки может развиться кровотечение.

Показания для экстренной замены ТСТ

• Обструкция трубки, не устраняемая санацией (стридорозное дыхание, затруднение откашливания). 
• Жалобы пациента на затруднение дыхания, несмотря на проведенную санацию (неприятные ощущения в области ТСТ, ощущение «кома в горле», затруднение откашливания). 
• Самопроизвольное выпадение канюли. 
• Несостоятельность манжеты. Манжета раздута оптимально, однако пациент закашливается из-за стекающей в трахею мокроты или появляются признаки фонации. 
• Внешние признаки загрязнения трубки, не удаляющиеся при санации. 

Правила, которым надо следовать при замене ТСТ

Риск при плановой замене трахеостомической трубки у пациентов с ее длительным ношением при условии самостоятельного дыхания минимален. И чтобы снизить его еще больше, мы должны помнить об основных моментах: 

1. Проводить замену ТСТ только натощак (минимум через 4 часа после приема пищи), в противном случае при замене у пациента может случиться обильная рвота и, как следствие, аспирация рвотными массами дыхательных путей.
2. Сдувать манжету перед извлечением ТСТ.
3. Перед извлечением ТСТ насухо тщательно санировать полость рта, и в процессе удаления ТСТ продолжать активно санировать, чтобы содержимое полости рта и надманжеточного пространства не попало в трахеобронхиальное дерево.

Медицинская карта паллиативного пациента. Как правильно оформлятьВ помощь медицинским работникам — новая карта пациента, получающего паллиативную помощь на дому. Рассказываем, как она устроена и объясняем, как пользоваться

Центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения Москвы

Организация паллиативной помощи

Как замена ТСТ оформляется в истории болезни? 

Если замена плановая, следует записать в дневнике следующее:

• Коротко — показания, что больному показана плановая замена трахеостомической трубки.
• Дата предыдущей замены тст - чч.мм.гггг.
• Запись о выполнении манипуляции и наличии технических сложностей
• Установлена ТСТ, размер …, с манжетой/без манжеты, вид манжеты. 
• Проведена санация трахеобронхиального дерева, количество серозной или серозно-геморрагической мокроты. 

Если замена экстренная:

• Описываем показания для экстренной замены, то есть наличие у больного стридорозного дыхания, неустранение после санации, жалобы пациента на невозможность откашлять мокроту. 
• Выполнена замена трахеостомической трубки, без технических сложностей.
• Установлена трубка номер …, манжета/без манжеты. 
• Проведена санация трахеобронхиального дерева, количество серозной или серозно-геморрагической мокроты. 

В следующем материале мы расскажем о периодичности уходовых процедур за трахеостомическими трубками, ключевых правилах и методиках санации, а также способах снижения риска осложнений при хроническом канюленосительстве.

Благодарим за помощь в подготовке материала Ксению Дибривную, Эсмину Кайибханову, Диану Ситникову, Валерию Уланову, а также волонтеров фонда помощи хосписам «Вера». 

Фото: Adobe Stock

Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru. 

Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.