Взаимодействие участковых педиатров и паллиативной службы
Что должен знать участковый педиатр, который наблюдает ребенка, нуждающегося в паллиативной помощиВзаимодействие участковых педиатров и паллиативной службы
Что должен знать участковый педиатр, который наблюдает ребенка, нуждающегося в паллиативной помощиВ 2022 году специалисты по паллиативной помощи Свердловской области посетили несколько медицинских учреждений Екатеринбурга. Целью этих визитов было выяснить, как на самом деле работает паллиативная служба в регионе. Общение с медиками показало — потребность в достоверной информации о паллиативе есть. Чтобы лучше разобраться в ситуации, провели анкетирование. Его результаты оказались неутешительными — более 45% участковых педиатров Свердловской области не знали, что оказание паллиативной первичной врачебной помощи — это их обязанность.
Но по закону основные службы, которые должны оказывать помощь ребенку на амбулаторном этапе — это выездная служба по паллиативной помощи и поликлиника. На чем должно быть основано их взаимодействие и что входит в компетенции участкового врача рассказала Кожевникова Ольга Владимировна, врач-педиатр высшей категории, главный внештатный специалист по паллиативной помощи детям Свердловской области.
Пункт 8 Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социальной защиты РФ от 31 мая 2019 г. N 345н/372н:
«Паллиативная первичная врачебная медицинская помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами терапевтами-участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, специализированную медицинскую помощь».
Какой должна быть паллиативная помощь ребенку на амбулаторном этапе?
Помощь неизлечимо больному ребенку не может оказываться только одним специалистом. Чтобы помогать максимально эффективно нужна командная, скоординированная работа разных служб. Причем каждый участник процесса помощи должен понимать свою зону ответственности и дополнять, а не подменять друг друга.
Мультидисциплинарный подход к оказанию паллиативной помощи
Иллюстрация из брошюры «Азбука паллиативной помощи». Издание Благотворительного фонда «Детский паллиатив».
Случай из практики
У семилетней Наташи органическое поражение центральной нервной системы. После перенесенной пневмонии ее состояние ухудшилось. Врач-педиатр увидел прогрессирование заболевание за счет неврологической симптоматики, а также заметил, что ребенок нуждается в аспираторе.
Участковый педиатр инициировал врачебную комиссию, которая дала заключение, что девочка нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи.
Врач по паллиативной помощи приехал к Наташе домой и во время осмотра подтвердил необходимость использования аспиратора, а также выявил белково-энергетическую недостаточность в ходе анализа антропометрических данных. Паллиативной службой был выдан аспиратор и назначена специализированная лечебная смесь.
По назначению врача по паллиативной помощи ребенок начал получать нутритивную поддержку специализированной лечебной смесью. Регулярный контроль антропометрии проводился участковым педиатром, и это позволило вовремя увидеть, что назначенная нутритивная поддержка не дает желаемого эффекта. Девочку направили в хоспис для подбора питания. После подбора смеси Наташа вернулась домой под наблюдение участкового педиатра и регулярный патронаж выездной паллиативной службы.
Прошло 6 месяцев после подбора адекватной нутритивной поддержки, и сегодня мы видим у Наташи нормальную массу тела. Это результат совместной работы участковой и паллиативной службы.
Задачи участковой службы при оказании первичной паллиативной помощи
Выявление потребностей
В первую очередь, речь идет о выявлении пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. Это то, что не должен пропустить ни один врач. Ведь без выявления потребности в паллиативной помощи, специализированную паллиативную помощь пациент получать не начнет.
Специалисты участковой службы могут не знать особенностей использования медицинских изделий или назначения энтерального питания, но увидеть потребность — задача каждого медицинского специалиста на любом этапе.
Динамическое наблюдение и лечение
Это наблюдение пациентов, в соответствии с рекомендациями врачей специалистов, в том числе врачей по паллиативной медицинской помощи.
Кроме того, независимо от присутствия в жизни ребенка специализированной паллиативной помощи, ответственностью любого медицинского специалиста остаются лечение болевого синдрома и других тяжелых проявлений заболевания, назначение лекарственных препаратов, а также назначение или выполнение мероприятий по уходу за пациентом.
Паллиативная помощь не заменяет и не исключает другие виды медицинской помощи — специализированную и первичную. Более того, она их значимо дополняет, сочетая в себе медицинские, социальные и психологические аспекты.
Организация помощи
Именно участковая служба занимается направлением пациента на МСЭ, а также направлением в организации, оказывающие паллиативную специализированную медицинскую помощь.
Кроме того, участковая служба, находясь рядом с семьей, может частично брать на себя обучение родственников мероприятиям по уходу за пациентом. Это важная часть первичной врачебной паллиативной помощи, и если она по какой-то причине не реализуется, то это неизбежно приведет к снижению качества жизни ребенка.
Найти ближайшее паллиативное отделение или хоспис поможет карта учреждений паллиативной помощи России. Подскажите родителям тяжелобольного ребенка, куда обратиться или поделитесь с ними этой ссылкой.
Что должен знать участковый педиатр о паллиативной помощи?
Фундаментальные основы паллиативной помощи
Кто, где, когда и кому оказывает помощь и какую именно — без этого не получится понимания ни эффективной помощи, ни совместной работы. Каждый медик, еще со студенческой скамьи, должен знать, какой бывает паллиативная помощь и кто ее оказывает. Потому что в практике врача любой специализации может встретиться пациент, который нуждается в паллиативной помощи и нужно быть готовым ему помочь или направить туда, где это возможно.
Основы обезболивания
Необязательно разбираться в тонкостях дозировок сильнодействующих обезболивающих препаратов, но надо знать, что представляет собой «лестница обезболивания ВОЗ». Кроме того, педиатры должны знать, как определяется боль у невербальных детей, а также у детей с тяжелыми когнитивными нарушениями. Важно уметь «увидеть боль» и знать, куда обратиться. Особо нужно обратить внимание на маркеры неонкологической боли. Для этого существуют специальные инструменты: листы оценки боли и шкалы, как проявляется боль у детей с различными нозологиями.
Основы ухода хотя бы за самыми распространенными медицинскими изделиями — трахеостомической и гатростомической трубкой
У всех врачей должно быть понимание, что такое гастростома и трахеостома. Как они выглядят, как меняются, как понять, что что-то нет так, чтобы вовремя обратиться к специалисту. Не обязательно разбираться в видах и особенностях стомических трубок, но базовыми сведениями по уходу за ними знать надо — как минимум для того, чтобы объяснить родителям.
Особенности наблюдения детей, получающих респираторную поддержку
Речь идет не о знаниях параметров аппарата ИВЛ. Все больше появляется детей, использующих аспираторы и кислородные концентраторы. Специалистам участковых служб не стоит бояться этого оборудования и надо знать их некоторые особенности. Например, что детям с ограниченной подвижностью не нужно назначать бронхолитики, а детям с нейромышечными заболеваниями противопоказана кислородотерапия.
Уходовые моменты за малоподвижным пациентом
Несмотря на то, что во время анкетирования более 60% участковых педиатров отметили, что у них достаточно знаний по уходу и гигиене в паллиативной помощи, в реальности это не совсем так. К сожалению зачастую ни медсестра, ни участковый педиатр не знают особенностей. Они в курсе как подстричь ногти, обработать складки и пупочную ранку, но о том, как провести сухую мойку пациента, помыть волосы лежачему больному, какие есть приспособления для купания обычно представлений нет.
Педиатр может не знать, как лечить пролежни, но должен знать, что у детей пролежней не должно быть. Этот явный «красный флаг» означает, что с уходом что-то не так и нужно срочно принять меры.
Оценка нутритивного статуса и расчет питания
Это один из самых сложных моментов. Педиатры на местах должны уметь выявлять белково-энергетическую недостаточность, знать, что есть специальные смеси, и знать к кому при необходимости можно обратиться за консультацией. К сожалению, слишком распространено мнение «Зачем ему больше весить? Маме тяжело будет его носить». Так не должно быть.
Случай из практики
Ребенок 15 лет с тяжелой формой муковисцидоза. Неблагоприятный прогноз, тяжелая белково-энергетическая недостаточность. Ночная гипералиментация с использованием полуэлементной сухой смеси для энтерального питания через гастростомическую трубку посредством энтеромата — это совместная работа участковой, паллиативной службы и центра муковисцидоза. При таком способе нутритивной поддержки в течение дня ребенок получает то, что может и хочет. А в ночное время получает капельное введение специализированной лечебной смеси в необходимом количестве.
Результат этой работы: + 10 кг и + 18 см за год. Значимые изменения в физическом развитии не только улучшили качество жизни, но и оказали положительное влияние на статус по основному заболеванию. Это дает надежду на то, что ребенок доживет до трансплантации легких.
Социально-правовая и психологическая помощь
Конечно, педиатры не могут и не должны сами ее оказывать. Но важно, чтобы они знали, что психологическая, социальная и духовная помощь — это то, в чем нуждается семья и ребенок. А еще важно, чтобы они знали куда за ней обратиться.
Специалисты на участке должны научиться видеть проблемы, понимать, как не должно быть. Иметь общее представление о том, как помощь организована в регионе, куда можно обратиться. Знать, какие возможности существуют и как они реализуются. К сожалению, сейчас это не всегда так. Постепенно ситуация меняется к лучшему, но еще остается множество пробелов, над которыми нам всем предстоит работать.
Материал подготовлен с использованием пожертвования Благотворительного фонда «Абсолют-Помощь».
Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.
Фото: ru.freepic.com
