Как проводить врачебный обход в хосписе
Советы по проведению осмотра и реальные примеры из практики врачаКак проводить врачебный обход в хосписе
Советы по проведению осмотра и реальные примеры из практики врачаВрачебный обход в хосписе или паллиативном отделении в целом похож на обход в обычной больнице. Но задачи отличаются: не вылечить человека, а сделать все, чтобы улучшить качество его жизни. Пациент должен прожить отпущенный ему срок без боли и других тягостных симптомов, без тревоги и депрессии, общаясь с близкими. А причиной смерти стать та самая болезнь, что привела его в хоспис, а не обезвоживание, голод, пролежни, пневмония, пиелонефрит и прочие осложнения, с которыми может и должен бороться врач.
Как провести врачебный обход, чтобы обеспечить пациенту максимально возможное качество жизни, рассказывает Разия Волохова, заведующая отделением длительной респираторной поддержки №2 Московского центра паллиативной помощи филиала Коломенский.
«Обычно перед осмотром мы изучаем медицинские документы и примерно знаем, что увидим. Но когда подходишь к человеку, очень важно быть готовым к открытиям, не попасть в ловушку своих стереотипов».
Сознание
Первое, что мы оцениваем, подойдя к пациенту, — уровень сознания, ориентированность, настроение, готовность к общению и саму возможность общения.
Женщина после тяжелой нейроинфекции с глубоким нарушением сознания три месяца провела в реанимации. К концу второго месяца неврологи оценивали ее сознание как вегетативное: глаза открывает, но в контакт с внешним миром не вступает.
Однако мама пациентки начала замечать, что дочь реагирует на ее слова. Невролог скептически пожимал плечами, пока пациентка самостоятельно не удалила себе трахеостомическую трубку и не потребовала позвать маму.
Оказывается, она уже довольно давно пришла в себя, а общаться ей мешала дистония мышц. Зато она прекрасно слышала, как врачи во время ежедневного обхода обсуждали её состояние и плохой прогноз.
Меня эта история научила всегда помнить: человек может слышать и понимать наши слова, даже если кажется, что это невозможно.
Это не единичный случай: пациенты, которые были под седацией, тоже иногда рассказывают, что слышали голоса врачей и медсестёр вокруг себя и помнят, что те говорили.
Ориентированность
Обычно, если пациент в сознании и способен общаться, врач задает ему стандартные вопросы: как его зовут, сколько ему лет, где он находится, какое сегодня число, какое время года. Нужно выяснить, понимает ли человек, что с ним происходит, иначе он может под утро собраться на работу или гулять с собакой.
Еще нужно оценить, насколько пациент готов соблюдать рекомендации: не станет вставать с кровати, не попытается вытащить трахеостому и т.д. Это невозможно определить при первом знакомстве, придется наблюдать за его поведением какое-то время. При первичном осмотре можно расспросить близких и тех, кто за ним ухаживал.
Отдельная история — делирий. Он может быть связан с тяжелым соматическим заболеванием, с лекарственными препаратами. Иногда делирий может начаться, если человек, который долго и много курил, лишится сигарет. Но есть совсем неочевидные причины: если человек дома принимал препараты, содержащие фенобарбитал, например, корвалол, валокордин, валосердин, лишившись этих «капелек» он, через несколько дней может впасть в очень тяжелый делирий. Поэтому всегда выясняйте у пациента не только курит ли он, пьет ли алкоголь, но и принимает ли те самые «мятные капельки».
Проявляется делирий не всегда агрессией, криками и активностью. Иногда человек просто видит рядом кого-то, кого на самом деле нет.
У меня был пациент, который несколько дней подряд ругался с женой. Причём со стороны казалось, что жена ему отвечает, поддерживая полноценный, весьма экспрессивный, диалог. В реальности же жена находилась в другой стране, звонила нам ежедневно и очень переживала за мужа.
Ещё один пациент с интересом рассматривал разноцветных рыбок, которые плавали в капельнице. Потом рыбок сменил зеленый кролик и пациент начал волноваться, что тому в бутылке тесно.
Лечить делирий обязательно должен психиатр, даже если пациент не делает ничего опасного. Наше дело — заметить и позвать специалиста.
Настроение и готовность к общению
Тяжелобольной человек в ясном сознании вряд ли будет чувствовать себя счастливым. Депрессия — очень частая история, она может проявляться по-разному и маскироваться под самые разные соматические проявления. Общаясь с пациентом, мы можем заподозрить депрессию и обратиться за помощью к психиатру.
Иногда, чтобы понять, как человек может общаться, как трактовать его ответы, что ему нравится и чего хочется, нужно время. Но все эти нюансы очень важны, и чем скорее врач в них разберется, тем лучше.
Пациентка совсем ничего не видит и поэтому чаще всего лежит с закрытыми глазами. Чтобы с ней пообщаться, нужно, поздоровавшись, объяснить, что ты собираешься делать, и при этом подержать её за руку. Она любит, когда её берут за руку, и не любит неожиданностей, когда с ней что-то делают, не предупредив. На вопросы женщина отвечает движением головы, не открывая глаз.
Если просто подойти и начать осмотр, не предупредив, у нее начнется одышка, может подняться давление. Однажды, такая поспешность спровоцировала отёк лёгких. Если же соблюдать правила, женщина улыбнется, протянет руку, чтобы надеть манжетку тонометра, ответит на все вопросы, а все показатели останутся в пределах нормы.
Общение
Бывает, что пациент в сознании, но не может говорить. Чтобы общение с таким человеком было максимально полным, подберите способ коммуникации, подходящий именно ему, например:
- артикуляция,
- ручка и бумага,
- планшет или телефон,
- алфавит — такой, чтобы удобно было показывать буквы пальцами,
- алфавит, на буквы которого пациент будет показывать глазами,
- айтрекер.
Большинство способов требуют много времени, но его точно стоит потратить: любой человек нуждается в том, чтобы его выслушали. А еще он может рассказать вам о том, о чем вы не догадались спросить.
Но прежде, чем прибегать к «тяжёлой артиллерии» выясните: носит ли пациент очки, слуховой аппарат, зубные протезы.
Мы считали одного пациента страдающим глубокой деменцией: на вопросы не отвечает, постоянно пытается куда-то уйти, руками размахивает… Потом оказалось, что мужчина просто ничего не слышит, а слуховой аппарат у него в приемном отделении сняли, когда делали КТ головы.
Жалобы
В первую очередь спросите у самого человека, что его беспокоит. К сожалению, часто пациенты боятся лечения симптомов, особенно когда речь идет об обезболивании или о психотропных препаратах. Поэтому поговорите с близкими, проведите полноценный осмотр и поручите медсестрам наблюдать, нет ли болевого поведения.
Если же пациент не может ответить, приходится ориентироваться только на его поведение и данные осмотра.
Нутритивный статус
Первое, на что смотрит врач, начиная осмотр: нутритивный статус. По-простому, худой человек или нет, а если худой, то насколько. Неизлечимо больные люди часто теряют вес, и тут нам надо определиться: насколько эта потеря критичная, чем вызвана и нуждается ли в коррекции. Для оценки нутритивного статуса существуют специальные шкалы, но многое можно заметить при осмотре. Например, висящие складки кожи, означают, что потеря веса была довольно быстрой.
Бывают и курьезные случаи, избежать которых поможет внимательность, например: пациент не может есть нормальную пищу, потому что потерял зубные протезы и ему стыдно в этом признаться.
Допускать такое просто опасно, поэтому лучше задать один лишний вопрос, чем потом бороться с потерей веса и ее последствиями для организма.
Полный осмотр
Самое главное правило: осматривать пациента с головы до ног. Кажется, это очевидно, но как часто вы при осмотре раздеваете пациента?
К нам в реанимацию перевели пациента с газовой гангреной. Он два дня провел в отделении эндокринологии с декомпенсированным сахарным диабетом. Почему никто не заметил гангрену? Никто не снял с него брюки. А специфический запах связали с нарушением гигиены. Почему пациент сам не пожаловался? При диабете бывает сильно нарушена болевая чувствительность. Пациенты часто узнают о гангрене ноги в буквальном смысле слова по запаху или сняв носки, особенно если снимают их не каждый день. История про то, как медсестра реанимации сняла с пациента носок и обнаружила там пару отвалившихся пальцев — нередкая быль.
Сыпь, гематомы, цианоз или, например, желтуха — не норма. У малоподвижного пациента мы обращаем внимание на малейшие изменения кожи, особенно в местах давления. След от складки одежды может стать пролежнем за пару часов, если не изменить позу. Медсестры должны тщательно описывать все пролежни, чтобы в дальнейшем следить за их динамикой. Но две пары глаз всегда лучше одной.
У тяжелобольных пациентов часто бывают стомы, зонды и катетеры. Места, где они установлены, нужно обязательно осматривать и фиксировать воспаление, подтекание или гипергрануляции. Это тоже работа медсестер, но врачу очень полезно иметь привычку заглядывать под все повязки. Ведь, например, гастростома может быстро обернуться флегмоной брюшной стенки, если пища потечет не туда.
Водный баланс
Отеки — с одной стороны, и сухость кожи и слизистых — с другой. У лежачего пациента отеки образовываются в основном на спине, затем на руках. У сидячего — скорее на ногах. Рот может быть сухим не только из-за обезвоживания, но и если пациент постоянно держит его открытым из-за дистонии мышц.
Ротовую полость нужно осматривать ежедневно, не только ради оценки гигиены или степени обезвоживания. Из-за повреждения острыми краями зубов там могут появиться афты и язвы, которые могут стать причиной отказа от еды и привести к болезни зубов и дёсен.
Состояние полости рта — «визитная карточка» ухаживающих за пациентом. О качестве ухода в отделении всегда судят по запаху. Источник самого неприятного запаха — это не пролежни и не абсорбирующее белье, а неухоженная ротовая полость.
Отдельная история — отек конечности с цианозом. Чаще всего дело в тромбозе, который возникает из-за неподвижности человека: не работают мышцы — не течёт кровь.
Еще одной причиной такого отека может стать позиционное сдавление. Достаточно несколько часов пролежать на боку так, чтобы весь вес тела давил на неподвижную руку, чтобы в мышцах руки развился отек с последующей их гибелью.
Это угрожающее жизни состояние: из раздавленных мышечных волокон в кровоток попадает калий, способный остановить работу сердца, и миоглобин, вызывающий острую почечную недостаточность.
Неврологический статус
У пациента с неврологическими нарушениями отслеживайте не только движения, чувствительность, рефлексы и судороги, но и развитие контрактур. Их предупреждение — отдельная задача. А если они уже есть, то возвращаемся к вопросу боли и обезболивания.
Дыхание
Одышка — один из самых частых тягостных симптомов в паллиативной практике. В отличие от боли, оценка которой субъективна, у одышки есть вполне определенные признаки: частота дыхания, поза, участие в дыхании дополнительной мускулатуры, цвет кожи и сатурация.
Бывает, что при постепенном нарастании одышки, человек может не до конца осознавать ее и то, насколько она снижает качество его жизни.
Я осматривала пациента с БАС, чтобы подобрать ему режим НИВЛ. Уже при первом осмотре было ясно, что ему пора накладывать трахеостому и переводить на ИВЛ: он дышал с участием всей возможной мускулатуры, включая мышцы рук. Сатурация была приличная, но какой ценой она достигалась! Я подобрала режим для НИВЛ, но еще подробно объяснила ему ситуацию. После некоторых раздумий пациент согласился на трахеостому. Это сильно облегчило ему жизнь: сейчас он дома с аппаратом ИВЛ.
Если видите, что пациенту с трахеостомической трубкой тяжело дышать, первым делом очистите трубку, и, только если это не поможет, переходите к дальнейшим действиям. Трахея человека не приспособлена к атмосферному воздуху, не прошедшему через фильтры и обогреватели носоглотки, поэтому защитная слизь будет вырабатываться активнее.
Кровообращение
Пациенты часто попадают к нам с диагнозом гипертоническая болезнь третьей степени и большим количеством гипотензивных препаратов.
С развитием основного заболевания гипертензия плавно замещается гипотензией, и нужно вовремя отменить препараты.
Важный нюанс: у тяжелобольного пациента очень часто гипертензия и тахикардия — признаки боли, о которой сам человек не может или не хочет рассказать (например, боится зависимости от обезболивающих).
Случалось, не раз и не два: у пациента давление 180, частота сердечных сокращений 120, гипотензивные препараты не работают, но, получив обезболивающее, он облегченно засыпает с идеальными показателями.
Пациент поступил после инсульта, с гипертонической болезнью и сердечной недостаточностью. Измеряем давление – 75/40. На другой руке – 85/50. Пациент чувствует себя вполне прилично, но пульс на запястьях действительно слабый. Отменять гипотензивные препараты — страшно, ведь у него сердечная недостаточность. Все же отменяем, но ничего не меняется: те же 75 и 85, не выше. Только через неделю догадались измерить давление на бедре: 140/80!
Оказалось, что у пациента тяжелый атеросклероз, затронувший подключичные и плечевые артерии, из-за него данные искажались. Нормально измерить давление у него можно было только на правом бедре.
Пищеварение
Большинство тягостных симптомов связаны с пищеварением: тошнота, рвота, изжога, икота и запор. Если первые четыре симптома обычно вызваны основным заболеванием или его лечением (например, химиотерапией), то запор, чаще всего, последствие малоподвижности. Работу кишечника стимулирует работа мышц передней брюшной стенки, если они не сокращаются, возникают проблемы.
Пищеварение тесно связано с дыханием: если кишечник раздулся или накопился асцит — усиливается одышка.
Еще одна распространенная проблема — дисфагия. Это не только отказ от пищи, но и риск аспирации, которая вполне может стать фатальной. Поэтому не жалейте времени на подробные расспросы: легко ли глотать жидкую пищу? А твердую? А липкую? Не появляется ли после еды кашель?
Если пациент лежит, то нарушение глотания ему практически обеспечено — попробуйте съесть что-нибудь лежа! Положение полусидя — с приподнятым на 45 градусов головным концом кровати — улучшает ситуацию, но это все равно неудобно.
Если человеку трудно принимать пищу, очень часто запускается патологический круг: он ест все меньше, слабеет, глотать становится все сложнее из-за слабости, он совсем отказывается от еды и воды и слабеет еще сильнее. И, естественно, боится уговоров поесть, потому что каждый глоток стоит большого труда.
Кашель после еды — явный предвестник аспирационной пневмонии. Можно начинать лечить, не заглядывая в рентген.
Мочевыделительная система
Нарушение мочеиспускания — частый спутник большинства тяжелых болезней. При недержании, можно обойтись абсорбирующим бельем (если нет пролежней). Но бывает, что человек задерживает мочу или не полностью опорожняет мочевой пузырь. Это может привести к пиелонефриту и почечной недостаточности. Пациенты часто этого не понимают, боятся катетера и уверяют, что все в порядке.
Пальпация и перкуссия мочевого пузыря при каждом осмотре — очень правильная привычка. Увидев увеличенный мочевой пузырь, врач вовремя вызовет УЗИ специалиста, чтобы измерить объем остаточной мочи, если пациент мочится сам. Если же катетер уже стоит, позовет медсестру, чтобы неработающий катетер поменяли.
Осмотр пациента требует очень много времени. Но в паллиативе время и внимание — самое главное, что мы можем дать нашим пациентам. Часто люди попадают к нам, уже имея опыт равнодушного отношения к себя: ему не раз говорили, что с ним «все ясно». Нам же приходится заново завоевывать доверие, разбираться, что стоит за словами «все плохо» и, наоборот, «все в порядке», распутывать клубок страхов и трудностей, с которыми сталкивается тяжело болеющий человек. Своей работой мы можем внушить надежду не на выздоровление, а на то, что жить без постоянного дискомфорта — возможно. И с каждым пациентом решать эту задачу со множеством неизвестных нужно заново.
Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru.
Запрещается перепечатка материалов сайта на ресурсах сети Интернет, предлагающих платные услуги.
